神经白塞病的MRI价值探讨
白塞病 (Behcet'sdisease BD) 即贝赫切特综合征, 是一种病因不明的以细小血管炎为病理基础的全身性免疫系统疾病。最早于1937年由土耳其皮肤科医生Hulusi Behcet提出此病。该病主要以反复发作的口腔溃疡、生殖器溃疡、眼睛损害为特点, 还可侵犯人体多个器官, 如皮肤、关节、肌肉、血管、心脏、肺及神经系统等。
当白塞病累及神经系统时, 则称为神经白塞病 (Neuro-Behcet's disease NBD) 。临床较少见, 文献报道亦不多, 导致临床医生对该病认识不足, 使得NBD成为白塞病致残或死亡的主要原因之一。本研究回顾性的分析6例神经白塞病患者的MRI影像学表现, 旨在提高对神经白塞病影像学诊断的认识。
1.1 一般资料
收集2004年1月至2013年1月在我院诊断为神经白塞病的患者6例, 其中男性4例, 女性2例, 男:女=2:1。年龄22~61岁, 平均 (37.2±12.2) 岁, 出现神经系统损害的年龄20~61岁, 平均(36.7±13.1) 岁, 病程3~20年 (平均11年) , NBD出现在白塞病病程的第3~19年 (平均9.5年) 。
1.2 纳入、排除标准
纳入标准:所有NBD病例诊断均符合: (1) 2013年ICBD修订的白塞病诊断新标准, 即国际标准白塞病评分系统:①眼部病变2分, ②生殖器溃疡2分, ③口腔溃疡2分, ④皮肤损害1分, ⑤神经系统损害1分, ⑥血管表现1分, ⑦针刺反应阳性1分;病人评分≥4分即归类为BD; (2) 具有神经系统损害的症状; (3) 具有上述 (1) 、 (2)两项且病程长期反复发作。
图1-6横轴面头颅MRI示双侧基底节区片状异常信号影, T2WI较高信号, T1WI较低信号 (图1-2);FLAIR示双侧基底节区片状高信号影, 较T2WI/T1WI更为明显 (图3) ;当b值为1000s/mm2时, 双侧基底节区显示片状弥散受限影, 病灶边界欠清;ADC图显示相应部位片状稍高信号影 (图4-5) ;矢状位颈椎MRI示颈4椎体水平颈髓T2WI条形高信号影 (图6) 。
图7-10横轴面头颅MRI示桥脑多发点片状长T1长T2信号影 (图7-8) ;增强扫描桥脑右侧可见环形强化 (图9) ;矢状面头颅增强扫描示桥脑基底部环形强化病灶 (图10) 。
排除标准:经抗核抗体、抗中性粒细胞抗体、脑脊液常规及生化等实验室检查, 排除多发性硬化、系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病。
1.3 影像学检查设备及方法
采用SIEMENS Verio-Tim3.0T超导MR扫描仪, 孔径70cm和SIEMENSTrio-Tim 3.0T超导MR扫描仪, 孔径60cm。本研究所有MRI图像均由两位高年资影像科医师和风湿免疫科医师共同进行分析。
2例于神经系统症状出现前已行头颅MRI检查, 其余4例分别于出现神经系统症状后的不同时间段行头颅及颈髓MRI检查, 其中1例于症状发生时行头颅CT检查提示颅内未见明显异常。MRI表现:(1) NBD神经系统受累部位及形态学表现:6例均为单纯性中枢神经系统受累, 其中单纯脑干损害1例, 混合型损害5例。6例脑干损害为长条形或不规则形, 其中中脑大脑脚4例、桥脑3例、延髓2例;5例为类圆形基底节区损害;2例颈髓损害为长条形。(2) MRI信号表现:6例行头颅MRI检查均显示颅内散在T2WI稍高信号, T1WI等或低信号影,FLAIR呈高信号。当b值设定为1000s/mm2时, 6例神经系统损害病灶DWI上均显示为稍高信号, ADC图信号轻度升高 (图4、5) , 其中1例单纯左侧桥脑损害的患者病灶处ADC值为1.31×10-3mm2/s, 而对侧正常桥脑组织ADC值为0.90×10-3mm2/s。1例行MRS检查显示病灶处各代谢产物的峰值均正常。3例行增强扫描均呈环形强化 (图9、10) 。2例颈髓MRI分别显示颈4、5水平颈髓长条形T2稍高信号影 (图6) 。
3.1 概述
白塞病是一种以加重和缓解交替为特征的自发性多系统的慢性复发性疾病, 兼有自身免疫性疾病及自身炎症性疾病的特点。白塞病的发病多见于中青年, 且男女发病率存在差异, 张卓莉等选取1996例白塞病患者进行大样本临床病例汇总分析得出神经、血管、眼及心脏受累男性多于女性的结论, 且病情较女性严重。本组NBD患者男女比例为2:1, 与之相符。这种男女发病的不同可能与遗传、感染、环境地理等多种因素有关。
受累器官的大、中、小血管炎性病变为白塞病的最基本病理表现, 神经白塞病多累及中、小血管, 动脉、静脉及毛细血管均可受累, 以小静脉为著。疾病早期 (急性期和急性恢复期) 可见受累血管周围大量的炎性细胞浸润, 主要为中性粒细胞、淋巴细胞, 此期血管壁纤维坏死不明显, 而慢性期可见到血管壁破坏, 弹力层断裂, 可形成微血管瘤、狭窄甚至闭塞, 从而引起血管周围脑组织软化灶形成、胶质增生以及脱髓鞘改变。
白塞病并发神经系统受损多于起病5年后发生, 有5%的病人神经系统受损可为首发症状,并有复发倾向。据国外文献报道NBD发病率为5%~10%, 其中以中枢神经受累最多见, 尽管外周神经受累在NBD中也有报道, 但相对较少。NBD可分为实质型和非实质型。实质型约占80%以上, 其与非实质型NBD的不同在于血管炎症引起了脑实质的局灶性或多灶性损害, 后者仅表现为:①大脑静脉栓塞引起的颅高压②影像学无大脑静脉栓塞表现, 临床有颅高压症状③颅内动脉瘤。目前认为MRI为鉴别神经系统受累部位及区别两种不同临床类型最敏感的检查方法, 本组6例患者均为中枢神经受累, 且MRI图像均显示有不同部位、不同程度的脑实质损害, 与文献报道较一致。
3.2 NBD的MRI表现
NBD中枢神经系统损害主要累及的部位为脑干、基底节区、侧脑室旁白质、脊髓、端脑、小脑等。本组研究结果显示脑干损害6例, 其中中脑大脑脚4例、桥脑3例、延髓2例, 基底节区5例及颈髓2例;与Naci Kocer等的报道一致, 提示脑干为神经白塞病最常见的受累部位, 系脑干部位的静脉缺乏侧支循环所致。
本组1例先行头颅CT检查无异常发现, 而6例患者头颅MRI均出现类圆形、长条形或不规则形异常信号灶, 表现为T1WI等或较低信号, T2WI高信号,FLAIR呈高信号。从NBD病理生理的角度解释, 在发病早期主要表现为中小血管, 尤其是小静脉的炎症反应, 其MRI的信号特点与炎症性病变的信号特点相符, 而慢性期由于血管周围脑组织软化灶形成, 即为长T1长T2信号。本组6例均表现出NBD发病早期的信号特点 (即T1等或较低信号/T2高信号) , 这可能与本病的长期反复发作性有关。其中3例行增强扫描的病灶均出现环形强化, 这表明局部细胞毒素诱导的脑炎和小血管的炎性病变致使血脑屏障发生破坏, 与陈松林等的报道相符合。
DWI可用于检测病变部位水分子弥散运动的强弱程度, ADC图像不仅可以定性分析病灶的信号强度还可以定量计算病灶处ADC值的大小。Kang等将b值设定为1000s/mm2时对一例神经白塞病患者行DWI检查, 结果显示DWI上病灶呈稍高信号, 而ADC值却增高, 为1.17×10-3mm2~1.26×10-3mm2,对侧正常大脑半球的ADC值正常, 为0.77×10-3mm2~0.80×10-3mm2。他们认为病灶处的高ADC值符合血管源性水肿致细胞外间隙内大量水分子扩散运动增强的高弥散速率表现, 而血管源性水肿形成的原因是由于血脑屏障的破坏, 非细胞损伤所致。
本组6例神经系统损害病灶的DWI与ADC图表现与上述文献一致, 包括:当b值设定为1000s/mm2时, 6例神经系统损害病灶DWI上均显示为稍高信号, ADC图信号轻度升高, 其中1例单纯左侧桥脑损害的患者病灶处ADC值为1.31×10-3mm2/s, 而对侧正常桥脑组织ADC值为0.90×10-3mm2/s。这与NBD的炎症性反应以及继发的血脑屏障破坏引起的血管源性水肿有关。
MRS是近年来出现的又一新型的功能分析诊断方法, 目前主要应用于脑部疾病如脑梗死、脑肿瘤以及代谢性疾病等的诊断。1例行MRS检查发现各代谢物的峰值均正常, 这与R.Nuri Sener等之前的研究相一致, MRS应用于NBD的价值有待进一步探索。
神经白塞病的脊髓受累多位于颈段或胸段, 表现为一个或多个脊髓节段T2WI高信号, T1WI低信号影, 本例颈髓MRI出现T2WI稍高信号, T1WI稍低信号, 符合神经白塞病脊髓病变的MRI影像学表现, 但无急性期脊髓肿大的表现, 考虑为急性恢复期。
NBD为白塞病最严重的并发症之一, 预后相对较差, 故对于本病的早诊断、早治疗显得尤为重要。本病的诊断主要依赖于临床表现及影像学检查, 其中MRI为诊断NBD最敏感的检查方法, 通过对病灶的分布及在不同序列上表现出的特征性的影像学表现加以综合分析, 还可与其他中枢神经系统疾病相鉴别。总之, MRI对于NBD有重要的诊断价值。