看图识病（81）：头痛和抽搐
例1：一名14岁女孩，头痛，抽搐。
图：非对比（A，B），对比增强CT扫描（C，D）和对比增强轴状位（E）和冠状位（F）T1WI，表现出左侧脉络丛强烈强化，左侧颞角不对称囊性扩张。这意味着脑脊液在右侧脑室颞角周围和跨室管扩散。
例2：一名患有肺结核的25岁妇女，头痛三个月，低烧。
图：轴向T2WI（A），轴向CE-T1WI（B），矢状T2WI（C）和矢状面CE-T1WI（D）。可见多个内部和外部轴向增强病变，其中占位病变在T2WI上显示相对低的信号（A中的箭头），并且具有小的无血管区域的占位强化，其对应于干酪样坏死。由于小脑池中的轴外液体收集，存在第四脑室阻塞，壁的细微线性增强并且通过卵圆孔延伸至颈椎后段椎管，阻塞Luschka孔; 在头颅，导水管狭窄继发于中央池受累（箭头C和D）。
答案：继发于CNS结核的局限性脑室
脑干入口和出口通路的阻塞产生“被困的脑室”，因为CSF的持续分泌，导致所涉及的脑室表现为肿块病变。
在其中一个侧脑室有三角区受累的情况下，颞角被隔离，导致其随后的囊性扩张，称为“被困的颞角”。
对于要被“困住”的第四脑室，必须有近端（Sylvius的脑导水管）以及远端（Luschka和Magendie的孔）阻塞。
被困脑室的原因包括先前的脑膜炎，伴有脉络膜炎和脑室炎，颅内肿瘤，脑室内囊肿，或出口通路内或附近的出血。
临床表现包括由于质量效应导致的颅内压增高的特征。
当存在被困的颞角时，可以看到特征性三联征：偏瘫，同名偏盲和记忆障碍，其分别源于内囊，Meyer环和海马的压迫。
患有第四脑室的患者可能出现后颅窝体征和症状，包括共济失调，眼球震颤，斜颈和复视。
脑结核瘤用药也遵循早期、联合、适量、规律、全程原则，目前临床治疗多参考肺结核及TBM治疗方案。
基本化疗方案：脑结核瘤临床化疗暂无统一方案，英国抗感染学会神经系统结核治疗指南将异烟肼、利福平和吡嗪酰胺列入核心抗结核药物，建议将链霉素或乙胺丁醇第四种药物选择。采用异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇/异烟肼+利福平 (2HRZE/10HR) 化疗方案，建议至少化疗12个月，必要时可延长疗程。
耐药结核治疗：2016年WHO专门针对耐多药结核，将抗痨药物重新分为A、B、C、D4组。推荐常规个体化方案为：强化期包含吡嗪酰胺和至少4种二线核心药物，其中二线药物中A、B组各1种，C组至少2种；或吡嗪酰胺加入1种D2组药物，3种D3组其他药物。治疗包括8个月强化治疗及12个月巩固治疗。对于从未接受过二线药物治疗的病人，采用9～12个月的标准短化方案治疗。
合并HIV感染病人治疗：合并HIV感染者治疗后可能出现强烈的免疫反应，导致免疫重建炎症综合征，高度怀疑或已确诊的脑结核瘤病人都应行HIV检测。尽管可能抑制病人免疫力，合并HIV感染结核病人仍推荐激素辅助治疗
激素辅助治疗：激素辅助治疗能降低脑结核瘤病人死亡率。一般认为激素治疗能缓解病灶周围水肿，也能降低脑积水和脑梗塞发生率。大多数专家都建议使用激素4到8周，剂量参考TBM治疗。有报道显示，LTA4H基因型检测可能能够对病人是否从激素治疗中获益进行预测。
经验性抗结核治疗：治疗延迟是导致不良预后最主要因素，化疗应尽早展开。目前，脑结核瘤缺乏早期确诊手段，高度怀疑的病人建议都应行经验性抗结核治疗。不建议仅依据治疗后反应来判断何时停止化疗，除非能做出明确排除性诊断，否则高度可疑者应给予完整方案化疗。治疗开始6～8周后行影像学随访，若治疗12个月症状改善不明显，建议病灶活检明确诊断。
反常性膨胀的治疗：近25%的结核瘤病人，在标准方案化疗至少3个月后临床症状及脑脊液性状改善，但影像学检查显示病灶增大或数量增加，临床称之为“反常性膨胀”。一般认为是机体免疫反应所致，无需调整化疗方案或仅需加用激素辅助治疗。但化疗3～6个月无改善，则应调整诊疗方案。
手术治疗：药物可治愈大多数病人，但部分病人需要手术干预。术前建议抗结核治疗2周以上，术后继续正规抗结核治疗12～18个月。
一般认为，以下情况应考虑开颅病灶切除：
1.高度怀疑脑结核瘤，正规化疗3～6个月，症状无改善甚至恶化；
2.颅内占位明显，严重影响视力甚至脑疝形成；
3.合并癫痫频繁发作，正规治疗3个月癫痫不能控制；
4.确诊结核性脑脓肿，抗结核治疗无明显效果；
5.治疗无效的耐药性结核瘤。