卵巢良性病变及子宫病变的影像诊断

女性生殖系统——

包括子宫、卵巢、输卵管和阴道以及悬吊固定子宫的韧带，阔韧带、园韧带等。

检查方法：

在超声、CT、MRI问世前，常规采用平片、胃肠道钡剂造影检查作为盆腔胃肠道外肿块性病变的定位、定性诊断。

CT扫描检查:

在妇科恶性疾病检查中,对病变范围,显示病变的内部结构,提供信息,但其软组织对比较MRI差。

检查前准备:

检查前一天晚6时口服50%硫酸镁泻剂100mm,清洁肠道,检查当天禁早餐,口服7%的泛影葡胺700-1000ml,待1-1.5小时盆腔小肠充盈造影剂后扫描.扫描范围耻骨联合平面向上扩展至膈面.以观察腹膜转移部位,范围.为肿瘤的临床分期提供依据.

女性生殖系解剖——

1.子宫: 

子宫前后略扁,上宽下窄的倒梨形,分底 体 峡 颈四部,两输卵管子宫口以上为底.下端变细呈圆柱形为颈,颈底之间最大部为体,体颈之间的狭窄部为峡部.子宫腔分体腔,峡管及颈管。

成年子宫长约7-8cm,宽3.5-4cm,厚2-2.5cm.子宫颈长2.5cm.峡部约0.6-1cm.

2.子宫的韧带:子宫阔韧带:由覆盖子宫前后的两层腹膜,从子宫两侧向外移行至盆腔侧壁而形成,上缘为游离缘,内有输卵管:下缘对盆底,其间有子宫动脉.静脉及输尿管;内上为输卵管与子宫角相连处;阔韧带后叶腹膜包绕卵巢.

3.卵巢: 卵巢位于阔韧带近盆侧壁部分的后面,输卵管壶腹部的前方,

4.输卵管:  输卵管位于阔韧带上缘,长8-12cm,起自子宫角,向外延伸,其漏斗和伞覆于卵巢游离缘. 输卵管分为

⑴ 子宫部:穿行子宫角壁内,开口于子宫腔,称输卵管子宫口.

⑵ 输卵管峡部:此段细直,壁厚,管腔小.

⑶ 输卵管壶腹部,此段弯 曲壁薄,管径大.

⑷ 输卵管漏斗部:形如漏斗开口称输卵管腹腔口.

漏斗周缘有许多花瓣样突起,称为输卵管伞.其中最长一个突起连至卵巢,称卵巢伞.

• MRI:盆腔呼吸伪影小,不受心脏博动伪影的影响,移动伪影少,器官周围有较多的脂肪衬托,能通过扫描序列和参数的改变获得理想的图像。

• MRI检查要求膀胱充盈二分之一以上

子宫输卵管正常解剖

子宫位于真骨盆直间,呈倒置的梨,形底部较大下端狭窄部分为宫颈,宫底与宫颈之间为宫体,正常子宫依年龄不同变化较大。

成年子宫长径为7-8cm,横径4-5cm,前后径2-3cm,子宫颈位于子宫体下部,CT扫描相当于骨骼头平面,耻骨联合上方3cm,矢状位呈长柱形,轴位为扁圆形,直径3cm.宫体呈椭圆形,中心为宫腔及分泌液.子宫内膜层厚度为1-7mm,由柱状上皮,淋巴细胞,腺体,纤维网架及营养血管构成.T2WI序列矢状位上,表现为中央的均匀长条状高信号.结合带:子宫肌外层与内膜之间的一条状结构,  T2WI上呈低信号,厚约5-6mm

子宫输卵管造影检查

输卵管:两侧输卵管自子宫角向外下方走行,可分四部分:间质部,峡部和壶腹部,伞部.输卵管长度,形状不一,蠕动时表现粗细不均或串珠状,边缘光滑整齐,柔软

女性生殖系统疾病的影像诊断

一、发育异常:

两侧副中肾管在演化过程中，受到某种因素的影响和干扰，可在演化的不同阶段停止发育而形成各种发育异常的子宫。

1.   双角子宫: 两子宫角相交成90-100度.宫体部分融合,宫颈管完全融合.

2.   双子宫:为副肾中肾管在宫体部,宫颈部不融合,可有双宫体,双宫颈.

双角子宫

双子宫

二、宫颈病变:

良性病变:子宫颈平滑肌瘤:是来源于子宫颈间质内肌组织或血管肌组织,宫颈间质内含极少量平滑肌,原发的宫颈平滑肌瘤不常见. 多数宫颈平滑肌瘤是子宫肌瘤位于宫颈,宫颈肌瘤为单发,宫体肌瘤为多发。

 三、子宫颈癌:  

宫颈原位癌,基本特点是癌细胞仅限于上皮内,基底膜完整,无间质浸润.

子宫病变的影像诊断

1.子宫颈癌:

宫颈癌多来自宫颈的鳞状上皮和宫颈管的腺上皮.前者占95%,大多数癌瘤发生于鳞柱上皮移行区,移行区位于宫颈外口,

生长方式:分为外生性生长和内生性生长.

外生性生长:癌灶常形成结节团块状,菜花状,肿块较大时充满阴道,此型较少浸润宫旁组织.

内生性生长:癌肿向颈管及管壁深层浸润,宫颈增大如桶状.颈管狭窄,并破坏宫颈和浸润阴道穹窿

宫颈癌

内生性宫颈癌:癌肿向宫颈管壁深层浸润:CT表现为宫颈大于3.5cm,宫颈管腔狭窄闭塞.

子宫颈癌

宫颈癌

子宫内膜癌

子宫内膜癌又称宫体癌，是发生于子宫内膜上皮的恶性肿瘤，好发于宫底和后壁，肿瘤生长发式为局限性生长和弥漫性生长，50％为菜花状，息肉团块状，或内膜表面颗粒状，病变可充满整个宫腔，肿瘤组织呈实质性，质脆，肿瘤浸入肌层，浆膜层或波及子宫颈口，宫腔积血，子宫体积增大。

子宫肿瘤的影像诊断

一、子宫肌瘤

二、子宫肉瘤

三、子宫内膜癌

四、子宫内膜增生

（一）子宫肌瘤：子宫肌瘤是由平滑肌及结缔组织所组成，又称子宫平滑肌瘤。

1.病因学：子宫肌瘤的组织起源：

A.认为是由未成熟的子宫壁平滑肌细胞增生所产生，从而推测人类子宫肌瘤的发生可能是来自子宫内未分化的间叶细胞，在病理条件下增生、分化为平滑肌细胞而形成子宫肌瘤。

B.发生于子宫血管壁的平滑肌组织。

2.遗传与激素：体细胞突变是肌瘤形成中的起始事件，激素是肌瘤生长中的主要因素。

3.类型：①.肌壁间肌瘤，又称子宫肌层内肌瘤。肌瘤位于子宫肌内，周围有正常被挤压的子宫肌壁（假包膜）包绕。

子宫肌瘤的位置

②.浆膜下肌瘤：子宫肌壁间肌瘤向子宫表面的浆膜层生长，肌瘤表面仅覆盖少许肌壁  及浆膜时称浆膜下肌瘤。肌瘤继续向浆膜下生长，形成仅一蒂与子宫壁相连时称为带蒂浆膜下肌瘤。肌瘤向两宫旁阔韧带内生长时称阔韧带肌瘤。肌瘤可发生蒂扭转或蒂脱落寄生在大网膜或肠系膜上.

子宫肌瘤

• 子宫平滑肌瘤：组织学上子宫平滑肌瘤是由平滑肌细胞和纤维结缔组织构成,

• 根据肌细胞和纤维结缔组织所占比例不同。

• 病理上分为普通型,细胞型,退变型.

• 普通型肌瘤是由排列成漩涡状或栅栏状的平滑肌细胞团构成.

• 细胞型是由排列致密的梭型平滑肌细胞团构成,间隔有数量不等的胶原纤维.

• 胶原纤维极少,

• 退变型:为体积较大的平滑肌瘤缺血坏死,玻璃样变,囊性变,粘液样变,脂肪变.

子宫肌瘤的位置

子宫肌瘤

肌壁间肌瘤

粘膜下肌瘤

子宫肌瘤坏死

肌瘤包膜完整,肿瘤内可见不规则坏死,肿瘤左侧缘见一胚囊。

浆膜下肌瘤

子宫肌瘤

退变型子宫肌瘤

肌瘤巨大，囊变，粘液变。

子宫肌瘤粘液变

多发性子宫肌瘤并肌瘤囊变粘液变

子宫肌瘤粘液变

子宫肌瘤粘液变

阔韧带肌瘤

阔韧带肌瘤粘液变.

子宫滋养细胞肿瘤

• 滋养细胞肿瘤:

• 又称滋养细胞疾病,是指胚胎的滋养细胞发生恶变而产生的肿瘤.

• 最早分为两种:一种良性的称葡萄胎.恶性的称绒毛膜上皮癌.形态上像葡萄胎.但具有一定的恶性,可以浸蚀肌层或转移到远处.现年有人主张将这类肿瘤另立一类.称恶性葡萄胎,或称侵蚀性葡萄胎.恶性绒毛膜上皮癌,因滋养细胞来源于胚胎的胚外层,不是来源于胚胎的外胚层不属于上皮性质,故称绒毛膜癌,

• 滋养细胞肿瘤包括:葡萄胎,侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌.由于都是来源于胚胎滋养细胞,故总称滋养细胞肿瘤.

• 葡萄胎:为良性病变,称良性滋养细胞肿瘤.

• 侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌为恶性滋养细胞肿瘤.

• 侵蚀性葡萄胎:是葡萄胎组织侵蚀子宫肌层或转移至其他器官,具有一定的恶性.

• 绒毛膜癌:是恶变的滋养细胞失去绒毛或葡萄胎样结构散在侵蚀子宫肌层或转移其它器官

滋养细胞病理学:

• 正常绒毛和滋养细胞:滋养细胞来自胚胎外的滋养层.滋养层细胞生长迅速,在胚囊表面形成许多毛状突起,称绒毛.滋养层开始只有一层扁平立方形细胞,当形成绒毛时,这层细胞分为两层.内层和间质接触称细胞滋养细胞,外层和子宫蜕膜接触称合体滋养细胞.

• 葡萄胎:葡萄胎是一种良性的绒毛病变,局限于子宫,主要是是胚胎外层滋养细胞发生增生.绒毛水肿变性变化,每一分支绒毛发生一个小水泡,其间有绒毛干梗相连成串,形如未成熟葡萄,又成水泡状胎块.葡萄胎分为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎.前者为全部胎盘绒毛变性,肿胀呈葡萄状,无正常绒毛,无胚胎和脐带,羊膜等胎儿附属结构.

• .后者为胎盘的部分绒毛变性,肿胀呈葡萄样,可见部分正常的绒毛,伴有胚胎,胎儿脐带和羊膜.

• 葡萄胎的镜下表现:滋养细胞轻中高度增生.滋养细胞增生旺盛,易侵入子宫壁血窦,故恶变机会大.

侵袭性葡萄胎

绒毛膜癌

卵巢良性病变

非肿瘤性病变:

1.炎性病变:脓肿,结核,子宫内膜异位.

2. 肿瘤性病变:卵巢囊肿,囊腺瘤,卵巢畸胎瘤.

输卵管卵巢脓肿

左侧卵巢囊肿并感染

卵巢囊肿并感染

子宫内膜异位囊肿

子宫内膜异位症：是正常有功能的子宫内膜存在于子宫内膜异位的部位，可累及身体任何器官，以盆腔器官组织最常见，其中卵巢子宫内膜异位占盆腔子宫内膜异位的80％。

子宫内膜异位的组织发生：种植学说，移植学说，良性转移学说，体腔上皮化生畸免疫学说。子宫内膜种植和转移主要是由于生殖道梗阻导致月经期脱落的子宫内膜通过输卵管逆流种植或人为造成机械原因使内膜移植到盆腔器官或组织。

卵巢上皮和盆腔腹膜是具有高度化生潜能的体腔上皮，在回流经血和卵巢激素刺激下转化为子宫内膜，形成子宫内膜囊肿。

囊肿的大小因所在部位而不同，发生在卵巢的可以较大，发生在其它部位较小，异位的子宫内膜具有穿透组织的性能，功能性内膜碎屑浸入卵巢皮质内，在卵巢激素的作用下，发生周期性的增殖，分泌和行经变化。使卵巢增大形成内容物为经血的囊性肿块，囊内为暗褐色浓稠而少凝固的经血，及纤维组织和含铁雪黄素的巨细胞堆积，状似巧克力。

影像表现特点：

子宫内膜异位症是行经年龄的疾病。好发于30－45岁，双侧发病 约为30％，

月经过多、痛经是最常见的临床症状。囊内压力增高，囊壁出现裂隙，内容物溢出并重新包裹，在大囊外形成小囊，围绕在大囊周围形成卫星囊，或多个囊肿围绕子宫分布，囊壁增厚与周围组织粘连，固定。囊肿的CT和MRI影像特点是根据囊内容物的性状，即根据囊内出血时间而不同。多数囊肿为单房，亦可为多房。

卵巢粘液性囊腺瘤

卵巢良性上皮性肿瘤

卵巢良性浆液性肿瘤：是最常见的卵巢上皮源性肿瘤，按其生长方式分为：单房性浆液性囊肿或多房性浆液性囊腺瘤，前者单房薄壁，外缘光滑，透亮，腔内为青色或淡黄色液体。后者为多房，表面为结节状，包膜完整。囊腔为纤维组织分隔为多房，房内有细小，平坦，质地坚硬的乳头生长，房内液体清澈透明。肿瘤大小差异大。大者肿瘤充满腹腔。

卵巢良性粘液性肿瘤：较浆液性肿瘤少见.

卵巢粘液性囊腺瘤

卵巢浆液性囊腺瘤

卵巢生殖细胞性肿瘤

良性畸胎瘤：卵巢良性畸胎瘤又称成熟性畸胎瘤，占生殖细胞性肿瘤的90

％以上.

卵巢成熟性畸胎瘤分为实性成熟性畸胎瘤和囊性成熟性畸胎瘤，其中97为囊性成熟性畸胎瘤，这类肿瘤起源于具有全能分化的生殖细胞，其成分包含有外胚层，中胚层及内胚层的组织结构，以外胚层成分最多，又成囊性畸胎瘤或皮样囊肿，肿瘤体积90％小于15cm，圆形，表面光滑，包膜完整。可单房或为多房，囊内容物为上皮碎屑，毛发及液态的油脂，脂类和胆固醇等构成，囊壁主要由表皮及附属结构组成。厚而坚韧，囊壁附有多个大小不等实或囊实性突起为头结节，头结节处可见有多胚层结构，表面有毛发牙齿，切面为聚集的骨，软骨和脂肪组织。

右卵巢粘液性囊腺瘤

左卵巢畸胎瘤并宫内孕