消化内科夜班经验教训之肝胆篇

消化内科值夜班经历，每一次的发言都是一次经验的总结与思维的碰撞，本文整理了丁香园论坛的一些案例，希望能给大家带来一些帮助。

@ joan19892004

前两天在消化内科值夜班，一个 44 岁男性肝癌晚期病人，低钠血症（Na 125 mmol/L），大量腹水，黄疸明显，进食差，于晚上 11 点左右出现嗜睡，反应迟钝，肢体湿凉，无呕血黑便，无腹痛及腹泻，血压 90/60 mmHg，心率 106 次/分，肝性脑病？低钠血症？血容量不足？脑转移？还是伴癌综合症？

先查个末梢血糖，0.8 mmol/L！立即静脉推注 25% G·S 40 mL，静脉滴注 10% G.S 500 mL、10% KCL 15 mL、10% N·S 20 mL，血糖维持在 5.8 mmol/L 左右。

总结：肝癌晚期病人发生意识改变，往往先想到的是肝性脑病，其次是离子紊乱等等，但伴癌综合症也可发生，所以在想到最常见的原因时，不妨查个末梢血糖，即简单又快捷，还能有助于对病情的判断。

@ zhanggt2004

我现在在消化科值夜班，管 ERCP 术后病人，我觉得夜班情况关键看 ERCP 手术的情况了，如果结石没取净，多半夜里会腹绞痛，喜按，对症处理就是解痉了，654-2 一夜能打几次，效果只是一两个小时，还有就是 ERCP 导致的胰腺炎了，通常体征不明显，不要以为腹软就没有胰腺炎，必须急查淀粉酶还要反复的查，第三个就是术后胆汁引不出，部分是因为鼻胆管脱落，有些根本没有什么症状体征，只有观察，等待造影。

但病人和家属通常会很紧张，医生能作的就是多关心病人，多询问病人情况，多查体，观察病情变化了。还有就是鼻胆管引出血性液体，这时就要多次查体，检测生命体征，注意大便，给以强效止血药，实在不行，只有急诊内镜了。

另外，术后发热了，我曾管了个肝移植术后胆总管结石，行 ERCP 术后当天就出现高热，舒普深不管用，后来转到普外肝移植科上了泰能，免疫抑制剂减量，体温才降下来。

@ baiyu1998

这是一个急性胰腺炎后假性囊肿形成的男性患者，腹部 B 超和 CT 都提示整个右上腹部巨大囊肿，入院后患者一直都有腹痛，不过程度不剧烈，我们本来打算在周二的全科讨论后就对其行内镜下囊肿引流术，结果在周一晚上我值班的时候就出情况了：

凌晨 5 点患者突发剧烈腹痛，我一查体，全腹肌卫明显、压痛、反跳痛均存在，是个典型的急腹症的表现，原因呢，我考虑只能是囊肿破裂，马上把 B 超推过来看（我们科室自己有一台便携式的），果然有腹腔游离液体，诊断无误。

马上叫上级教授过来支援，教授在 15 分钟内赶到之后立即行经皮囊肿穿刺引流术，立即抽出约 2900 mL 暗红色粘稠液体，患者腹痛症状迅速得到缓解，经过近 15 天的抗感染、补液治疗后患者痊愈出院。

经验：1. 消化科的医师最好能看懂一些最基本的 B 超影像，这个病人如果再拉去做其他的检查的话，病情显然会耽误（腹穿除外）；2.  患者腹痛等主诉的性质发生明显改变的时候一定不能掉以轻心，必须从最坏的情况考虑；3. 对于巨大的、张力极大的假性囊肿一类的疾患，在入院的时候就必须做好破裂的准备，能够尽早处理的就尽早处理，不要拖。

@ nestshen

经验教训有很多，比如一个胆结石病人夜里有腹痛和淀粉酶升高，被当作胰腺炎治疗，后来才发现是肠穿孔，再比如一个戒断综合征的病人，被首诊当作肝性脑病治疗。还有一个被当作肠痉挛的酮症酸中毒。所以，夜间值班，对于病史的询问还是务必要详细，可以提供很多线索。另外就是不要把思维局限在一种疾病上，还是不要偷懒，多查体、多做化验。

@ gongjian_2000

一次，一急诊入院患者，既往肝硬化，腹水病史多年，入院时已昏迷，查体血压测不出，皮肤黄染，腹膨隆，急与相应抢救无效，死亡！在写死亡诊断时出现疑问，死亡原因难以判定，请示主任，嘱急行腹穿，结果可见血性腹水，判定肝破裂死亡。后经尸检证实。

所以，临床工作中千万别忽视一些简单的检查，往往就是这个简单的操作，会说明关键的问题。

@ wdc505

夜间11点多钟，护士报告一例肝硬化腹水住院7天的病人，腹水已明显好转，拟出院的男性病人，对医疗护理十分不满，点名大骂管床医生，护士前去询问又点名骂该护士，护士已通知保卫科，因此我前去了解情况，看到病人情绪激动，同屋病友说病人刚才在病房阳台上小便，感到很气愤，给我的第一印象可能是肝性脑病前期。

进一步了解情况，患者这两天连续吃甲鱼汤，病例资料提示近3天来利尿量较大，这些可能是导致肝性脑病的诱因，因此在家属配合下，对其进行乳果糖灌肠，对症处理后，病情好转，第二天早晨完全清醒，对昨晚发生的事情全然不知。

因此，当肝硬化患者出现情绪和行为异常时，应首先想到肝性脑病的可能，并积极查找诱因，及时治疗。

@ 俊杰

消化科最考验人的就是急腹症了，首先考虑常见消化系统疾病，并区分内科或外科情况，女育龄期病人要想到妇科情况，一定不要怕麻烦，该做的检查一定要做，腹透简单但重要，也不要爱面子，拿不准的要及时请外科会诊。有好多症状不典型的，尤其是老年和小孩，要多观察。

另外考虑其它系统的疾病，糖尿病酮症以腹疼首发的很多，收了病人常规查指血糖这可是规矩，要不单是用糖水心里就没底。上腹疼的要想到心脏和血管疾病的可能，心电图也是常规做，B超就看自己的水平了，白天好办。老病人要根据他的基础疾病去考虑可能的并发征。

本人在刚上班时遭遇过一尴尬事，肝硬化病人夜间发生了上消化道出血，但是没吐也没解黑便，去厕所后昏倒了，当时量血压110/80mmHg，心律是100，当时也考虑出血了，但看医嘱有抑酸和保护胃黏膜的药就没再加药，也考虑了肝昏，就加用了对抗肝昏的药，第二天患者呕血了，主任好骂偶一顿，说应该再加用强抑酸的药，自己也觉汗颜。

@ mhy_sh

消化科的急诊病例相对较少，但我碰到一例老年肝硬化腹水患者，入院治疗中出现发热，夜班医生肌注复方氨基比林一支，第二天出现急性肾功能衰竭；抢救多日后方好转。开医嘱时须多考虑一下并发症可能。

@ liujuan71

一天来一个主诉腹泻一月的病人，匆忙问了几句病史，患者否定有腹痛，当时因赶着去帮另一病人做肠镜，也没打算查体，准备让实习同学慢慢问，考虑为慢性肠炎，正准备离开病床，不放心，一摸肚子，原来压痛、反跳痛相当明显，考虑急腹症，急查腹部B超提示为肝癌合并腹水，诊断性腹穿出不凝固血性，考虑肝癌破裂出血转外科了。

经验：1. 再忙也要亲自帮病人查体；2. 肝癌破裂出血所引起的腹膜炎，主观腹痛可能不明显；3. 慢性腹泻可能为类癌综合征的表现。

编辑：张跃奇