指南介绍｜国际妇产科联盟关于子痫前期的建议：早孕期筛查和预防的实用性指南
第一章 概述
既往将子痫前期定义为孕20 周后出现的高血压伴蛋白尿。近来子痫前期的定义有所扩展，当前国际认可的是由国际妊娠期高血压疾病协会（International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy , ISSHP）提出的定义。
ISSHP 将子痫前期定义为：既往血压正常的孕妇在孕20 周后（ 含孕20 周） 出现至少2 次收缩压≥ 140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa） 和/ 或舒张压≥ 90 mmHg（ 间隔4 h 以上），且伴有至少一项以下新发情况：（1）蛋白尿（即尿蛋白/ 肌酐≥ 30 mg/mol 或尿蛋白≥ 300 mg/24 h；或尿蛋白≥ 2+）。（2）母体其他器官功能不全，包括：急性肾损伤（肌酐≥ 90 μmol/L；1 mg/dL）；肝脏受累（转氨酶升高，如丙氨酸转氨酶或天冬氨酸转氨酶≥ 40 U/L）伴或不伴上腹痛；神经系统症状（如子痫、精神状态改变、失明、卒中、阵挛、严重头痛和持续性视物模糊）；血液系统受累[ 血小板减少（血小板计数＜ 150 000/μl）、弥散性血管内凝血和溶血]。或（3）子宫- 胎盘功能障碍（如胎儿生长受限、脐动脉血流异常或胎死宫内）。
目前明确的子痫前期相关危险因素有：孕妇高龄；初产；子痫前期病史；妊娠间隔过长/ 过短；辅助生殖技术受孕；子痫前期家族史；肥胖；非裔- 加勒比或南亚人种；其他合并症，包括孕期高血糖、慢性高血压、肾脏疾病、自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征等。子痫前期可分为以下亚型：（1） 早发型子痫前期（分娩孕周＜ 34 周+0）；（2）早产型子痫前期（分娩孕周＜ 37 周+0）；（3）晚发型子痫前期（分娩孕周≥ 34 周+0）；（4）足月型子痫前期（分娩孕周≥ 37 周+0）。各亚型彼此间并非完全互斥。
对于子痫前期的处理方式， 国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics,FIGO）提出以下建议：
1. 以公共健康为中心：各国学者应关注子痫前期及其相关孕期健康问题，以及子痫前期造成的其与可持续发展目标日程中的非传染性疾病间的关系。应优先针对育龄妇女采取公共卫生手段提高其对孕前咨询及产后随访的了解程度、可及性、可购性及接受程度。
2. 普遍性筛查：所有孕妇均应在早孕期接受针对足月型子痫前期的母体危险因素与生物标记物检测的联合一步法筛查。风险计算器可在https://medicine.org/research/assess/preeclampsia 免费获得。最优的联合筛查手段包括母体危险因素、平均动脉压（mean arterial pressure, MAP）、血清胎盘生长因子（placental growth factor, PLGF） 及子宫动脉搏动指数（uterine artery pulsatility index, UTPI）。当无法测量PLGF 和/ 或UTPI 时，基线筛查应包括母体危险因素及MAP，而非单独评估母体危险因素。如母体血清妊娠相关血浆蛋白A（pregnancy-associated plasma protein A, PAPP-A）已用于早孕期筛查胎儿非整倍体畸形，则可将此项目纳入对子痫前期的风险评估中。采取不同的联合筛查方案可能降低筛查的有效性。如联合母体危险因素、MAP、PLGF 及UTPI 进行筛查， 相关风险≥ 1/100 即为高危。
3. 条件性筛查：当医疗资源有限时，可在早孕期联合母体危险因素+MAP 筛查早产型子痫前期，并根据此筛查的相关风险对特定人群测定PLGF 及UTPI。
4. 预防性手段： 早孕期筛查出的早产型子痫前期高风险孕妇， 应于孕11~14 周+6 开始预防性服用阿司匹林（150 mg/ 晚），至孕36 周或分娩或确诊子痫前期时。不应对所有孕妇予以低剂量阿司匹林治疗。对于钙摄入低（＜ 800 mg/d）的孕妇，选用钙补充剂（1.5~2 g/d 钙元素）或钙替代剂（≤ 1 g/d 钙元素），可降低早发型/ 晚发型子痫前期的发生率。
第二章 目标受众
1、医疗保健人员：包括所有获得母婴保健资格的医疗人员，尤其是高危孕产妇筛查相关的产科医师、母胎医学专家、内科医师、儿科医师、新生儿科医师、全科 / 家庭医生、助产士、护士、高年资临床操作人员、营养科医师、药师、社区医疗工作者、检验科医师等。
2、医疗政策制定部门及相关人员：政府、联邦及州立法机构、医疗服务管理部门、医疗保险机构、国际发展机构及非政府组织。
3、专业性机构：国际 / 区域 / 国家性的妇产科、内科、全科医学、儿科、新生儿医学学会及全球与子痫前期孕产妇医疗看护相关的国家性机构。
第三章 证据质量评估及推荐方案分级
本文使用的证据质量评估及推荐方案分级术语，采纳的是推荐意见分级、评估、发展与评价工作组（GRADE,http://www.gradeworkinggroup.org/）的术语体系。推荐等级强时记为1，推荐等级有限/ 弱时记为2。对证据质量的评估采取圆心十字进行描述，共计4 个圆。带有十字的圆心数目从1 个到4 个分别对应“极低- 低- 一般- 高”的证据质量等级（从〇〇〇〇到⊕⊕⊕⊕）。见表1 和2。
在采取推荐意见前，医疗人员与患者均应参与临床决策过程。
第四章 子痫前期：背景、定义、危险因素、疾病相关的母儿患病率及死亡率
一、引言
子痫前期为一多系统受累疾病。过去将子痫前期定义为孕20 周后出现的高血压伴明显蛋白尿，近来其定义已有所扩展。子痫前期主要累及2%~5% 的孕产妇，是造成母儿并发症和死亡的主要原因之一，尤其是早发型子痫前期。医疗资源缺乏地区孕产妇罹患子痫前期的风险较医疗资源丰富的地区更高。
子痫前期可分为以下亚型：（1） 早发型子痫前期（分娩孕周＜ 34 周+0）；（2）早产型子痫前期（分娩孕周＜ 37 周+0）；（3）晚发型子痫前期（分娩孕周≥ 34 周+0）；（4）足月型子痫前期（分娩孕周≥ 37 周+0）。以上分类彼此间并不互斥。
目前对子痫前期进行准确预测及统一预防仍未引起重视。为辨别子痫前期的高危孕产妇，需在早孕期进行有效预测，并以此确保尽早对其采取必要措施改善胎盘着床，从而至少降低发病率，且辨别出“风险”人群后可针对其情况制订监测方案，以便早期识别临床症状并进行干预。
二、子痫前期的定义
FIGO 采用了已被国际认可的由ISSHP 提出的定义：既往血压正常孕妇孕20 周后（含孕20 周）间隔4 h 以上至少2 次测得收缩压≥ 140 mmHg 和/ 或舒张压≥ 90 mmHg，伴有以下新发情况至少一项：（1）蛋白尿（即尿蛋白/ 肌酐≥ 30 mg/mol 或尿蛋白≥ 300 mg/24h；或尿蛋白≥ 2+）。（2）母体其他器官功能不全证据，包括：急性肾损伤（肌酐≥ 90 μmol/L；1mg/dL）；肝脏受累（ 转氨酶升高，如丙氨酸转氨酶或天冬氨酸转氨酶≥ 40 U/L）伴或不伴上腹痛；神经系统症状（如子痫、精神状态改变、失明、卒中、阵挛、严重头痛和持续性视物模糊）；血液系统受累[ 血小板减少（血小板计数＜ 150 000/μl）、弥散性血管内凝血和溶血]。或（3）子宫- 胎盘功能障碍（如胎儿生长受限、脐动脉血流异常或胎死宫内）。
三、危险因素
1. 孕妇年龄：高龄定义为分娩时年龄≥ 35 岁，此类患者罹患子痫前期的相对风险升高1.2~3 倍。
2. 孕次：初产妇发生子痫前期的风险较经产妇增加3 倍。
3. 子痫前期史：有子痫前期史时，后续妊娠发生子痫前期的风险升高7~10 倍。
4. 妊娠间隔时长：妊娠间隔较长/ 较短均与较高的子痫前期风险相关。
5. 助孕技术：多项研究发现采取助孕技术受孕使子痫前期风险加倍。
6. 子痫前期家族史：尽管多数子痫前期病例为散发，仍有报道显示子痫前期存在家族易感性。相较无相关家族史者，子痫前期患者的姐妹及女儿罹患子痫前期的风险升高3~4 倍。
7. 肥胖：肥胖（体重指数≥ 30 kg/m2）使子痫前期风险升高2~4 倍，然而其具体机制尚不明确。
8. 种族及人群：已有文献报道了子痫前期与种族及人群间关联性的大量证据。非裔- 加勒比女性子痫前期风险升高20%~50%。南亚人种较非西班牙白人子痫前期风险升高（校正OR=1.3，95%CI：1.2~1.4）。该风险变化反映了非孕期女性代谢差异造成的心血管疾病易感性的差异。非裔- 加勒比及南亚人种均较易出现慢性高血压、糖尿病及心脏病。一项在英国伦敦进行的大规模回顾性队列研究纳入超过79 000 例单胎妊娠孕妇，结果发现上述人种的孕妇较白人女性发生子痫前期的风险升高。该差异在校正其他危险因素后仍极显著。
9. 合并症：许多孕期合并症可增加罹患子痫前期的可能性，主要包括孕期高血糖（孕前的1 型/2 型糖尿病、孕期发现的糖尿病、需要胰岛素治疗的妊娠期糖尿病）、孕前存在的慢性高血压、肾病及自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮及抗磷脂综合征）。
FIGO 承认许多母体危险因素与子痫前期发病有关，故必须将其纳入筛查过程。
四、与子痫前期相关的母体、围产儿发病率及死亡率
1. 母体发病率及死亡率：造成子痫前期孕妇死亡的最常见原因为颅内出血。其他严重并发症包括胎盘早剥，溶血、肝酶升高及血小板减低综合征，急性肺水肿，呼吸窘迫综合征及急性肾衰竭。子痫前期患者应注意后续出现心血管疾病、代谢综合征、慢性或终末期肾病的风险。至于生活方式调整及产后代谢综合征监测能否降低其风险仍待证实。
2. 围产儿患病率及死亡率：子痫前期与包含死亡在内的短期/ 长期的围产儿/ 新生儿并发症相关，近期并发症包括胎儿生长受限、羊水过少、胎死宫内、早产、低Apgar 评分、分娩时胎心异常和需转新生儿重症监护病房治疗，远期并发症包括脑性瘫痪、低智商、听力障碍、视力障碍、胰岛素抵抗、糖尿病、冠心病和高血压。因相关并发症与出生体重及分娩孕周相关，故在早发型子痫前期患者更易出现。FIGO 支持对可持续发展目标下非传染性疾病和孕期健康问题提高关注的倡议，亦支持早孕期对所有孕妇进行孕前存在的非传染性疾病及其危险因素的筛查。
（北京大学第一医院妇产科 黄贝尔 林莉 淮静 摘译，杨慧霞 校）
第五章 子痫前期的早孕期预测
FIGO 推荐对单胎妊娠孕妇进行以下早孕期筛查。
（一）孕产妇特征与病史
最佳实践推荐：必须准确记录孕产妇特征、病史和产科病史（证据质量：高⊕⊕⊕⊕；推荐等级：强烈推荐）。
FIGO 推荐使用生物标记物进行基于危险因素的筛查方法，用于早孕期预测子痫前期，而不是仅使用孕妇人口统计学特征与病史（孕妇危险因素） 的筛查方法（框1）。
（二）血压的测量
最佳实践推荐：MAP 应作为子痫前期风险评估的一部分，并通过可靠的自动或半自动设备进行测量（证据质量：高⊕⊕⊕⊕；推荐等级：强烈推荐）。
MAP 由收缩压（systolic blood pressure, sBP） 与舒张压（diastolic blood pressure, dBP） 的读数计算。测量的sBP 和dBP 将通过风险计算器自动转换为MAP。MAP=dBP+（sBP － dBP）/3。
最佳实践推荐：孕妇应处于坐姿，双臂支撑于齐心脏水平，并根据中臂臂围选择合适大小的成人袖带（小号＜22 cm，正常22~32 cm，大号33~42 cm）（图参见原文，彩图可浏览wileyonlinelibrary.com）。休息5 min 后，同时测量双臂血压，并间隔1 min 记录2 组数据。最终将4 组sBP 和dBP 测量值输入风险计算器，最终自动计算出MAP 值（4 组测量值的平均值）用以计算患者的的特定风险（证据质量：高⊕⊕⊕⊕；推荐等级：强烈推荐）。
实用性推荐：孕妇应处于上述相同体位与姿势，用一个手臂测量血压，间隔1 min 记录2 组值。最终MAP 测量值（2 次测量的平均值）用于计算患者特定风险（证据质量：中级⊕⊕⊕〇；推荐等级：可以考虑）。
孕周、孕妇体重、身高、非裔- 加勒比种族、吸烟、子痫前期家族史、子痫前期史、两次妊娠间隔、慢性高血压及糖尿病是影响MAP 的独立因素。因此，MAP 的测量值应转化为中位数倍数（multiple of the median, MoM），并根据相关的孕妇特征与孕周进行校正（附录1，略）。
（三）生物标记物的检测
最佳实践推荐：在早孕期筛查中，最好的生物标记物是PLGF。如果无法测量PLGF 与UTPI，则可以用PAPP-A（证据质量：高⊕⊕⊕⊕；推荐等级：强烈推荐）。
孕妇血清中PLGF 和PAPP-A 的浓度由三种商用自动化设备之一测定。应进行质量控制，以实现生物标记物测量的一致性。PLGF 值的独立影响因素包括不同的检测方法、孕周、母亲年龄、体重、种族、是否吸烟、子痫前期史、糖尿病与体外受精- 胚胎移植受孕。PAPP-A 的独立影响因素包括孕周、孕妇体重、身高、种族、是否吸烟、糖尿病、受孕方式、子痫前期史、前次妊娠新生儿出生体重Z 分数。
PLGF 与PAPP-A 的测量值应该转化为MoM，根据这些相关的母亲特征、分析仪和孕周进行调整（附录1，略）。
（四）UTPI 的测定
最佳实践推荐：在可行的情况下，应测量UTPI。应于孕11+0~13 周+6 行经腹超声检查（ 相应胎儿头臀长为42~84 mm）。孕周必须根据胎儿头臀长的测量值来确定。测量UTPI 的具体方法参见原文（彩图可浏览wileyonlinelibrary.com）， 测量UTPI 并计算左右子宫动脉的平均值。UTPI的测量必须由已获得胎儿医学基金会（Fetal Medicine Foundation, FMF）颁发的合格资格证书的超声医师进行（证据质量：高⊕⊕⊕⊕；推荐等级：强烈推荐）。
UTPI 值独立的影响因素包括孕周、孕妇年龄、体重、种族、子痫前期史和1 型糖尿病。因此，在比较受影响组和未受影响组的值之前，UTPI 值需要根据这些相关的母亲特征和孕周进行调整，将其转换为MoM（附录1，略）。
（五）联合风险评估
最佳实践推荐：发布的算法应将MAP、PLGF 与UTPI的测量值（ 包含或不包含PAPP-A） 转换为上文所述的MoM。风险计算器可在https://fetalmedi-cine.org/research/assess/preeclampsia 及FMF 移动应用程序上获得，也可在医疗记录软件上获得。结合早孕期孕妇危险因素、MAP、PLGF 与UTPI 综合考虑，当风险大于或等于1/100 时，孕妇则被认为是高风险（证据质量：高⊕⊕⊕⊕；推荐等级：强烈推荐）。
最佳实践推荐：根据现有证据，早孕期联合检测对早产型子痫前期的预测效果最好，而非足月型子痫前期。最好的模型是将孕妇危险因素与MAP、PLGF 和UTPI 综合考虑（证据质量：高⊕⊕⊕⊕；推荐等级：强烈推荐）。
实用性推荐：如果无法测量生物标记物和/ 或UTPI，基线筛查试验应该是母体危险因素与MAP 相结合，而不仅仅是母体危险因素。如果没有PLGF 和UTPI 的测量值，可以用PAPP-A。联合指标的变化会导致筛选效果降低（证据质量：中级⊕⊕⊕〇；推荐等级：可以考虑）。
（六）酌情筛查
实用性推荐：如果资源有限，在所有孕妇中用母体危险因素与MAP 常规筛查早产型子痫前期，根据筛查结果，选择部分人群进行PLGF 和UTPI 的测量（图1）（证据质量：中级⊕⊕⊕〇；推荐等级：可以考虑）。
（七）多胎妊娠
实用性推荐：单胎妊娠中的早孕期子痫前期联合筛查法，也可应用于双胎妊娠的筛查，其几乎可以检出所有子痫前期的病例，筛查阳性率较高（证据质量：中级⊕⊕⊕〇；推荐等级：可以考虑）。
（北京大学第一医院妇产科 淮静 林莉 黄贝尔 摘译，杨慧霞 校）
第六章 子痫前期的早孕期预防
FIGO 对早期预防早产型子痫前期提出以下建议：
最佳实践推荐：在早孕期进行早产型子痫前期的筛查和评估后，明确具有高风险的孕妇应在孕11~14 周+6开始服用阿司匹林，剂量为150 mg，每晚服用，至孕36 周或分娩时或确诊子痫前期时（证据质量：高⊕⊕⊕⊕；推荐等级：强烈推荐）。小剂量阿司匹林的定义是阿司匹林剂量小于300 mg/d。具体用法见表3。
实用性推荐：如果上述推荐的阿司匹林用药方案不易实现，对高风险孕妇服用阿司匹林的最低剂量应为100 mg/d（证据质量：中级⊕⊕⊕〇；推荐等级
最佳实践推荐：必须告知和提醒高风险孕妇治疗依从性的重要性，并于每次产前检查时评估孕妇的用药依从性（证据质量：高⊕⊕⊕⊕；推荐等级：强烈推荐）。
实用性推荐：如果发生阴道出血，必须进行充分的评估，但不需要停用阿司匹林（证据质量：高⊕⊕⊕⊕；推荐等级：强烈推荐）。
最佳实践推荐：对于钙摄入量低（＜ 800 mg/d）的女性，补充钙替代制剂（钙元素≤ 1 g/d）或钙补充剂（钙元素1.5~2 g/d）可能降低早发型或晚发型子痫前期的发生风险（证据质量：低⊕⊕〇〇；推荐等级：可以考虑）。
实用性推荐：若高风险孕妇对阿司匹林过敏或不耐受，且缺乏其他证据支持的干预措施，则应密切监护和期待治疗，包括频繁的门诊或家庭血压监测以早期识别和诊断子痫前期。其他治疗方法，如肝素、维生素C 和E、叶酸、二甲双胍和他汀类药物对预防早产型子痫前期的效果尚缺乏可靠的证据，因此目前不推荐将这些药物用于预防早产型子痫前期（证据质量：很低⊕〇〇〇；推荐等级：可以考虑）。
实用性推荐：对于多胎妊娠，可考虑服用小剂量阿司匹林以预防子痫前期，但仍需要进一步开展研究以补充高质量的证据（证据质量：很低⊕〇〇〇；推荐等级：可以考虑）。
FIGO 对子痫前期的倡议，旨在为各个国家的组织提供实用性和务实性的指南。各个国家和地区可根据自身的经济、人文及基础设施资源情况，采纳和推广该统一的预测和预防早产型子痫前期的方案。
子痫前期预防和筛查的途径如图2 所示。
·FIGO 采纳并支持FMF 的观点，即所有孕妇采取一步到位的措施，在早孕期进行早产型子痫前期发生风险的联合筛查（包括孕妇的临床危险因素、MAP、UTPI 及PLGF水平）。
·FIGO 采纳并支持FMF 的观点，即对于早孕期联合筛查评估为高风险的孕妇，应在孕11~14 周+6 开始予以阿司匹林150 mg/ 晚口服，直至孕36 周或分娩时或诊断子痫前期时。
·对于低收入/ 中等收入国家，若由于条件限制，早孕期的联合筛查策略可进行变动，但最基本的筛查应同时纳入孕妇的临床危险因素和MAP。
·FIGO 鼓励所有国家及其协会组织等积极采纳并推广该方案，以改善围产保健的流程和疾病的早期识别。
·FIGO 鼓励所有国家及其协会组织，积极推广早产型子痫前期的风险评估方法及因地制宜的筛查策略，使其成为常规围产保健的一项重要组成部分。
第七章 基于医疗资源的筛查策略
FIGO 的建议可从以下3 方面进行贯彻实施：（1）应大力推广和倡导基于循证医学证据的指南；（2）对于医疗资源缺乏地区，可采用证据级别稍差的实用性建议；（3）大力倡导在医疗资源丰富和缺乏的地区进一步开展研究以提供更好的循证医学证据。
FIGO 的建议立足于各个国家的可支配资源和当地实践的证据。世界各国可分为4 类资源。在任一国家内部同样存在差异性。
资源丰富的国家和地区：包括北美和西欧，以及日本、韩国、澳大利亚等国家或地区。
上/ 中等资源国家：包括巴西、中国、哥伦比亚、匈牙利、马来西亚、墨西哥、罗马尼亚、南非、土耳其等。
低资源/ 中等资源国家：包括印度、印度尼西亚、巴基斯坦、尼日利亚、埃及、越南、菲律宾等。
资源匮乏的国家：包括孟加拉国、尼泊尔、柬埔寨、肯尼亚、坦桑尼亚、乌干达、埃塞俄比亚、刚果、塞拉利昂等。
在资源有限的低收入和中等收入国家，早孕期的联合筛查策略可以进行调整，但最基本的筛查应至少包含母体临床危险因素和MAP 的联合评估。一种或2 种生物标记物缺乏时，仍可进行风险评估，但早产型子痫前期的检出率会降低，从而导致阿司匹林的预防效果被削弱，但这样的话，从经济上看是可行的。
·所有国家都有义务尽其所能地去实施最佳的子痫前期筛查和管理方案。
·FIGO 认为，要想取得全球进展，印度、中国、尼日利亚、巴基斯坦、菲律宾、印度尼西亚、孟加拉国、巴西和墨西哥必须成为重点关注子痫前期的关键目标。
第八章 子痫前期筛查的成本效益分析
FIGO 呼吁开展更多成本效益分析的研究，为政策制定者更好地展示该筛查策略的价值。
参考文献：Poon LC, Shennan A, Hyett JA, et al.The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) initiative on pre-eclampsia: A pragmatic guide for first-trimester screening and prevention[J].Int J Gynecol Obstet, 2019,145 Suppl 1:1-33.DOI: 10.1002/ijgo.12802
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