比较稀释和未稀释丙泊酚麻醉诱导犬的剂量要求和心肺影响
文献标题：Dose requirement and cardiopulmonary effects of diluted and undiluted propofol for induction of anaesthesia in dogs版权：Veterinary Anaesthesia and Analgesia, 2020.
DOI:：10.1016/j.vaa.2020.10.008
摘要：
目的:比较未稀释丙泊酚(10mg/ml)和稀释丙泊酚(5mg/ml)对健康犬的麻醉诱导作用。
动物:30只健康犬(13只雄性/17只雌性)，年龄7 - 183个月，体重3.6 - 44.4公斤。
方法:肌肉注射 (乙酰丙嗪0.02mg/Kg和美沙酮0.2mg/Kg) 镇静后，由一名不知分组的麻醉医师静脉注射未稀释丙泊酚(10mg/ml)(UP组)或稀释丙泊酚(5mg/ml)(DP组)直到可以气管插管。镇静、插管和诱导质量进行评分。测量并比较基线数值和诱导后的脉搏（PR）、呼吸频率(fR)、收缩压（SAP）、平均动脉压（MAP）和舒张压（DAP）。记录首次呼吸时间(TTFB)和诱导剂量。对数据进行正态性和Mann-Whitney U分析。显著性水平设定为p ≤ 0.05。数据以平均标准偏差或中位数(范围)表示。
结果:丙泊酚诱导剂量DP组(2.64±0.47mg/Kg)低于UP组(3.48±1.17mg/Kg)(p = 0.02241)。两组的基线数值和诱导后的PR、SAP、MAP、DAP和fR无显著差异。同参数的基础和诱导后数值之间的差异在两组间没有差异。各组间TTFB无差异。两组之间的镇静作用相似。UP 0 (0-1)比DP 1 (0-2)的气管插管质量更好(p = 0.03585)，但两组之间的总体诱导质量相似[UP 0 (0-1)和DP 0 (0-1)，p = 0.5497]。
结论和临床相关性:稀释丙泊酚减少了诱导麻醉所需的剂量，但没有显著改变与之相关的心肺参数。
1.
引言
丙泊酚是一种酚类衍生物麻醉剂，由于其作用时间短，作用迅速，常用于麻醉诱导。但会表现出与剂量有关的心肺副作用(如低血压、换气不足和呼吸暂停)。
由于丙泊酚的理化性质，它需要一段时间才能到达靶受体。在人类、猫和犬中，较慢的丙泊酚输注速度可降低诱导麻醉所需的剂量和心肺功能抑制。稀释丙泊酚可以在不减慢诱导速率的情况下达到类似的结果。此外，稀释丙泊酚可以更安全，因为能更精确地滴定剂量(特别是在非常小的动物)。然而，据作者所知，稀释丙泊酚的使用及其在动物麻醉诱导中的作用尚未进行过研究。
本研究的目的是研究稀释丙泊酚(DP) (5 mg/mL)对犬诱导麻醉剂量和心肺副作用的影响。第二个目的是比较DP和未稀释商业化丙泊酚(UP) (10 mg/mL)。第一个假设是，与UP相比，DP会使诱导麻醉所需的剂量显著减少。第二个假设是，与UP相比，DP导致心肺副作用显著减少。
2.
材料与方法
动物
本研究获得悉尼动物研究当局大学批准(1919 /1514)。本研究共招募了30只(美国麻醉医师学会(ASA) I或II级)进入悉尼大学兽医教学医院的犬。犬只需要在各种手术或诊断程序中进行全身麻醉，并在招募前获得客户的完全同意。不接受麻醉前镇静后静脉置管的犬，或给与超过预定丙泊酚插管剂量的犬被排除在研究之外。
麻醉流程及监护
麻醉前犬禁食8至12小时，但镇静前允许饮水。镇静使用 0.02 mg/Kg乙酰丙嗪 (ACP 2 mg/mL；Ceva Animal Health Pty Ltd, NSW)和0.2 mg/ Kg美沙酮(美沙酮10 mg/mL注射剂, Troy Laboratories Pty Ltd, NSW, Australia)肌肉注射。至少30分钟后，对镇静程度进行评估，并采用从0到3(无镇静到深度镇静)的四分制评分(Covey-Crump & Murison, 2008)。无菌操作后将静脉导管置入头静脉，并在对侧前肢中段放置合适的血压袖带。在静脉导管放置后1、3和5分钟，用示波法测量收缩压(SAP)、舒张压(DAP)、平均动脉血压(MAP)和脉搏率(PR) (Cardell Veterinary Monitor: Midmark 6 Corporation, Ohio, USA)。呼吸频率(fR)的测量方法是计算30秒内的呼吸次数，并计时两次。最后，犬用纯氧，1-2 L/min的流速预吸氧5分钟。
犬随机分配，丙泊酚10 mg / ml (Provive 1%: AFT Pharmaceuticals, NSW, Australia)或丙泊酚5 mg /ml由微量泵 (Asena CC: Alaris Carefusion, Switzerland)以0.2 mL/Kg/min的速度静脉注射。DP是用生理盐水稀释商品化丙泊酚以50:50的体积比制备。在这项研究开始之前，对微量泵的准确性进行了检查。计算DP或UP的剂量为4mg/Kg (取决于分组情况)，在合适尺寸的注射器中配制，将注射器充满至最大容量。麻醉医师进行诱导和测量时不知道丙泊酚的浓度(两种溶液无法区分)。注入诱导剂，直至观察到眼腹内侧旋转、下颌放松，喉镜下舌根无刺激反应。然后停微量泵，由一位兽医专业的大四学生进行气管插管。插管后，气管插管连接循环呼吸系统，供100%氧，流量1- 2l/min。
记录药液总体积，并采用从0到3(顺利到极差)的四分制量表对插管质量进行评估(Covey-Crump & Murison 2008)。以秒为单位测量插管后到第一次自主呼吸时间(TTFB)。本研究将诱导后呼吸暂停定义为60秒内未观察到自主呼吸。当犬无自主呼吸或动脉血氧饱和度(SpO2) (Cardell Veterinary Monitor: Midmark Corporation, Ohio)低于95%时，每15秒进行一次人工通气，直到它们恢复自主呼吸。无呼吸动物的TTFB被记录为60秒，但在犬因SpO2低而需要通气的情况下，不包括在结果中。分别于气管插管后1、3、5min测定SAP、DAP、MAP、PR、fR。
最后，诱导质量也用一个从0到3(平滑到极差)的4分量表进行评分(Covey-Crump & Murison 2008)。在气管插管并与麻醉呼吸系统连接5分钟后，认为研究方案已经完成。
统计
在进行了初步研究后，通过使用90%的效能和双侧检验0.05 alpha值，30只犬的样本量被估计足以检测出1 mg/Kg的诱导剂量差异。对于每只犬，计算诱导前后平均SAP、MAP、DAP、PR和fR，并在两组(UP和DP) 进行比较。此外，计算每只犬相同参数的基线数值和诱导麻醉后数值之间的差异，并在组间进行比较。比较各组间TTFB的差异。诱导剂量(mg/Kg)的计算方法为诱导体积除以溶液浓度后再除以体重。使用Shapiro-Wilk检验对数据进行正态性检验，使用unpaired Student 's t或Mann-Whitney U检验对两组进行比较。用X2检验比较各组间的性别和ASA评级。p < 0.05认为有显著性。结果以平均值±标准偏差或中位数(范围)表示。
3.
结果
每组15只犬。UP组中排除了一只犬，因为在预定的丙泊酚剂量下无法完成气管内插管。DP组的一只犬在插管时反胃，需要主治麻醉师立即干预，也被排除在外。但在这两种情况下，诱导前参数都包括在结果中。
犬的年龄在7到183个月之间，体重在3.6到44.4公斤之间。犬在分组和ASA评级上是相似的 (下表)。各组之间的镇静评分也没有差异[UP 1 (1-2)和DP 1 (1-3)，p = 0.9626]。
与UP组(0.42±0.07ml/kg)相比，DP组(0.53±0.09 ml/kg))诱导所需的药液体积量更高(p = 0.001964)。丙泊酚用于诱导的剂量在DP组(2.64±0.47mg/kg)低于UP组(3.48±1.17 mg/kg) (p = 0.02241)。
基线数值和诱导后测量的各组之间的PR、SAP、MAP、DAP和fR没有观察到显著差异。此外，同参数的基础和诱导后数值之间的差异在两组间没有差异。TTFB 在DP组略短，但差异并不显著(下表)。UP组的两只犬出现了超过60秒的诱导后呼吸暂停。当血氧饱和度下降到95%以下时，DP组的一只犬需要换气。
UP 0 (0-1)比DP 1 (0-2)的气管插管质量更好(p = 0.03585)，但两组之间的总体诱导质量相似[UP 0 (0-1)和DP 0 (0-1)，p = 0.5497]。
表 患犬特征和研究参数:基线数值(B)和诱导后(P)的脉率（PR）、收缩压（SAP）、平均压（MAP）、舒张压（DAP）和呼吸频率（fR）值。计算诱导后和基线数值之间的差异(P-B)。正值表示诱导后参数增加，而负值相当于诱导后参数降低。测量并比较各组从气管插管到第一次呼吸的时间(TTFB)。
4.
讨论
本研究的目的是研究稀释丙泊酚(DP) (5 mg/mL)对犬诱导麻醉剂量和心肺副作用的影响。此外，将这些结果与使用UP (10mg/ml)的结果进行比较。这项研究表明，与UP相比，DP的使用使诱导麻醉所需的剂量显著减少。
Bigby等人(2017年)使用0.1ml/kg/min的速率来评估UP诱导缓慢给药速率的效果。以mg/kg/min为单位的给药速率与我们研究中使用的给药速率非常相似(DP 0.2ml/kg/min的速率给药)。然而，Bigby等人(2017年)报告的剂量(1.8±0.6mg/kg )低于本研究报告的剂量(2.64±0.47mg/kg)。这种剂量差异可能与Bigby等人(2017年)报告中更深度的镇静水平有关，但是使用不同的量度使得直接比较变得困难。然而，这种深度镇静作用可能直接归因于相对于本实验的美沙酮(0.2 mg/kg)和乙酰丙嗪(0.02 mg/kg)，Bigby的研究使用了更高剂量的美沙酮(0.5 mg/kg)和右美托咪啶(5 ug/kg)作为镇静。
由于丙泊酚的药代动力学特性，到达大脑中的受体需要时间(Stokes et al. 1991)。因此，应避免过度稀释，并减少诱导麻醉所需的丙泊酚量。
因此，可以预期使用稀释的丙泊酚能降低心肺副作用。与以前的研究相比(Martinez-Taboada F & Leece 2014; Bigby et al. 2017)，丙泊酚诱导后记录到fR下降。然而，在诱导前，两组都发生了气喘，并且两组在诱导后fR降低相似。本研究显示，当DP组[11 (1-40)秒]比UP组TTFB略短，但不显著。这与Bigby等人(2017年)在缓慢推注丙泊酚后观察到的时间(10±18秒)相似。以前对犬的研究表明，丙泊酚给药后出现剂量依赖性心血管抑制(Goodchild et al. 1989)。在这项研究中，尽管给与了不同的剂量，但两组的血压都有类似的小幅下降和PR的增加。可能，有意义的剂量依赖性心血管抑制仅发生在本实验使用的丙泊酚剂量更高的情况下。
UP组经口气管插管的质量优于DP组(p = 0.03585)。有可能在使用DP诱导后麻醉深度会相对更浅一些。尽管如此，两组的插管质量都是可以接受的，并且诱导的总体质量在两组之间是相似的。
这项研究有几个局限性。首先，使用终末CO2和肺活量测定法测量呼吸抑制比仅使用呼吸暂停时间和fR更准确。其次，TTFB的计数是在大四兽医学生完成插管后开始的，一些插管相当耗时。这种可变性很可能对两组都产生了类似的影响。最后，仅使用了非侵入性的监测技术，它们本质上是不准确的，尤其在检测微小的变化时。然而，人们可能会争论这种微小差异的临床相关性。
总之，稀释丙泊酚减少了诱导麻醉所需的剂量。降低成本并能更精确的给药。对于心肺影响和诱导质量方面没有发现显著差异。需要进一步的研究来调查不同程度的稀释是否有相似的效果。
文献内容到处就结束了，最后还有我们麻醉专科医生的精彩点评哦~
本文比较了相同输注速度下未稀释的丙泊酚（10mg/ml）和稀释的丙泊酚（5mg/ml）诱导情况的差异。稀释丙泊酚并使用CRI技术推注诱导本意是通过减慢丙泊酚的推注速度（若以mg/kg/h计算，稀释的丙泊酚推注速度较慢）来减轻丙泊酚的副作用，但可能是由于本研究中未稀释的丙泊酚其给药速度也比较缓慢，两者之间副作用的差异并不显著。另外，使用稀释的丙泊酚缓慢推注更可能会出现诱导期的兴奋情况或诱导不到位的情况，这也是本文中使用稀释的丙泊酚插管质量较差的原因。未稀释丙泊酚是现在小动物临床最常用的诱导药物，但它同时存在一些呼吸抑制和心血管抑制的副作用。临床上通过一些诱导技巧可以减少这种副作用。在我们临床实践中，通过缓慢给药或少量多次给药（也就是我们常说的滴定给药或给药至效）都可以一定程度的减轻丙泊酚的呼吸抑制和心血管抑制作用，同时也能达到减少诱导药物用量的作用。另外使用联合诱导技术，如丙泊酚和苯二氮卓类药物“111”给药技术或丙泊酚与阿片类药物共同诱导的技术也可以减少丙泊酚用量并减轻丙泊酚的呼吸抑制作用。除此之外，保证诱导前良好的镇静效果，同时在插管前局部使用利多卡因进行局麻都可以减少诱导药物的用量，并使诱导更平稳，插管质量更好。另：使用生理盐水稀释丙泊酚可能会导致药物不稳定，若对于一些体型特别小的动物需要稀释后给药的可以考虑使用5%GS溶液进行稀释。
译者：潘光宇
四川农业大学
本科生
邮箱 317395440@qq.com
校对&点评：陈诗佳音
中国农业大学兽医硕士
中农大动物医院麻醉科医生
中国农业大学动物医院犬猫麻醉培训班讲师
BJSAVA麻醉分会网络课程讲师
《麻醉与镇痛（第5版）》副主译
YoungVets
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