欧洲肠外肠内营养学会指南：临床营养的定义和术语（完）
前情提要
3.6 用于医学营养疗法的营养制剂
3.6.1 口服营养补充剂（ONS）
主要有两大类ONS，即全营养和非全营养。
3.6.1.1 全营养ONS
它们是标准的ONS，可作为长期营养供给的唯一来源使用，因为它们宏量和微量营养素组成均衡，包括必需氨基酸、必需脂肪酸和微量营养素，都考虑了健康人的膳食推荐意见。当常规食物摄入不够时，它们常用作普通膳食的补充。在某些情况下，全营养标准ONS可作为能量和营养素摄入的唯一来源。（高度共识，100%同意）
3.6.1.2 非全营养ONS
它们不适合用作营养素的唯一来源，因为它们被调整某些营养素含量较高而其他营养素缺乏或不足。
疾病特异性ONS被调整以满足某些疾病特定的营养和代谢需求，如糖尿病、应激性溃疡、肝硬化、癌症、肾衰竭和肺病，可以是全营养或非全营养的。（高度共识，94%同意）
3.6.2 肠内营养配方
标准肠内配方组成满足普通人群的营养需求。一般能量、蛋白质和微量营养素需求达到标准肠内配方的1.5L。它们有标准的营养素组成或适用于某些疾病状态的营养素。大多数标准肠内配方（及其高能量和高蛋白变体）含膳食纤维，不含乳糖和麸质。整蛋白配方含完整的蛋白质，通常包含的脂类主要以长链甘油三酯形式提供，碳水化合物主要来源于多糖，如麦芽糊精。肠内配方多为全营养的。
对于如吸收不良或短肠综合征，含肽类和中链甘油三酯的配方有助于促进吸收。
疾病特异性肠内配方是为满足特定的营养和代谢需求而设计的，如用于糖尿病、应激性溃疡、肝硬化、癌症、肾衰竭和肺病患者。（高度共识，94%同意）
3.6.3 肠外营养液
肠外营养液由碳水化合物（葡萄糖）、脂肪和氨基酸组成，可包含所需的电解质、维生素和微量元素。它们宏量营养素的相对组成、渗透压、pH和能量明确。这些营养液可单瓶使用，但最好混合使用或通过即用型混合营养袋使用。（高度共识，94%同意）
3.6.3.1 肠外营养
通过肠外途径供给的肠外营养液旨在提供能量和营养素而不仅仅是水化。它们一般通过静脉给予。肠外营养液目的是提供单独一组营养素（如仅用脂肪乳剂）或混合营养素，后者更常被认为是肠外营养液（如注射用水中同时含氨基酸、葡萄糖、脂肪乳剂、电解质和维生素及微量元素）。（高度共识，93%同意）
3.6.3.1.1 三腔袋/全合一PN
三腔袋（通常是工业生产的）或全合一（主要是药房提供的）肠外营养液是氨基酸、葡萄糖、脂肪乳剂，还有电解质、维生素和微量元素按要求混合在一个营养袋而成的乳剂。
三腔袋三个独立腔室包含所有宏量营养素和电解质。在静脉输注前打破腔室间的分隔膜底物迅速混合在一起。三个腔室有或无基本的电解质都可用。维生素和微量元素在使用前注射进袋子中。这是使用PN相对安全的系统，如通过封闭系统和减少操作降低感染风险。
个体化配制的全合一（AIO）混合营养液允许提供患者特定即用型肠外营养液，根据能量、液体量和底物需求进行调整。这些通常在医院药房由多种成分无菌配制而成，为即时静脉输注而设计，未混合或使用前按要求混合。这些袋子由于稳定性有限常常每天或每周配制。它们需要在使用前适当地保存在冷藏2～8℃，但输注前应缓慢地复温至室温。（高度共识，100%同意）
3.6.3.1.2 二腔袋/二合一（无脂）PN
二腔袋（通常是工业生产的）或二合一（主要是药房提供的）肠外营养液是氨基酸和葡萄糖（无脂肪乳剂）混合在一个营养袋而成的营养液，还有按要求添加的电解质、维生素和微量元素。如果一个配方包含脂肪乳剂出现药物不稳定或目的不是为了提供脂肪，可能需要二合一肠外营养液。（高度共识，100%同意）
3.6.3.2 肠外营养组成成分
肠外营养组成成分用于与其他PN成分结合形成满足需要量的PN处方。个体化制剂必须肠外使用，必须在合适的环境中混合，使用无菌技术确保最终产品的无菌。在一些情况下，PN制剂单独使用，除了注射用水以外（见E3.2.4）。（高度共识，97%同意）
3.6.3.2.1 氨基酸溶液
商品化结晶氨基酸溶液是包含不同含量和种类结晶氨基酸的混合物，含或无电解质。（高度共识，97%）
3.6.3.2.2 葡萄糖溶液
商品化葡萄糖溶液中注射用水含葡萄糖浓度不同，一般从5%到70%。浓度12.5%被认为是避免周围使用时出现并发症的上限，尽管这也取决于患者。（高度共识，97%同意）
3.6.3.2.3 脂肪乳剂
商品化脂肪乳剂是水包油乳剂，含带不同脂肪酸链的甘油三酯混合物。对于一些产品，它们不只一种浓度，如10%、20%和/或30%。这些产品含必需脂肪酸，如亚麻酸和亚油酸，主要来源于大豆油。有许多油用于静脉用脂肪乳剂的生产。其他脂肪来源包括橄榄油或鱼油。大豆油、橄榄油和鱼油提供长链脂肪酸（LCT），而椰子油提供中链甘油三酯（MCT）。来自大豆油、橄榄油和鱼油的LCT代谢特点不同。（高度共识，100%同意）
3.6.3.2.4 注射用水
注射用水只含适用于静脉的无菌水。由于其渗透压低，不能单独使用。（高度共识，97%同意）
3.6.3.2.5 电解质溶液
电解质溶液是注射用水中含电解质盐。有许多容积、浓度不同，浓度单位不同，容器类型不同（如玻璃或塑料）或其中主要电解质以不同盐的形式存在。当电解质溶液与其他成分一起使用（如使用无机盐与有机盐）时，这些不同引起很多要考虑的内容如可能的容器污染、处方制定和储存需求（如一些病例用高钾溶液）、不同单位的转换及稳定性评估差异。
对于肠外营养，维生素和微量元素一般推荐标准剂量，因为个体需要量不易确定。普通膳食提供的所有维生素和微量元素也应可由现有的PN替代。每天肠外维生素和微量元素的供给量是基于针对经口喂养当前膳食推荐摄入量。（高度共识，93%同意）
3.6.3.2.6 肠外营养维生素和微量元素成分
肠外营养维生素成分包含用于肠外的水溶性和脂溶性维生素混合物或水溶性和脂溶性维生素，它们在使用前可能需要重新混合。微量元素成分是包含静脉用微量元素单种或混合的制剂。肠外营养微量元素成分通常以注射液形式呈现。全合一或二合一PN营养液中的维生素和微量元素应避免忽视（如非必要），因为随后发生的缺乏会导致并发症。（高度共识，100%同意）
4 讨论
本定义和术语共识声明对最新的核心营养概念、工作程序和制剂术语进行了概述。目的是确定在日常营养实践和研究中使用的相关营养术语，并描述术语，如可行，给出诊断性或描述性标准。另一个目的是发现营养术语中的缺陷并提出共识，如可能，提供基于定义和诊断标准的证据。
本声明对于营养不良/营养不足诊断及其基于病因学的分类术语尤为重要。特别强调两类疾病相关营养不良如伴和不伴炎症反应的疾病相关营养不良的区别，还认识了第三大类“无疾病的营养不良/营养不足”。2012年美国肠外肠内营养学会和美国营养与饮食学会发布了“识别和记录成人营养不良（营养不足）”的共识声明【8】。在该“白皮书”中，强调在营养不良诊断之初需要判断是否存在炎症，以确定营养不良的病因。当前ESPEN声明可看作是本观点和之前ASPEN及学会声明的发展和修订。
统一临床营养术语是一个长期目标，也是一个敏感事情，因为利益相关者之间难以达到共识【90】。最近，ESPEN发布了一般营养不良/营养不足概念的诊断标准【7】。在上面提到的“白皮书”中，ASPEN和学会采用类似的方法来确定营养不良的诊断标准【8】。ESPEN术语共识小组认为全球利益相关者间的持续讨论、理解和知识的扩展都将会为就如何诊断营养不良和使用哪些诊断标准达成全球共识提供基础。这个过程将包括世界各地所有主要营养学会的参与。
应强调的是，诊断标准的定义不会改变或质疑现在已确立的对所有接受健康或老年护理的人进行的营养风险筛查操作。营养风险筛查流程是在任何诊断过程中识别营养不良第一个必要步骤。在世界大部分地方，仍需要大量的努力在临床实践中采用经过验证的风险筛查工具。营养风险状态差与不良临床结局有关。这意味着营养不良是一个过程，它遵循着一个轨迹，其早期和晚期都可被发现。
营养不良使健康组织的财政负担增加。尽管营养风险筛查、治疗和监测需要财政资源，但它们可通过如缩短住院时间来弥补【84,85】。
美国营养与饮食学会提出了另一种方法来定义临床营养学术语，自2008年已经开发了一个名为营养诊疗流程（NCP）标准化模型来指导营养师提供营养诊疗【91】。它包含4个不同的步骤：评定、营养诊断、干预和监测及再评估。NCP及其术语已在全世界许多国家应用，并获得欧洲营养师协会联盟（EFAD）的支持。本文提出的术语与营养诊疗流程术语（NCPT）趋于一致，但有所不同。另外，NCPT还包含描述仅由营养师提供的营养诊疗的术语。这好比其他医疗行业如ICD和国际功能分类（ICF）等分类系统的使用。NCPT在线可获取（eNCPT：ncpt.webauthor.com）。
最后，本术语依据声明旨在帮助更新全世界使用的ICD系统，还有其他相关分类系统。对于ICD系统，它指的是当前ICD-10或ICD-11更新，预计2018年WHO发布。
总的来说，本定义和术语共识声明反映了当前对于营养概念和工作程序如何描述和定义的认识。调整定位使重要的国际项目保持一致，拥抱即将到来的新知识，发现目前声明中的缺陷将有助于形成具有建设性、持续性的工作流程，以找到最可行的营养术语帮助营养专业人员群体努力为分解代谢紊乱患者提供最佳的可能的营养治疗。为了全球营养专业人员群体的利益，有影响的国际营养学会之间的一致和共识声明需优先考虑，可通过建设性的讨论获得。
翻译：肖慧娟（天津市第三中心医院）
Clin Nutr. 2016 Sep 14. [Epub ahead of print]
ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition.
Cederholm T, Barazzoni R, Austin P, Ballmer P, Biolo G, Bischoff SC, Compher C, Correia I, Higashiguchi T, Holst M, Jensen GL, Malone A, Muscaritoli M, Nyulasi I, Pirlich M, Rothenberg E, Schindler K, Schneider SM, de van der Schueren MA, Sieber C, Valentini L, Yu JC, Van Gossum A, Singer P.
Uppsala University, Uppsala, Sweden; University of Trieste, Trieste, Italy; Oxford University Hospitals NHS Foundation Trust, United Kingdom; University Hospital Southampton NHS Foundation Trust, United Kingdom; Kantonsspital Winterthur, Winterthur, Switzerland; University of Hohenheim, Stuttgart, Germany; University of Pennsylvania, Philadelphia, PA, USA; Federal University of Minas Gerais, Belo Horizonte, Brazil; Fujita Health University, School of Medicine, Toyoake, Japan; Aalborg University Hospital, Aalborg, Denmark; The University of Vermont College of Medicine, Burlington, VT, USA; Mount Carmel West Hospital, Columbus, OH, USA; Sapienza University of Rome, Italy; Nutrition and Dietetics, Alfred Health, Melbourne, Australia; Elisabeth Protestant Hospital, Berlin, Germany; Kristianstad University, Kristianstad, Sweden; Medical University Vienna, Vienna, Austria; Archet Hospital, University of Nice Sophia Antipolis, Nice, France; VU University Medical Center, Amsterdam, The Netherlands; HAN University of Applied Sciences, Nijmegen, The Netherlands; Friedrich-Alexander University Erlangen-Nürnberg, Hospital St. John of Lord, Regensburg, Germany; University of Applied Sciences, Neubrandenburg, Germany; Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College, Beijing, China; Hopital Erasme, Free University of Brussels, Brussels, Belgium; Rabin Medical Center, Sackler School of Medicine, Tel Aviv University, Petah Tikva 49100 Israel.
BACKGROUND: A lack of agreement on definitions and terminology used for nutrition-related concepts and procedures limits the development of clinical nutrition practice and research.
OBJECTIVE: This initiative aimed to reach a consensus for terminology for core nutritional concepts and procedures.
METHODS: The European Society of Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) appointed a consensus group of clinical scientists to perform a modified Delphi process that encompassed e-mail communication, face-to-face meetings, in-group ballots and an electronic ESPEN membership Delphi round.
RESULTS: Five key areas related to clinical nutrition were identified: concepts; procedures; organisation; delivery; and products. One core concept of clinical nutrition is malnutrition/undernutrition, which includes disease-related malnutrition (DRM) with (eq. cachexia) and without inflammation, and malnutrition/undernutrition without disease, e.g. hunger-related malnutrition. Over-nutrition (overweight and obesity) is another core concept. Sarcopenia and frailty were agreed to be separate conditions often associated with malnutrition. Examples of nutritional procedures identified include screening for subjects at nutritional risk followed by a complete nutritional assessment. Hospital and care facility catering are the basic organizational forms for providing nutrition. Oral nutritional supplementation is the preferred way of nutrition therapy but if inadequate then other forms of medical nutrition therapy, i.e. enteral tube feeding and parenteral (intravenous) nutrition, becomes the major way of nutrient delivery.
CONCLUSION: An agreement of basic nutritional terminology to be used in clinical practice, research, and the ESPEN guideline developments has been established. This terminology consensus may help to support future global consensus efforts and updates of classification systems such as the International Classification of Disease (ICD). The continuous growth of knowledge in all areas addressed in this statement will provide the foundation for future revisions.
KEYWORDS: Clinical nutrition; Consensus; Definition; Malnutrition; Medical nutrition; Terminology
PMID: 27642056
PII: S0261-5614(16)31242-0
DOI: 10.1016/j.clnu.2016.09.004
