房性心律失常
一、房性期前收缩（prematureatrial beats）
房性期前收缩是指起源于窦房结以外心房的任何部位的心房激动。
④多为不完全代偿间歇。如发生在舒张早期，适逢房室结尚未脱离前次搏动的不应期，可产生传导中断，无QRS波发生（被称为阻滞的或未下传的房性早搏）或缓慢传导（下传的PR间期延长）现象。当有明显症状或因房性期前收缩触发室上性心动过速时，应给予治疗。吸烟、饮酒与咖啡均可诱发房性期前收缩，应劝导患者戒除或减量。治疗药物包括β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、普罗帕酮和胺碘酮等。
房性期前收缩
Ⅱ导联箭头处为房性早搏；V1导联箭头处为房性早搏伴室内差异性传导；aVL和Ⅲ导联箭头处均为未下传的房性早搏，aVL导联提前出现的房性P波与前面的T波部分融合，Ⅲ导联提前出现的房性P波与前面的T波完全融合，导致T波高耸
二、房性心动过速（atrialtachycardia）
房性心动过速简称房速，指起源于心房且无需房室结参与维持的心动过速。根据起源点不同，分为局灶性房性心动过速（focalatrial tachycardia）和多源性房性心动过速（multifocalatrial tachycardia），后者也称为紊乱性房性心动过速（chaoticatrial tachycardia），是严重肺部疾病常见的心律失常，最终可能发展为心房颤动。③当房率加快时可出现二度Ⅰ型或Ⅱ型房室阻滞，呈现2∶1房室传导者亦属常见，但心动过速不受影响；④P波之间的等电线仍存在（与心房扑动时等电线消失不同）；⑤刺激迷走神经不能终止心动过速，仅加重房室传导阻滞；
Ⅱ导联心房率187次/分，房室间呈1:1传导；Ⅲ导联心房率167次/分，房室间呈2:1传导
①通常有3种或以上形态各异的P波，PR间期各不相同；③大多数P波能下传心室，但部分P波因过早发生而受阻，心室率不规则。
V1导联P波呈多种形态，部分房室间呈2:1-1:1传导
房性心动过速的处理主要取决于心室率的快慢及病人的血液动力学情况。主要针对基础疾病治疗。肺部疾病患者应纠正低氧血症、控制感染等治疗。如洋地黄引起者，需立即停用洋地黄，并纠正可能伴随的电解质紊乱，特别要警惕低钾血症。血流动力学稳定的患者，选择β受体阻滞剂、维拉帕米或地尔硫䓬、腺苷控制心室率，无效可使用胺碘酮、伊布利特等。血流动力学不稳定患者行同步电复律。可用ⅠA、ⅠC或ⅠⅠⅠ类抗心律失常药转复窦性心律，血流动力学不稳定者宜立即行直流电复律。部分局灶性房性心动过速病人药物治疗效果不佳时，可考虑导管消融治疗。
三、心房扑动（atrialflutter）
心房扑动简称房扑，是介于房速和心房颤动之间的快速型心律失常。
①窦性P波消失，代之以振幅、间距相同的有规律的锯齿状扑动波，称为F波，扑动波之间的等电线消失，频率常为250～350次/分。②心室率规则或不规则，取决于房室传导比例是否恒定，房扑波多以2∶1及4∶1交替下传。③QRS波形态正常，当出现室内差异传导、原先有束支传导阻滞或经房室旁路下传时，QRS波增宽、形态异常。
V1导联均可见快速而规则的锯齿状扑动波（F波），频率300次/分，RR间期规则，房室传导比例为3:1
减慢心室率的药物包括β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫䓬）或洋地黄制剂。转复房扑的药物包括ⅠA（如奎尼丁）、ⅠC（如普罗帕酮）和Ⅲ类（胺碘酮、伊布利特）抗心律失常药，如房扑患者合并冠心病、充血性心力衰竭等时，应选用胺碘酮。房扑转复成功后可选用胺碘酮、多非利特或索他洛尔口服维持窦性心律。直流电复律是终止房扑最有效的方法。通常应用很低的电能（低于50J），便可迅速将房扑转复为窦性心律。食道调搏也是转复房扑的有效方法，尤其适用于服用大量洋地黄制剂病人。射频消融可根治房扑，因房扑的药物疗效有限，对于症状明显或引起血流动力学不稳定的房扑，应选用射频消融治疗。
四、心房颤动（atrialfibrillation）
心房颤动简称房颤，是一种很常见的心律失常，是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是严重的心房电活动紊乱。心室律（率）紊乱、心功能受损和心房附壁血栓形成是房颤病人的主要病理生理特点。
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名 称
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临 床 特 点
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首诊房颤
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首次确诊（首次发作或首次发现）
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阵发性房颤
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持续时间≤7天（常≤48小时），能自行终止
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持续性房颤
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持续时间＞7天，非自限性
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长期持续性房颤
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持续时间≥1年，患者有转复愿望
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永久性房颤
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持续时间＞1年，不能终止或终止后又复发
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①P波消失，代之以小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化不定，称为f波；频率约350～600次/分；③QRS波形态通常正常，当心室率过快，发生室内差异性传导，QRS波增宽变形。
心房颤动波（f波）频率约375次/分，平均心室率约102次/分。
房颤的治疗需要综合管理。在病因治疗的基础上，积极预防血栓栓塞、转复和维持窦性节律、控制心室率是房颤治疗的基本原则。
一、抗凝治疗
þ 对于非瓣膜病患者，需要CHA2DS2-VASc 评分系统进行血栓栓塞危险评估。þ CHA2DS2-VASc评分≥2分者，需抗凝治疗；评分1分者，根据获益与风险权衡，优选抗凝治疗；评分为0分者，无需抗凝治疗。þ 房颤患者抗凝治疗前需进行抗凝出血的风险评估，目前临床上采用HAS-BLED评分系统进行出血风险评估。þ HAS-BLED评分≥3分为出血高风险。对于高出血风险患者应积极纠正可逆的出血因素，不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗的禁忌证。þ 对于CHA2DS2-VASc 评分≥2的非瓣膜性房颤，且不适合长期抗凝治疗或长期规范抗凝治疗基础上仍发生卒中或栓塞事件、HAS-BLED评分≥3分的患者，可考虑经皮左心耳封堵术。
2、转复并维持窦性心律
ⅠA（奎尼丁、普鲁卡因胺）、ⅠC（普罗帕酮）或Ⅲ类（胺碘酮、伊布利特）抗心律失常药物均可能转复房颤，成功率60%左右。ⅠC类药可致室性心律失常，严重器质性心脏病患者不宜使用。在维持窦性心律的药物中，胺碘酮致心律失常发生率最低，是目前常用的维持窦性心律药物，特别适用于合并器质性心脏病的患者。临床上使用中药稳心颗粒或参松养心胶囊对维持窦律也有一定效果。药物复律无效时，可改用电复律。如患者发作开始时已呈现急性心力衰竭或血压下降明显，宜紧急施行电复律。
此外，外科迷宫手术也可用于维持窦性心律，且具有较高的成功率。
þ对于症状明显、药物治疗无效的阵发性房颤，导管消融可以作为一线治疗。þ对于病史较短、药物治疗无效、无明显器质性心脏病的症状性持续性房颤和存在心衰和（或）LVEF减少的症状性房颤患者，亦可行导管消融治疗。þ对于症状性房颤，建议控制静息心室率＜80次/分；þ对于无症状的房颤，且左心室收缩功能正常，控制静息心室率＜110次/分。þ控制心室率药物包括β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂、洋地黄类、胺碘酮，但应注意这些药物的禁忌证。þ伴预激综合征的房颤患者，出现血流动力学不稳定，需立即直流电复律；β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂、洋地黄可加快心室率反应，可增加室颤风险，应避免使用。þ对于房颤伴快速心室率、药物治疗无效者，可施行房室结阻断消融术，并同时安置心室按需或双腔起搏器。þ对于心室率较慢的房颤患者，最长RR间歇＞5s或症状显著者，可考虑置入起搏器治疗。
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内科学
内科学在临床医学中占有极其重要的位置，它是临床医学各科的基础学科，所阐述的内容在临床医学的理论和实践中有其普遍意义，是学习和掌握其他临床学科的重要基础。它涉及面广，包括呼吸、循环、消化、泌尿、造血系统、内分泌及代谢、风湿等常见疾病以及理化因素所致的疾病。与外科学一起并称为临床医学的两大支柱学科，为临床各科从医者必须精读的专业。内科学课程，分为系统学习和毕业实习两个阶段。系统学习包括按照教学大纲所规定的课堂系统讲课和与其相结合的临床见习。毕业实习是在上级医师指导下，作临床诊疗实践，要将书本上学到的理论用于临床实践，来解决临床上的实际问题，并从临床实践中检验书本知识的正确性。内科学包含了心脏血管，胸腔及重症照护，肝胆肠胃，肾脏，血液，内分泌及新陈代谢，感染，免疫风湿，神经等次专科。广义的内科学更包含了皮肤，复健，精神，环境及职业病等非用外科方式治疗之专科。
