反向肩关节置换，也是治疗肱骨近端骨折的最佳选择么？
肱骨近端骨折是一种常见的骨折类型，其发生率约4%～5%，其中80%～85%肱骨近端骨折为无移位或轻微移位骨折，15%～20%为移位骨折。因此大部分肱骨近端骨折可以保守治疗，但复杂或严重移位的Neer分型3段、4段骨折需要手术治疗。 手术方式包括切开复位内固定（open reduction and internal fixation，ORIF）、髓内钉（intramedullary nailing，IMN）、半关节成形术（hemiarthroplasty，HA）、反向肩关节置换（reverse shoulder arthroplasty，RSA），根据Long等人和Wang等人的荟萃分析结果提示，RSA治疗严重肱骨近端骨折的术后并发症和二次手术发生率最低，临床应优先选择RSA治疗肱骨近端骨折。本文介绍肱骨近端的解剖、骨折分型和Xu等人报道的RSA手术操作步骤。
肱骨近端包括肱骨头、大结节、小结节及肱骨干近端，肩胛下肌附着于肱骨小结节，冈上肌和冈下肌附着于肱骨大结节，胸大肌附着于肱骨干。肱骨头骨量分布有其自身特点，众多学者研究发现肱骨头中央内侧区、后方及下方骨密度较高，而前上方骨密度较低;女性、年龄＞60岁的老年人中，其骨量随年龄增高而明显减低，且以大结节的骨量减低最明显。
图1 腋区血管走形。Frank H. Netter 主编，张卫光主译，奈特人体解剖彩色图谱[M]. 人民卫生出版社, 2019，P547.
肱骨近端有丰富的血供，肱骨头血供主要来自旋肱前、后动脉。在肱骨近端有广泛的骨内、骨外交通支，但肱骨头血供主要来自旋肱前动脉的前外侧分支，损伤后由其远端的交通支供应，因此越靠近肱骨头入点处越重要，手术中要注意保护。
认识肱骨头的血供，可以帮助我们判断损伤后肱骨头缺血坏死的情况。对于经典四部分骨折，大小结节骨折分离，外科颈骨折移位，肱骨头脱向外侧，其血供破坏严重，坏死可能性大。而外展嵌插型四部分骨折，后内侧折端嵌插，保留了旋肱后动脉的后内侧分支的血供，其坏死率较低。在解剖颈下2~3cm，有臂丛神经、腋血管通过，有发生骨折合并血管神经损伤的可能。
肱骨近端骨折包括解剖颈、外科颈、大结节和小结节4 个部位，既可单独发生，也可同时发生。Neer 分型以此为基础，根据骨折移位标准：移位≥1cm，成角≥45°，将肱骨近端骨折分为以下类型见图2，对骨折治疗有重要意义。
I型：与一部分骨折相同。
II型：关节段移位骨折，即解剖颈骨折。此种骨折肱骨头的血循环受到破坏，常发生肱骨头缺血坏死。这种一处骨折因有明显的移位(或同时有轻度移位的大、小结节骨折)，从而使肱骨头与肱骨干上端形成分离的两部分，因此属于二部分骨折。
III型：骨干移位骨折，即外科颈骨折。单一骨干移位，肱骨上端分成两个分离的部分，因此也属于二部分骨折。如同时再合并一个结节骨折且明显移位时，因为肱骨上端分成三个各自分离的部分，因此应属于三部分骨折。如同时合并两个结节的骨折，且均有移位，肱骨上端则分成四个各自分离的骨块，即肱骨头、大结节、小结节和肱骨干上端。这种骨折属于四部分骨折。
IV型：大结节骨折且明显移位。大结节有冈上肌、冈下肌和小圆肌的附着点。外伤时可造成整个大结节骨折移位，也可为大结节的一个面撕脱骨折。如为部分撕脱骨折且有明显移位时，则说明肩袖有纵行撕裂。如大结节移位骨折同时有外科颈的移位骨折，则关节段骨块由于受附着于小结节的肩胛下肌的牵拉而发生内旋。
V型：小结节移位骨折可为单独小结节撕脱骨折，伴移位，即属二部分骨折。如同时合并有外科颈骨折且有明显移位，则属于三部分骨折。此时关节段由于只受附着于大结节的肩袖牵拉，因此可发生外展、外旋移位。
VI型：肱骨上端骨折合并肱盂关节脱位。肱骨上端骨折脱位是指肱骨上端骨折同时合并盂肱关节的真正完全脱位，而不是指肱骨头的旋转移位或关节内的半脱位现象。在二部分或三部分增折脱位的病例，肱骨头仍可能有一定的血循环。如发生四部分骨折脱位时，肱骨头血循环遭受破坏，易造成肱骨头缺血坏死。
目前治疗肱骨近端骨折的挑战有：(1)骨质差；(2)结节移位粉碎；(3)四 部分骨折脱位；(4)四部分骨折，肱骨头骨块移位且非常薄；(5)内翻移位骨折；(6)肱骨头劈裂骨折；(7)根据 Hertel标准，高缺血风险的骨折。这些骨折非手术治疗效果不佳，也很可能在ORIF或IMN后失败。在这些情况下，可能需要肩关节置换，包括RSA和IN。
根据Long等的研究结果，就肩关节功能恢复情况而言，从好到差排序是：RSA、ORIF、IN、HA；并发症总发生率由低到高的排序为：RSA、HA、IN 、ORIF；额外手术的风险由低到高：RSA、HA、IN、ORIF。
RSA是指肩关节假体的球形关节面位于肩胛骨关节盂侧，而盂杯位于肱骨近端的半限制性人工全肩关节。RSA最初是为了解决肩袖关节病的复杂问题而创建的，手术指征包括疼痛、运动丧失和关节炎引起的功能下降以及肩袖脱落。生物力学上，RSA提供稳定和固定的手臂旋转支点，同时增加力臂和三角肌的静止张力。因此，尽管肩袖没有功能，但RSA通常可以改善上肢的抬高和外展。虽然Xu等人报道RSA手术短期效果满意，但长期效果可能会受到三角肌疲劳的影响。
1.入路
患者处于沙滩椅位置，手臂和肩部准备好。在手术过程中，采用经三角肌入路（图3A），常规从内侧采取头静脉。三角肌和胸肌暴露在外，它们的止点受到保护。在释放锁胸筋膜后，确定了肱二头肌的长头肌腱并识别出大结节和小结节。打开冈上肌腱与肩胛下肌腱之间的间隔，旋转肩袖的止点用5#不可吸收缝线标记。随后，分别牵拉大结节和小结节以暴露肱骨头。取出肱骨头后，露出关节盂。在插入盂上结节处切断肱二头肌长头肌腱。常规切除冈上肌腱。
图3 操作图。(A) 采用沙滩椅位和经三角肌入路。(B) 将3.2 mm斯氏针插入关节盂中。（C）铰孔关节窝。(D) 由于斯氏针向下倾斜10°，因此底板也应具有10°向下倾斜。(E) 用6.5mm中心螺钉和4.75mm外围螺钉固定底座。(F) 确定盂球偏移的数值和方向。(G) 使用镊子接合盂球。(H) 肱骨侧使用水泥假体，假体后倾角均置于20°。(I) 组装肱骨托盘和轴承。(J) 用 5# 不可吸收缝合线重建结节。
2.关节盂准备
使用Hohmann肩部牵开器完全暴露关节盂，然后切除盂唇。肩关节牵开器置于关节盂下方，以避免损伤腋神经。将关节盂导向手柄连接到关节盂上，并将3.2mm斯氏针以所需的角度和位置插入关节盂中（图3B）。随后，将空心底板铰刀放置在斯氏针的顶部。将关节盂铰孔至所需水平，然后确保关节盂底板的内侧几何形状完全铰孔（图3C）。值得注意的是，关节盂经过充分铰孔以确保关节盂底板完全就位。由于受斯氏针10°下倾角的影响，底板应具有10°下倾角（图3D)，然后用6.5mm中心螺钉和4.75mm外围螺钉固定基底部（图3E）。选择合适尺寸的盂球试验并将其组装到试验锥形适配器上。确定了盂球偏移的数量和方向，并注意到完全下倾的盂球可以最小化或消除肩胛骨切迹（图3F）。随后，盂球与镊子接合，并以与试验相同的方向植入盂球（图3G）。
3.肱骨准备和组装
肱骨侧采用水泥假体。假体高度可按照内距高度或胸肌止点上方5cm标准测量；假体的后倾角整体放置为20°（图3H）。测试假体的紧密度，然后组装肱骨托和轴承。在鞋拔的辅助下减少关节，并评估最终的运动范围（图3I）。使用5#不可吸收缝线减少了假体颈部周围的结节（图3J）。大结节和小结节之间需要松质骨移植物以促进愈合。调整二头肌的长头肌腱，将其缝合到短肌腱上。之后，在伤口闭合前进行引流。
4.术后管理
术后1天常规使用抗生素，术后48小时取出引流液。将肩部置于肩部固定器中（肩外展20°，肘关节屈曲90°，前臂中立位）。理疗师可以在术后第一天促进最初的肩关节摆动和肘、腕和手指的主动运动。术后6周内在理疗师的监督下进行肩部被动功能锻炼。在第6周时，开始肩部主动运动。
1.注意事项：3个方面。
1）肱骨侧假体高度和后倾角。
保持假体在三角肌张力下的稳定性，在反向肩关节置换术后完成肩部的抬高。但是，当盂球的大小和角度固定时，三角肌的张力是由肱骨干的高度决定的。骨折患者假体柄的高度难以判断大结节和小结节与干骺端的分离。通常采用以下方法来适当确定高度：(a) 手术前，进行对侧X线检查进行比较；(b) 在操作过程中，根据附着在肱骨头碎片上的内侧距的长度判断假体柄的高度；(c) 胸大肌上标记的点，一般距假体顶部 5-6 cm。假体柄后倾角不宜过大，以20°为宜。
2）鉴别真假关节盂。
老年肱骨近端骨折患者在受伤前可能有肩关节退变（如骨质增生），这类患者的关节盂下缘往往会变厚，从而掩盖真正的关节盂。
3）大结节和小结节固定。
虽然上肢抬高不依赖于反向肩关节置换术后的大结节，但外旋仍然需要肩袖的参与。因此，大结节和小结节应在解剖上缩小。对假体干、假体干大结节、假体干小结节、假体干骺端大结节、小结节进行环固定。整体上可采用5#不可吸收缝线固定，结节间应植入松质骨，以利于早期愈合。
2.RSA常见并发症
包括血肿、感染、脱位、肩峰应力性骨折、肩胛骨切迹等，最高发生率为68%；但并发症的发生率随着医生手术技术熟练、假体设计改进而降低。
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