黄煌：灵验小方偶记
行之医话 2021-08-23
某区委书记，有糖尿病，频发口腔溃疡，开会间隙索方，嘱用黄连、肉桂，等量为丸，日吞服3-5克。月余后电话我，药后口腔溃疡即控制，且血糖值稳定。问可否常服？答曰：可。其人面黄唇红。
老同学之兄，食道癌术后突发胃坏死，复手术，虽挽回一命，但吻合口难愈，卧病榻三月，邀往诊。其人有糖尿病，精神尚可，面黄，舌质暗，胃内引流管漏液甚多。嘱咐用生黄芪20克、肉桂10克，水煎胃管注入，5日后电告药后漏液明显变少，嘱原方续服。
某老翁，脑梗半身不遂多年，苦便秘。其儿问方于我。嘱咐用制大黄、肉桂，按3:1比例研粉，冲服5克。三日后微信喜告，药后得畅便，老人甚舒。嘱隔日服用。
黄连肉桂，取自治“胸中有热、胃中有邪气”的黄连汤和蛔厥专方乌梅丸，能除烦热、通阳气，能治失眠、腹痛、心悸、宿醉，且能止渴疗饥。面黄人瘦，有内热者宜之。
黄芪肉桂，取自血痹专方黄芪桂枝五物汤、虚劳专方黄芪建中汤以及治疗自汗的芪芍桂酒汤，能固表生肌，能通阳活血，创口久不愈合，非此配伍不可。
大黄肉桂，取自治疗“大实痛”的桂枝加大黄汤和解郁经方柴胡加龙骨牡蛎汤，两药能通便泄浊，也能通阳活血，老人便秘、积食常用之，当今多见的高脂血症、高粘血症、高血糖等见头昏头晕、面暗红腹胀满者亦宜之。
方不在大，有证则名；药不在贵，适体则灵。此说诚然！
☆ 本人研究经方的着眼点，可能更重视整体，重视'人’的感受。
☆ 经方是中医学的一支流派，是一支重实证、重实效、重临床、具有鲜明学术个性的流派。
☆ 中医非常重视保护和利用机体自身的抗病能力，因势利导，这个势，就是抗病的趋向，或汗，或吐，或下，或进食，或睡眠，等等。如果压制或替代机体的抗病能力，逆向而治，就是误治。
☆ 光读书不实践，光临床而不观察总结，对中医均无济于事。学中医的过程，是研究的过程，是总结经验积累经验的过程，所以，要有科研的头脑，每个案例都是科研课题。
☆ 学真正的中医其实不难，难在选择，难在鉴别。换句话说，学中医关键是学眼光，学思路，学方法。没有挑剔的目光，没有科学的方法，没有实事求是的态度，是学不到真正的中医的。用学文的方法，用信教的态度，用经商的手段，用理政的标准，均不能得到实实在在的能看病的中医。
☆ 现在有些人经方用量过大，麻黄有用40克者，但从临床看，根本不需要如此大量。有5克，就有作用了。用经方，关键是找准靶点，对证了，四两能拨千斤。
☆ 小青龙汤起效是很快的。其证是水样的鼻涕,水样的痰。许多患者床前有大量插鼻涕的卫生纸，有的吐出的痰液入地即化。还有，患者多怕冷，面色发青。
☆ 关于经方应用中的加减度和关注点的问题是值得重视的：一个方要不要加减，如何加减，要说清楚确实比较困难，这里面有太多的经验性的东西在里面。以前，我是认为每方必须加减，否则不能体现辨证论治的精神。后来，临床渐多，才发现有很多情况下是不要加减的。原方的效果更好。就是加减，也只摸索到仅有的几种套路。
比如治疗血小板减少性紫癜，我必用三黄泻心汤。但体质不同，可以配合阿胶、生地；也可以配合附子、干姜。又比如对大柴胡汤证患者，我多用大柴胡汤，但其中类型很多，如是支气管哮喘，我要加桂枝茯苓丸，如痰粘，还要加桔梗；如是胰胆感染，见舌红、脉滑，我要加黄连；如是乳腺疾病，要加青皮、陈皮；如是高血压、高脂血症、动脉硬化，见面潮红、便秘者，要加桂枝茯苓丸。
经方中，有的是对病的方，只要病对，就用是方，但根据体质的不同，适当加减。有的经方，是对人的方，也就是调理体质的方，只要是这种体质，就用这张经方，根据疾病的不同，适当加减。所以，弄清经方的方证，特别是弄清该方方证是哪一种疾病或哪一类疾病？还是哪一种体质状态，十分关键。
由于中药配伍的内在机制十分复杂，我们无法弄清其加减后的药理药效变化，所以，简单地根据单味中药药理来加减也有很大的盲目性。惟一可以作为依据的是前人的实践经验，比如经方原有的配伍规则就很重要，比如黄连配黄芩，大黄配桂枝，白术配茯苓等等，这就需要从张仲景原文中去探寻；也可以借鉴前人经方应用的经验，然后再在实践中检验。
总的一句话，经方加减难，用经方要慎加减。
☆ 有毒药物的使用是提高中医临床疗效的重要途径之一。大凡名中医，均能用好毒药，也就是说，名中医是在安全有效地使用有毒药物上具有独特经验的医生。张仲景就是使用麻黄附子乌头甘遂的高手。如果只能用点菊花枸杞太子参麦芽山楂鸡内金，如何去应对临床大病重症？
☆ 李东垣“阴火”的原型可能是燥热、口疮等症状或症候群，虚者有之，实者也有之，所以，其治疗也不仅仅是补中益气汤。后世将其作为一个特有的病机来看待，便可能脱离临床实际。
☆ 临床疗效的评价确实需要中西医结合，不能仅仅用西医的标准来评价中医的疗效。不少疾病，中医比较强调生活质量，强调食欲睡眠，这非常实用，不能忽略。西医以诊病治病胜出，中医则识人治人见长，两者都有优势和特色，所以，当今为医者，不能拘泥于中西论争，更应取两者之长，发展具有中国特色的临床医疗体系。
☆ 中医是中华民族传统的生活经验和生活方式的组合。
☆ 从许多教科书看，舌象的诊断价值被夸大了！
☆ 舌苔不必过于在意。在杂病中，舌质比舌苔重要；体型体貌比脉象重要；精神状态比主诉重要。
☆ 有瘀血，也有阳虚，（桂枝茯苓丸外）葛根汤证、真武汤证都可以见下肢皮肤干燥。
☆ 长期服用黄连、山栀、黄柏等苦寒药，常常导致面色发青。一般服用2月以上可以出现眼圈发青。
☆ 除烦汤其实是栀子厚朴汤的加味方。栀子、厚朴、枳实、黄芩、连翘、半夏、茯苓、苏梗，基本药物仅八味，所以又名八味除烦汤。对消除焦虑，改善睡眠，特别是治疗春天的夜汗身热最有效果。如果有尿黄尿痛者，加入六一散。如果有心下痞痛者，加黄连。栀子厚朴汤是经典除烦方，《伤寒论》用于治疗“心烦腹满，卧起不安”，许多焦虑症、抑郁症患者常常有胸闷腹胀等躯体症状，用此方能宽胸膈，除腹胀，常常让患者神情气顺。
☆ 黄连温胆汤多用于高血压、精神分裂症、应激障碍、惊恐障碍、癫痫、抽动秽语综合征等，而除烦汤多用于神经症、焦虑症、抑郁症、哮喘、胃炎、肠道易激综合征等、特别是发热性疾病过程中的烦躁失眠最有效果。也就是说，两方在主治疾病谱上有所不同。
☆ 芍药可以通大便。我用大剂量芍药时，常常询问患者的大便是否干结。芍药对大便干结如栗者，最为适合。
☆ 半夏重用可安眠。臀部疖肿可以加赤芍20克。
☆ 关于竹叶石膏汤：津伤气逆的气逆，就是咳嗽；麦门冬汤所治疗的大气上逆，也包括咳嗽。日本汉方提到了疾病，但其人的体质特点和整体状况谈得不多。依我经验，患者消瘦、汗出、食欲不振、脉虚数等是着眼点。
☆ 葛根汤治疗感冒甚灵验，此方也是日本人常用的感冒药，可谓妇孺皆晓。葛根汤对发热无汗、皮肤干燥、身体困重、肌肉酸痛者大多可一汗而愈。其人多壮实，用之很安全。可惜，国人已经将前人这张好方束之高阁，一有伤风感冒，即大惊小怪，不是挂水，就是抗生素叠进，非得花数百上千方心安。倘若仲景天上有灵，见当今中国此现象不知会作何感想？