太原市医保推行按病种分级诊疗制度
2017年8月1日起，太原市医保(职工和居民医保)将全面实施按病种分级诊疗就医模式，确定265种分级诊疗疾病在一二级医院首诊，到省级三级医院就医需要有转诊或有急危重症等特殊情况才能享受正常报销比例。
一、相关文件
1．2015年9月11日国务院办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，国办发〔2015〕70号。
2．2016年8月19日国家卫计委《关于推进分级诊疗试点工作的通知》，国卫医发〔2016〕45号。
3．2017年1月10日国家发改委《关于推进按病种收费的通知》，发改价格〔2017〕68号。
4．2015年6月29日山西省卫计委《关于建立新农合分级诊疗制度指导意见的通知》，晋卫〔2015〕46号。
5．2017年6月29日山西省发改委、卫计委、人社厅《关于推进我省公立医院按病种收费及有关事项的通知》，晋发改医药发〔2017〕570号。
6．2016年11月10日太原市人民政府办公厅《关于建立分级诊疗制度的实施意见》，并政办发〔2016〕71号。
7．2017年5月12日太原市医改办、卫计委、人社局《关于全面推行按病种分级诊疗制度的通知》，并医改办〔2017〕14号。
8．2017年7月24日太原市医保中心《关于全面推行按病种分级诊疗制度的通知》，并医险中心字〔2017〕70号。
9．2017年7月31日《关于暂停实施136种病种按病种付费工作的通知》,（并医改办发〔2017〕39号）。
二、医保分级诊疗流程
完善双向转诊。参保患者初次就医应到首诊医院，首诊医院根据治疗能力和分级诊疗病种为患者提供相应医疗服务。需要转诊的患者，按照医生建议、患者自愿、双向转诊原则，由首诊医生提出转诊建议或意见，遵循基层医疗卫生机构、县级医院(或城市二级)和三级医院自下而上或自上而下的顺序转诊。超出基层医疗机构功能定位和服务能力的疾病，优先转诊至二级医院，急危重症可以越级转诊至三级医院。
（一）分级诊疗医院的划分
根据分级诊疗的需求定点医院划分为首诊医院和转诊医院。首诊医院为医保系统中的一级医院和二级医院（即执行三类和二类医疗服务价格收费标准的医院）；转诊医院为医保系统中的三级医院（即执行一类医疗服务价格收费标准的医院）。
（二）分级转诊的就医流程
1．首诊医院（一级医院和二级医院）
一级医院只有向同级医院和二级医院转诊资格；二级医院可向下、向上和同级转。三县一市的转诊手续必须由该县域内二级综合医院办理。
上转：上转的分级诊疗病种应和该医院收治能力范围相符。
同级转（平转）：超出首诊医院治疗能力，属分级诊疗病种的患者，首诊医院原则上要推荐其到有治疗能力的其它首诊医院就医。
2．转诊医院（三级医院）
三级医院可向下、向上、向同级、自转。
下转：三级医院对常见病、多发病患者和诊断明确、病情稳定的慢性病患者应及时向下转诊。
上转：对于在省内救治困难的疾病，经三级甲等转诊医疗机构按照规定办理备案等相关手续后出省治疗。（按原有制度）
同级转（平转）：属分级诊疗病种，患者在第一个转诊医院住院治疗没治愈，需转统筹区内另一个转诊医院治疗时，需在前一个转诊医院办理转诊手续后，方可在第二个转诊医院按正常转诊住院处理。
自转：① 对于急危重症患者或异地发病患者等，按照就近、就急原则，可以直接到二级以上医院就诊。急危重症按照国家《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》（国卫办医发[2013]32号）文件要求认定，转诊医院收治这些患者时，需经临床科室主任和医保科共同确定，确认后转诊医院可自行生成转诊单将参保患者按转诊住院处理。②同一疾病经治疗出院后，如需再次住院治疗、复查等，需经临床科室和医保科共同确定，确认后转诊医院可自行生成转诊单将参保患者按转诊住院处理。
（三）转诊手续
参保患者在首诊医院门诊和住院时，达到转诊条件的均可办理转诊手续。参保患者的转诊手续由临床科室和医保科共同确认生效，转诊手续纸质和电子版两种应同时办理，患者在转诊医院凭医保卡或身份证号可查找到转诊单。转诊单自发出七日内有效，患者在转诊医院出院前均可使用。
十县区中的三县一市的转诊手续必须由该县域内二级综合医院办理。
儿童就诊暂不执行分级诊疗制度(无需转诊)，儿童的界定暂根据城乡居民医保收费中的未成年人进行确定（0-18岁）。
（四）分级诊疗的医保支付政策
1．加强分级诊疗病种管理，以出院第一诊断为准，不得串换第一诊断与第二诊断位次，凡第一诊断符合分级诊疗病种的住院患者，必须纳入分级诊疗病种管理。
2．265个分级诊疗病种在一二三级医院均实行按项目付费(原定的136种按病种付费暂停实施）。
3．参保患者在转诊医院(三级医院）住院治疗，属分级诊疗病种的，没有办理转诊、也不符合急危重伤病标准等特殊情况，在正常报销比例基础上降低20%执行。
4．上转累计起付线，下转、同级转不重复计算起付线。
5．分级疗诊265个病种以外的病种，参保患者可以自由选择医保定点医疗机构就诊，到三级医院按正常比例报销。
三、分级诊疗病种
科室仅供参考
| ICD-10 | 疾病名称 | 科室 | |
| 1 | I09.000 | 风湿性心肌炎 | 心内科 |
| 2 | I10.X04 | 高血压病2级 | |
| 3 | I10.X05 | 高血压病3级 | |
| 4 | I20.000 | 不稳定性心绞痛 | |
| 5 | I20.900 | 心绞痛 | |
| 6 | I21.900 | 急性心肌梗死 | |
| 7 | I24.801 | 冠状动脉供血不足 | |
| 8 | I24.901 | 急性冠脉综合征 | |
| 9 | I25.103 | 冠状动脉粥样硬化性心脏病 | |
| 10 | I25.901 | 冠心病(介入治疗) | |
| 11 | I27.900 | 慢性肺源性心脏病 | |
| 12 | I42.000 | 扩张性心肌病 | |
| 13 | I47.100 | 室上性心动过速 | |
| 14 | I50.00l | 右心衰竭 | |
| 15 | I50.100 | 左心衰竭 | |
| 16 | I50.900 | 心力衰竭 NOS | |
| 17 | A38.X00 | 猩红热 | 呼吸科 |
| 18 | J42.X00 J98.414 | 慢性支气管炎合并肺部感染 | |
| 19 | J43.900 | 肺气肿NOS | |
| 20 | J44.100 | 慢性阻塞性肺疾病伴急性加重 | |
| 21 | J44.101 | 慢性支气管炎急性发作(伴COPD) 慢性阻塞性肺气肿性支气管炎伴急性加重 | |
| 22 | J44.805 | 慢性细支气管炎 | |
| 23 | J44.900 | 慢性阻塞性肺病 | |
| 24 | J45.903 | 支气管哮喘(非危重) | |
| 25 | J04.200 | 急性喉支气管炎 | |
| 26 | J15.700 | 肺炎支原体性肺炎 | |
| 27 | J15.900 | 细菌性肺炎NOS | |
| 28 | J16.000 | 衣原体肺炎 | |
| 29 | J18.000 | 支气管肺炎[小叶性肺炎] | |
| 30 | J18.100 | 大叶性肺炎 | |
| 31 | J18.900 | 肺炎NOS | |
| 32 | J20.000 | 肺炎支原体性急性支气管炎 | |
| 33 | J20.900 | 急性支气管炎 | |
| 34 | J21.900 | 急性细支气管炎 | |
| 35 | J21.901 |
急性喘息性支气管炎(毛细支气管炎） | |
| 36 | J98.414 | 肺部感染 | |
| 37 | J47.X00 | 支气管扩张症 | |
| 38 | E03.900 | 甲状腺功能减退症 | 内分泌科 |
| 39 | E04.102 | 甲状腺囊肿 | |
| 40 | E04.902 | 结节性甲状腺肿 | |
| 41 | E05.900 | 甲状腺功能亢进症 | |
| 42 | E06.100 | 德奎尔万甲状腺炎(亚急性甲状腺炎) | |
| 43 | E07.901 | 甲状腺肿物 | |
| 44 | E10.100 | 1型糖尿病性酮症 | |
| 45 | E10.201+N08.3* | 1型糖尿病性肾病 | |
| 46 | E10.401+G63.2* | 1型糖尿病性周围神经病变 | |
| 47 | E10.900 | 1型糖尿病 | |
| 48 | E11.002 | 2型糖尿病性低血糖性昏迷 | |
| 49 | E11.100 | 2型糖尿病性酮症酸中毒 | |
| 50 | E11.200+N08.3* | 2型糖尿病性肾病 | |
| 51 | E11.401+G63.2* | 2型糖尿病性周围神经病变 | |
| 52 | E11.900 | 2型糖尿病 | |
| 53 | E16.200 | 低血糖症 | |
| 54 | E23.000 | 垂体功能减退症(保守治疗) | |
| 55 | K71.60l | 药物性肝炎 | |
| 56 | K74.600 | 肝硬化 | |
| 57 | A03.901 | 细菌性痢疾 | |
| 58 | A09.004 | 感染性腹泻 | |
| 59 | K27.901 | 消化性溃疡 | |
| 60 | K21.900 | 胃一食管反流病 | |
| 61 | K92.208 | 上消化道出血 | |
| 62 | D50.900 | 缺铁性贫血 | 血液科 |
| 63 | D53.100 | 巨幼红细胞性贫血 | |
| 64 | D69.000 | 过敏性紫癜 | |
| 65 | M06.900 | 类风湿性关节炎NOS | 风湿科 |
| 66 | M10.002 | 痛风性关节炎 | |
| 67 | M10.900 | 痛风 | |
| 68 | N00.902 | 急性肾小球肾炎 | 肾内科 |
| 69 | N10.X02 | 急性肾盂肾炎 | |
| 70 | I63.80l | 腔隙性脑梗死(保守治疗) | 神经内科 |
| 71 | I63.900 | 脑梗死 | |
| 72 | I69.100 | 脑出血后遗症 | |
| 73 | I69.300 | 脑梗塞后遗症 | |
| 74 | G45.002 | 椎- 基底动脉供血不足 | |
| 75 | G45.900 | 短暂性脑缺血发作 | |
| 76 | I61.900 | 脑出血 | |
| 77 | G40.901 | 癫痫 | |
| 78 | S06.202 | 脑挫伤 | 神经外科 |
| 79 | I62.003 | 慢性硬膜下血肿 | |
| 80 | I61.903 | 脑内血肿 | |
| 81 | I62.101 | 硬膜外血肿 | |
| 82 | I84.20l | 混合痔 | 普通外科 |
| 83 | I84.300 | 血栓性外痔 | |
| 84 | I84.401 | 出血性外痔 | |
| 85 | I84.500 | 外痔 | |
| 86 | I84.900 | 痔疮(保守治疗) | |
| 87 | I88.900 | 淋巴结炎 | |
| 88 | K85.900 | 急性胰腺炎(轻症，保守治疗) | |
| 89 | K22.807 | 食管息肉 | |
| 90 | K25.900 | 胃溃疡 | |
| 91 | K26.900 | 十二指肠溃疡 | |
| 92 | K31.101 | 瘢痕性幽门梗阻 | |
| 93 | K31.814 | 胃穿孔 | |
| 94 | K35.002 | 急性阑尾炎伴穿孔 | |
| 95 | K35.007 | 急性阑尾炎穿孔伴腹膜炎 | |
| 96 | K35.100 | 急性阑尾炎伴腹膜脓肿 | |
| 97 | K35.900 | 急性阑尾炎 | |
| 98 | K35.902 | 急性化脓性阑尾炎 | |
| 99 | K36.X02 | 慢性阑尾炎 | |
| 100 | K40.301 | 单侧绞窄性腹股沟斜疝 | |
| 101 | K40.302 | 单侧绞窄性腹股沟直疝 | |
| 102 | K40.303 | 单侧难复性腹股沟直疝 | |
| 103 | K40.304 | 单侧难复性腹股沟斜疝 | |
| 104 | K40.305 | 单侧嵌顿性腹股沟直疝 | |
| 105 | K40.401 | 单侧腹股沟斜疝伴坏疽 | |
| 106 | K40.402 | 单侧腹股沟直疝伴坏疽 | |
| 107 | K40.900 | 腹股沟疝 | |
| 108 | K40.901 | 腹股沟斜疝 | |
| 109 | K41.900 | 股疝 | |
| 110 | K42.900 | 脐疝 | |
| 111 | K43.900 | 腹白线疝 | |
| 112 | K43.901 | 腹壁切口疝 | |
| 113 | K5l.900 | 溃疡性结肠炎NOS | |
| 114 | K52.905 | 急性胃肠炎 | |
| 115 | K56.700 | 肠梗阻NOS | |
| 116 | K60.200 | 肛裂 | |
| 117 | K60.300 | 肛瘘 | |
| 118 | K61.00l | 肛周脓肿 | |
| 119 | K62.100 | 直肠息肉 | |
| 120 | K63.107 | 肠破裂 | |
| 121 | K63.500 | 结肠息肉 | |
| 122 | K65.003 | 急性弥漫性腹膜炎 | |
| 123 | K76.807 | 肝囊肿(大小) | |
| 124 | K80.000 | 胆囊结石伴急性胆囊炎 | |
| 125 | K80.001 | 胆囊结石伴坏疽性胆囊炎 | |
| 126 | K80.100 | 胆囊结石伴特指性胆囊炎 | |
| 127 | K80.10l | 胆囊结石伴慢性胆囊炎 | |
| 128 | K80.200 | 胆囊结石 | |
| 129 | K80.501 | 胆总管结石 | |
| 130 | K81.000 | 急性胆囊炎 | |
| 131 | K81.006 | 慢性胆囊炎急性发作 | |
| 132 | K82.802 | 胆囊息肉 | |
| 133 | L03.900 | 蜂窝织炎 | |
| 134 | L04.002 | 急性颈部淋巴结炎 | |
| 135 | L04.900 | 急性淋巴结炎NOS | |
| 136 | I80.200 | 下肢特指深部脉管静脉炎和血栓性静脉炎 | 血管外科 |
| 137 | I83.900 | 下肢静脉曲张 | |
| 138 | I83.903 | 大隐静脉曲张 | |
| 139 | D24.X00 | 乳腺良性肿瘤 | 乳腺外科 |
| 140 | N60.201 | 乳腺腺病 | |
| 141 | N61.X05 | 急性乳腺炎 | |
| 142 | N63.X00 | 乳房肿块 | |
| 143 | G56.000 | 腕管综合征 | 骨科 |
| 144 | G56.200 | 尺神经损害 | |
| 145 | G56.202 | 肘管综合症 | |
| 146 | G56.203 | 尺神经炎 | |
| 147 | M47.801 | 颈椎病(保守治疗) | |
| 148 | M48.005 | 腰椎椎管狭窄 | |
| 149 | M50.20l | 颈椎间盘突出 | |
| 150 | M51.202 | 腰椎间盘突出 | |
| 151 | M71.20l | 腘窝囊肿 | |
| 152 | M7l.909 | 滑囊炎 | |
| 153 | S32.000 | 腰椎骨折 | |
| 154 | S42.000 | 锁骨骨折 | |
| 155 | S42.200 | 肱骨上端骨折 | |
| 156 | S42.300 | 肱骨干骨折 | |
| 157 | S42.40l | 肱骨髁上骨折 | |
| 158 | S43.100 | 肩锁关节脱位 | |
| 159 | S52.201 | 尺骨骨折 | |
| 160 | S52.400 | 尺骨桡骨骨干骨折 | |
| 161 | S52.801 | 桡骨骨折 | |
| 162 | S62.301 | 掌骨骨折 | |
| 163 | S62.601 | 指骨骨折 | |
| 164 | S72.000 | 股骨颈骨折 | |
| 165 | S72.101 | 股骨粗隆间骨折 | |
| 166 | S72.201 | 股骨粗隆下骨折 | |
| 167 | S72.300 | 股骨干骨折 | |
| 168 | S72.400 | 股骨下端骨折 | |
| 169 | S82.000 | 髌骨骨折 | |
| 170 | S82.101 | 闭合性胫骨平台骨折 | |
| 171 | S82.201 | 胫骨骨折 | |
| 172 | S82.202 | 胫腓骨干骨折 | |
| 173 | S82.400 | 腓骨骨折 | |
| 174 | S82.500 | 内踝骨折 | |
| 175 | S82.600 | 外踝骨折 | |
| 176 | S82.802 | 双踝骨折 | |
| 177 | S92.000 | 跟骨骨折 | |
| 178 | S92.300 | 跖骨骨折 | |
| 179 | S92.500 | 特指趾骨骨折 | |
| 180 | Z47.001 | 取除骨折内固定装置 | |
| 181 | N39.000 | 泌尿道感染 | 泌尿外科 |
| 182 | N40.X00 | 前列腺增生 | |
| 183 | N43.300 | 鞘膜积液 | |
| 184 | N43.301 | 睾丸鞘膜积液 | |
| 185 | N50.803 | 附睾囊肿 | |
| 186 | I86.101 | 精索静脉曲张 | |
| 187 | N50.901 | 睾丸肿瘤 | |
| 188 | J93.001 | 自发性气胸 | 心胸外科 |
| 189 | J93.900 | 气胸NOS | |
| 190 | J94.200 | 血胸 | |
| 191 | J94.201 | 血气胸 | |
| 192 | J94.804 | 胸腔积液 | |
| 193 | N70.001 | 急性输卵管炎 | 妇产科 |
| 194 | N70.002 | 急性卵巢炎 | |
| 195 | N70.103 | 输卵管积水 | |
| 196 | N70.905 | 输卵管卵巢脓肿 | |
| 197 | N71.000 | 急性子宫炎性疾病 | |
| 198 | N73.003 | 急性女性盆腔炎 | |
| 199 | N75.000 | 前庭大腺囊肿 | |
| 200 | N76.201 | 外阴蜂窝织炎 | |
| 201 | N76.400 | 外阴脓肿 | |
| 202 | N80.001 | 子宫腺肌症 | |
| 203 | N80.100 | 卵巢子宫内膜异位囊肿 | |
| 204 | N81.101 | 阴道前壁脱垂 | |
| 205 | N81.202 | 子宫脱垂II度(手术) | |
| 206 | N81.301 | 子宫脱垂Ⅲ度 | |
| 207 | N81.802 | 阴道前(后)壁膨出(手术治疗） | |
| 208 | N83.101 | 出血性卵巢黄体囊肿 | |
| 209 | N83.102 | 卵巢黄素化囊肿 | |
| 210 | N83.103 | 卵巢黄体囊肿 | |
| 211 | N83.201 | 卵巢囊肿 | |
| 212 | N83.205 | 卵巢黏液性囊肿 | |
| 213 | N83.500 | 输卵管一卵巢扭转 | |
| 214 | N83.501 | 输卵管一卵巢扭转 | |
| 215 | N83.809 | 输卵管囊肿 | |
| 216 | N93.801 | 功能(障碍)性子宫出血 | |
| 217 | 000.900 | 异位妊娠 | |
| 218 | 001.900 | 葡萄胎 | |
| 219 | 002.100 | 稽留流产(过期流产) | |
| 220 | 003.500 | 自然流产并发生殖道和盆腔感染 | |
| 221 | 014.900 | 子痫前期 | |
| 222 | 021.000 | 轻度妊娠剧吐 | |
| 223 | 021.900 | 妊娠剧吐 | |
| 224 | 024.900 | 妊娠期糖尿病 | |
| 225 | 026.606 | 妊娠期肝内胆汁淤积症 | |
| 226 | 030.000 | 双胎妊娠 | |
| 227 | 036.401 | 胎死宫内 | |
| 228 | 036.503 | 胎儿生长发育迟缓 | |
| 229 | 040.X00 | 羊水过多 | |
| 230 | 042.900 | 胎膜早破 | |
| 231 | 044.000 | 前置胎盘不伴出血 | |
| 232 | 048.X00 | 过期妊娠 | |
| 233 | 060.000 | 早产不伴分娩 | |
| 234 | 086.402 | 产褥期感染NOS | |
| 235 | D25.000 | 子宫黏膜下平滑肌瘤 | |
| 236 | D25.100 | 子宫壁内平滑肌瘤 | |
| 237 | D25.200 | 子宫浆膜下平滑肌瘤 | |
| 238 | D25.900 | 子宫平滑肌瘤 | |
| 239 | D26.100 | 子宫体良性肿瘤 | |
| 240 | 090.300 | 围产期心肌病 | |
| 241 | 099.007 | 妊娠合并重度贫血 | |
| 242 | H11.000 | 翼状胬肉 | 眼科 |
| 243 | H25.900 | 老年性白内障(单眼) | |
| 244 | H26.202 | 青光眼性白内障(单眼) | |
| 245 | H26.300 | 药物性白内障(单眼) | |
| 246 | H26.900 | 白内障(含人工晶体) | |
| 247 | H40.200 | (原发)闭角型青光眼 | |
| 248 | J02.900 | 急性咽炎 | 耳鼻喉科 |
| 249 | J03.900 | 急性扁桃体炎(NOS) | |
| 250 | J03.901 | 急性化脓性扁桃体炎 | |
| 251 | J04.000 | 急性喉炎 | |
| 252 | J04.001 | 急性化脓性喉炎 | |
| 253 | J32.900 | 慢性鼻窦炎(手术) | |
| 254 | J33.900 | 鼻息肉NOS | |
| 255 | J34.200 | 鼻中隔偏曲 | |
| 256 | G51.001 | 面神经麻痹[贝尔氏麻痹] | |
| 257 | B08.501 | 疱疹性咽峡炎 | |
| 258 | B00.202 | 疱疹病毒性咽扁桃体炎 | |
| 259 | B00.205 | 疱疹病毒性咽炎 | |
| 260 | H91.200 | 突发性耳聋 | |
| 261 | C08.001 | 颌下腺肿瘤(手术) | 口腔科 |
| 262 | D16.500 | 下颌骨良性肿瘤(手术) | |
| 263 | K09.204/K09.205 | 颌骨囊肿(手术) | |
| 264 | K11.903 | 颌下腺肿物(手术) | |
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