本文来源：重症医学
作者：梁艳 蓝雨
不同于自主呼吸或由像铁肺那样提供的负压通气，当今应用的机械通气是外部辅助通气的一种形式，它在整个呼吸周期中提供正压。我们设置呼吸机的方法远不是最优的，并且机械通气最新的研究进展已经涉及减轻其副作用，尤其是呼吸机相关肺损伤。鉴于削弱他（她）身心状态的疾病和谵妄情况，患者常常不能提示医生已经做出了最佳的调整。Misak已经报道了关于她在被插管期间的治疗经历的个人看法：“我处于精神混乱状态，不应该把我带入决策之中”。不管怎样，一旦他（她）已经恢复自主呼吸，当设置呼吸机时，我们希望详述我们为什么应该更关注患者的十个理由（表1）。当呼吸是患者触发的时候，直接峰流速调节是辅助控制通气模式（ACV）的关键设置。出于这个理由，调节呼吸机时不再调整吸呼比为1:2，以避免特别长的送气时间，以及因此导致的流速不足。当呼吸频率20次/分、潮气量500ml以及送气流速只有30l/min，直接导致患者不适感以及导致明显呼吸功增加。峰流速的最佳值很可能根据患者的需求被更好的调节，这种需求可以通过仔细观察呼吸机屏幕上气道压力描记的扭曲、患者辅助呼吸肌肉收缩以及其他像闭合压等一系列指标（现在有的呼吸机可以直接提供上述指标）评估得到。临床医生应该意识到：流速为60L/min时通常可以满足患者通气需求，并且可以被设置成默认值。低潮气量和高吸气流速的应用可以导致较短的送气时间，如果患者持续吸气时间大于呼吸机送气时间，将导致双重触发的风险。双重触发必须被清除，以避免有害的大潮气量出现，并且在增加镇静药物没有效果时，最好的方法是将呼吸模式从ACV调整至PSV。然而，在一些最严重的病人中，在PSV模式下产生的潮气量可能是较大的，这些患者可能有必要返回到ACV模式下严格控制潮气量。在这种情况下，设置较长吸气时间的ACV模式（通过调整恒定流速波形到减速波形，或者通过降低峰流速/或增加暂停）可以避免肌松药物的需求。PSV越来越多的应用在脱机期间，甚至经常早得多（在患者呼吸机通气条件仍然是FiO260%以及PEEP水平高达8-10cmH2O期间）。通过调整ACV到PSV来加速脱机的最佳时机是未知的，但是在大多数机械通气周期都是由患者自己触发时就是可能被推荐的调整时机。如果患者是不触发的，不管怎样，临床医师应该知道这种情况几乎都是镇静药（过量？）和过度通气造成的。减轻患者呼吸努力是机械通气的主要目的之一，但是即使在完全机械通气支持下患者也会出现呼吸困难。因此，应该调整压力支持水平以减轻辅助呼吸肌的活动（如颈部肌群），或根据患者呼吸困难表现的强度，或通过使用（吸气肌）膈肌的表面肌电图或者膈肌的直接电活动来进行量化。另外，当切换到辅助通气模式时，患者呼吸做功的水平很容易被量化，在未来可能会成为一个被更广泛接受的机械通气模式。许多机械通气的患者会产生内源性PEEP，特别是那些慢性阻塞性肺疾病的患者。机械通气时应用外源性PEEP来减少患者的呼吸努力，是为了使患者能触发呼吸机并减少无效触发的风险。针对持续增加的肺过度充气，外源性PEEP的设置不应高于内源性PEEP，内源性PEEP在每个呼吸周期之间可能会有所不同，并且没有生理学工具的帮助，在床边也不能对其进行测量。然而，PEEP水平是可以通过滴定式调整设置的，以减少无效触发或气道闭合压，可想而知，最佳的PEEP水平也许就是能减少患者呼吸困难的PEEP水平。在辅助通气过程中，人- 机对抗时有发生，无效触发就是其中一种形式，这是过度辅助通气的后果，并且与延长机械通气时间有关。对于大多数患者，减少PS水平可以完全消除那些由患者引起的、并且没有被呼吸机所监测到的无效触发。过高的PS水平不但引起了无效触发，而且在睡眠期间由于代谢需求的减少及随之而来的相对低碳酸血症，还会导致睡眠呼吸暂停。的确，PaCO2低于阈值时睡眠期间呼吸暂停的发生是增加的，其通过引起患者反复多次的惊醒和觉醒从而影响患者的睡眠质量。第八个理由：运用一种与患者的呼吸努力成比例的通气模式NAVA（神经调节辅助通气）和PAV（成比例辅助通气）均为机械通气模式，给患者提供呼吸方式及呼吸肌做功上的帮助。事实上，NAVA和PAV是根据患者的呼吸努力直接成比例地提供通气量的；此外，我们已经发现潮气量是主要的控制目标，并且也许是由患者自己决定的。根据脱机标准对机械通气患者进行日常筛查，随之而来的是系统的脱机试验，这可能有助于促进拔管及避免不必要的机械通气时间延长。然而医护人员并不能准确地预测拔管失败的风险，患者在没有呼吸机辅助下能自由呼吸的信心是拔管成功的一个很好的预测指标。通过减少漏气，可明显改善舒适度及患者对NIV（无创机械通气）的耐受性，因为漏气在吸气相可致吸气时间延长，在呼气相可引起误触发。在对面罩进行适当调整减少漏气后，常常可以通过减少吸气压力水平而使吸气时间延长的发生得以减少，而误触发的发生可通过降低吸气触发灵敏度而得以消除。可能在不同的情况下，不同的目标之间可能是相互矛盾的…急性肺损伤的患者通气需求都特别高，从而产生巨大的呼吸功，导致跨肺压上升，继而产生大潮气量。在这种情况下，不管是有创通气还是无创通气的患者，压力支持的加入可能进一步增加跨肺压，并且增加呼吸机相关性肺损伤的风险。即使这些表现是对肺部受累的一种生理反应，但是它不仅本身有害，而且易受呼吸辅助的影响而变得更严重。
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