左束支起搏
又是一个天晴气朗的周末，今天来聊一个中国领先的话题。
永久性His-bundle起搏（HBP）的可行性和临床益处已被得到证实，然而，由于需要更高的起搏阈值，更低的R波振幅，更长的学习曲线，左房夺获以及后期远端传导阻滞发生的可能性，在某些情况下限制了HBP的运用。2017年，中国研究者已证实对扩心病心力衰竭和左束支传导阻滞LBBB的患者，起搏左束支LBB以恢复受损的His束-浦肯野纤维网传导系统的可行性，且起搏时所需的输出较低（0.5V/0.5ms），1年随访患者的临床结局和心超结果提示心功能明显改善。（该自豪还是得自豪~）
图1 2017年第一篇左束支起搏的病例报道
既往的双心室起搏已彻底改变了心衰的治疗方式，然而在技术上在左心室内放置电极的困难仍持续存在，此外，心室再同步是不完善的，某些患者可能反而会加重心衰。1970年His束起搏已被证实可产生生理性的心室激活，然而，直到2000年才有了第一例永久性His束起搏的病例报道。
图2 右前斜位下，第一例His束起搏患者电极的最终放置部位（PPM-L，永久性起搏电极；Hx-map，His束定位导管；AbL-cath，射频消融导管）
图3 报道中，起搏前后的体表和心内电图
图4 希氏束起搏和心室起搏方式比较
自然，接近生理起搏的道路无极限，所以左束支起搏（Left bundle branch pacing, LBBP）相较His束起搏，能够提供更短的QRS，也不会出现心房的过度感应，如下三图。且操作相对难度增加不大，学习曲线也比较短。
图5 左束支起搏的部位和传导系统示意图
图6 选择性的希氏束起搏HBP和左束支起搏LBBP的对比（A 自身心率QRS168ms，HV 78ms；B 1V/0.5ms时的HBP，QRSd 168ms；C 左束支传导阻滞校正阈值为 3V/0.5ms时的选择性HBP，QRSd 106ms；D1 0.6V/0.5ms时的LBBP；D2 5V/0.5ms时的LBBP；E和F，左前斜和右前斜位时的电极最终位置）
图7 以国内专家为主，编写的2019年左束支起搏初学者指南中的流程图（做啥都不容易，动嘴皮子最容易~）
在今年刚刚发表的国际LBBAP（左束支区域起搏，加了个Area）合作研究中，LBBAP在6±5月的随访中保持稳定，可显著缩短QRS时间（152±32 至 137±22ms，p＜0.01），改善心功能LVEF可从33±10% 升至 44±11%，证实其可有效而安全作为CRT的替代治疗。（使用SelectSecure起搏导线3830型进行，通过固定弯鞘C315-His或可调弯鞘 SelectSite C304-His输送~~如果不成功，则改用传统的冠状静脉入路植入LV电极）
图8 LBBAP国际合作研究结果
2020年HRS的总结中，11篇LBBP的报道，共530名患者仅出现了6例电极移位和9例间隔穿孔。在今年的另一篇的报道中，Geisinger Heart Institute的 Pugazhendhi Vijayaraman教授第一次尝试，对一例LBBP术后1年出现发烧的复发性菌血症（金黄色葡萄球菌）患者进行了电极拔除（SelectSecure 3830），该名71岁男性患者的起搏电极放置在His区域远端约1cm，并插入室间隔内。术者采用轻柔的拉力，在3个心动周期内将电极导线顺利拔除，术后超声心动图未显示任何缺损。
视频1 拔除LBBP电极（视频来源：JACC: Clinical Electrophysiology. Volume 6, Issue 7, July 2020, Pages 903-904）（简单然而不太粗暴地拽~）
当然进步仍未停止，对于TAVR术后His束起搏无法达成的患者，左束支起搏也是另一种CRT的有效选择。此外，国内专家们已开始了双束支起搏的尝试，与右心室起搏相比更贴近生理性起搏，且能克服左束支起搏带来的右束支传导阻滞问题。
今天的最后，再来看个视频，是Pugazhendhi Vijayaraman教授在HRS 2020对左束支起搏LBBAP国际合作研究的总结和分享：
本视频均有声音，点开需谨慎》》》
视频2 HRS2020 LBBP作为CRT治疗的新策略，来自Pugazhendhi Vijayraman教授（视频来源：Radcliffe Group）（注意LBBP一样有失败的，比例也不算低~~）
参考文献：
1. Pramod Deshmukh, David A. Casavant, Mary Romanyshyn, et al. Permanent, direct His-bundle pacing. A novel approach to cardiac pacing in patients with normal His-Purkunje activation. Circulation. 2000;101:869-877.
2. Weijian Huang, Lan Su, Shengjie Wu, et al. A novel pacing strategy with low and stable output: pacing the left bundle branch immediately beyond the conduction block. Can J Cardiol. 2017 Dec;33(12):1736.e1-1736.e3.
3. Jinxuan Lin, Yan Dai, Shu Zhang, et al. A comparison of left bundle branch pacing with His bundle pacing in a patient with heart failure and left bundle branch block. Heart Rhythm Case Reports 2020;6:293-296.
4. Weijian Huang, Xueying Chen, Pugazhendhi Vijayaraman, et al. A beginner’s guide to permanent left bundle branch pacing. Heart Rhythm 2019;16:1791-1796.
5. Pugazhendhi Vijayaraman. Extraction of left bundle branch pacing lead. https://doi.org/10.1016/j.jacep.2020.04.005.