【综述】腰椎间盘突出症椎间孔镜术后疼痛的治疗进展
腰椎间盘突出症(lumbardischerniation,LDH)是由于纤维环破裂导致髓核等内容物突出,压迫硬膜囊及神经根等造成腰背部及下肢麻木、疼痛、乏力等一系列典型症状的疾病。目前,手术治疗腰椎间盘突出症具有良好的疗效,而手术方式也多种多样,既包括开放手术,也包含各种微创手术例如椎间孔镜手术，但术后常见慢性神经性疼痛和功能障碍。虽然经皮椎间孔镜手术有着更高的手术成功率和更低的并发症发生率,但术后疼痛依然是棘手的难题。为此，本文对治疗腰椎间盘突出症微创术后疼痛综述如下。
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腰椎间盘突出症椎间孔镜术后疼痛的机制及影响因素
关于疼痛，最早Woolf等将疼痛分为伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛两种类型,前者顾名思义由机体或组织遭到伤害而导致,后者是由于躯体的感觉系统损伤或疾病而导致。腰椎间盘突出症椎间孔镜术后患者的疼痛则是两者共同作用的结果。术后早期的急性疼痛主要为伤害感受性疼痛,而一旦急性疼痛得不到控制,可逐渐转化为慢性疼痛,其疼痛性质可转变为神经病理性疼痛或以神经病理性疼痛为主的混合性疼痛。而具体导致术后患者疼痛的影响因素,不外乎术前、术中、术后三个阶段。术前主要是患者个体特征和疾病的严重程度。多项研究发现,较年轻的患者、术前较严重的下肢疼痛、较短病程时间的患者术后效果更好,疼痛反应更少或更轻。同时,术前患者的焦虑及心理状态也会对术后疼痛产生相应的影响。术中因素主要是医源性因素,包括硬脊膜损伤、反复刺激牵拉神经根、髓核残留、椎间隙感染及定位偏差等等。术后原因主要包括局部化学介质的刺激、神经根周围组织水肿、免疫相关因素、伤口内出血或血肿、瘢痕组织形成并压迫刺激神经根等因素。
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腰椎间盘突出症椎间孔镜术后疼痛的治疗
2.1 保守治疗
2.1.1 中药口服
在此类疼痛的研究进展中，中药内服是目前中医保守治疗的主要方法。岳宗进等按照术后的三期辩证论治疗腰椎间盘突出症椎间孔镜术后疼痛，根据病程不同阶段的病因病机有所不同,采取针对性的治疗措施,发现中药有着良好的疗效。赵萃等认为,术后疼痛的发病符合中医络病学说中“久病入络”、“久痛入络”、“久瘀入络”的观点,基于络病理论,遵循“络以通为用”的原则,运用补阳还五汤治疗72例椎间孔镜术后患者,显著减轻了患者疼痛等症状,促进了腰椎功能恢复,并能抑制炎症因子和疼痛介质的表达,降低LDH术后综合征的发生率。周军等认为,独活寄生汤能促进体内血液循环，可加速炎性介质的代谢,同时能降低毛细血管通透性、从而减轻神经根水肿反应,其使用独活寄生汤治疗腰椎间盘突出症椎间孔镜术后残余症状的患者皆取得了较好疗效。同时,现代研究也表明,独活寄生汤具有抗炎、抗氧化、抑凋亡、促再生、抗肿瘤的药理作用。朱杰等根据“络以通为用,宜疏不宜堵”的原则,自拟枳壳甘草汤治疗PTED术后患者，发现其疗效优异,并能明显改善血清SOD、MDA的水平,抑制血清炎症因子TNF-a和IL-6的表达,从而减轻炎症反应与细胞损害,以延缓椎间盘的退变。张鸿等从气血理论着手,认为椎间孔镜手术会使机体失血破气,从而导致机体气虚不摄血、血弱不固气以致腰部疼痛不适及双下肢麻木等残留症状的出现,认为术后患者乃气虚血瘀、虚瘀相互影响是发病的重要病机,故采用自拟补肾强脊汤治疗32例患者，发现其对术后疼痛患者的症状改善及功能康复均有较好的疗效。
2.1.2针灸疗法
针灸属于中医外治法中的一种,通过对特定经络穴位进行刺激,可以起到平衡阴阳、舒经活络、祛邪扶正的功效,从而缓解肌肉痉挛、改善微循环，以缓解腰部疼痛。唐琪通过针刺治疗腰椎间盘突出症椎间孔镜术后疼痛的患者,证实了针刺的明确改善作用,同时又能促进腰椎功能的恢复,其疗效及安全性皆行之有效,是对椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的有益补充。针刀疗法既保留了中医传统的特色,又吸取了西医微创手术的优势,研究发现,针刀一方面可以消除患部的有关病变,从而维持腰椎的生理结构,改善受压部位微循环;另一方面,针刀在松解软组织时,可抑制病变部位炎症反应,从而改善血液循环。王飞认为,超微针刀闭合松解术具有操作简单、创伤小、疗效持久等优点,用以治疗腰椎间盘突出症椎间孔镜术后疼痛,取得了较好的疗效。
2.1.3 推拿手法
推拿手法属于治疗腰椎间盘突出症的自然疗法,李鹏飞等通过一项Meta分析证实,推拿能明显改善腰椎间盘突出症患者的疼痛症状。郭光昕等从免疫方面论述了推拿手法对腰椎间盘突出症患者的机制,认为推拿手法干预调节了患者的适应性免疫和固有免疫,从而改善了疼痛和功能活动。在对腰椎间盘突出症微创术后患者的康复治疗中，推拿手法依旧占据着重要的一席。虽然目前尚且暂无专门针对于椎间孔镜术后患者疼痛的推拿治疗文献,但多项研究已表明,推拿手法对腰椎间盘突出症术后患者疼痛具有良好的疗效,且其还具有操作简便、快捷方便费用低廉等优势。
2.1.4 西药
目前,对于腰椎间盘突出症患者椎间孔镜术后的西药治疗主要包括对症治疗及对因治疗。对症方面,主要是缓解患者术后疼痛麻木的症状,如止痛药、营养神经药;对因方面,主要是改善神经根周围水肿,如激素、抗炎药等。神经病理性疼痛是LDH术后疼痛的一种,而中枢敏化是其重要的发病机制。普瑞巴林通过对离子通道的调控,可实现抗中枢敏化的作用,武小岗等发现,普瑞巴林能有效缓解腰椎间盘突出椎间孔镜微创患者术后疼痛,同时能降低其血清TNF-a、IL-6水平。同时,普瑞巴林对LDH术后患者疼痛的改善也得到了多项临床试验的支持。Dolgun等发现,加巴喷丁和普瑞巴林可减少围手术期中枢敏化和早期手术后神经性疼痛，在术后患者1年的随访中可有效缓解神经性疼痛,并防止急性疼痛转变为慢性疼痛。非甾体类抗炎药通过对环氧酶-2进行抑制,可减少前列腺素的合成,具有良好的抗炎镇痛效果,且疗效相对较稳定,已成为骨科创伤镇痛的优先选择。李柱海等发现围手术期间口服普瑞巴林联合塞来昔布能进一步改善患者椎间孔镜术后疼痛的症状,术前口服普瑞巴林能减少术后急性神经病理性疼痛的发生。对于激素的使用,目前多项研究表明,使用激素局部浸润可有效改善腰椎间盘突出症多种手术后疼痛发生的概率及疼痛程度,更有利于恢复日常生活和改善功能活动。相关动物试验也表明,糖皮质激素能够明显减轻脊椎神经根受压所导致的大鼠行为学和细胞学改变。
2.1.5 功能锻炼
功能锻炼是腰椎间盘突出症患者术后早期康复的一个重要条件。积极有效的术后功能锻炼对于改善患者术后疼痛的症状、增强其腰背肌力量、恢复脊柱的稳定性从而改善患者生活质量具有重要意义。同时,术后早期的功能锻炼也能在一定程度上降低腰背部肌肉废用性萎缩的可能。腰椎间盘突出症术后功能锻炼主要包括直腿抬高、有氧运动、肌肉力量锻炼、高强度锻炼方式和复合式锻炼方法等。王道泽等认为,术后功能锻炼能够有效改善周围组织的血液循环,加快神经局部水肿的缓解,同时丰富腰背部肌肉氧供,明显促进了术后周围组织的新陈代谢,增强腰背肌力量,维持了孔镜术后脊柱的稳定性,也使得腰椎及其小关节得以活动充分,有效减少了腰背部肌肉废用性萎缩的可能。其通过100例临床试验发现,腰椎间盘突出症椎间孔镜术后患者早期主动规律的腰背肌功能锻炼可明显改善治疗效果。王华勇等按照术后不同阶段采用不同的锻炼方法,包括肌肉康复训练、直腿抬高、屈髋屈膝、腰背肌功能锻炼、蹲站、侧弯、旋转训练、快走或慢跑运动,发现使用系统化康复功能锻炼,能够显著缩短活动恢复的时间,减轻疼痛的症状，改善腰椎功能，从而提升功能恢复效果。
2.2 手术治疗
手术治疗主要包括神经松解、神经阻滞、臭氧射频疗法及二次手术等。另有胶原酶盘内注射、椎间盘旋切术、椎间盘置换术等,鲜有用于腰椎间盘突出症术后疼痛的患者。
研究表明,通过神经鞘内注射药物,能够明显减少炎症因子的产生和释放，从而减轻对神经根的刺激而达到止痛目的,武刚等在骶管封闭的基础上，加用臀上及臀中皮神经松解,发现两者结合能更好地缓解患者术后疼痛症状,同时能进一步降低血清炎症因子的表达。射频是一种使用射频技术产生的温热效果直接作用于髓核组织，致使髓核变性、凝固和收缩,使其体积缩小，减少髓核对神经根的压迫从而减轻疼痛症状。臭氧则是一种强氧化剂，其可破坏髓核细胞,减少蛋白多糖的产生和分泌,并破坏髓核蛋白多糖致髓核脱水发生萎缩,从而解除突出髓核对神经根的压迫，且臭氧产生的活性氧和脂质过氧化产物也具有镇痛和抗炎的作用。二次手术主要适用于复发性腰椎间盘突出症,重复性椎间盘切除术(repeat discectomy, RD)是主要的手术方法,但是除了RD外,许多外科医生还主张常规使用内固定进行脊柱融合。相关证据表明，常规在RD基础上添加脊柱内固定也可以很大程度上改善RLFDH患者腰背部的疼痛。上述各手术方式对于腰椎间盘突出症患者及其术后疼痛患者有着明确的疗效,对患者病情的恢复也有着积极的意义。
2.3 其他
其他的治疗方法还包括中药熏蒸、热熨、塌渍及前文所述多种方法联合的疗法。大致上仍旧属于保守治疗范畴。姜文明等认为,外敷能够缓解机体内部疾病,在疼痛部位促进药物的吸收和血液循环，从而改善疼痛。其使用具有活血化瘀、理气止痛功效的中药外敷患者痛处,发现疼痛程度及腰椎功能皆得到改善。在联合治疗方面,大量文献研究发现,中药口服联合针灸、中药局部的熏蒸联合针灸、中药口服配合射频消融或封闭术、中药熏蒸结合康复锻炼等等联合疗法在其治疗方面皆取得了较好的疗效。
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讨论
目前,手术作为治疗腰椎间盘突出症的有效方法已被广泛认可,相对于开放手术,椎间孔镜等微创手术有着其不可替代的优势,但其依旧有着无法避免的难题,部分患者术后仍存在不同程度的疼痛、麻木等症状。既往认为,术后患者的疼痛属于一个短暂性伤害性疼痛,是由于局部组织损伤导致疼痛物质释放而引起。随着对疼痛机制的不断深入,目前广泛认为术后疼痛是一种结合了神经病理性疼痛的混合性疼痛,由于术前、术中或者术后的某种伤害刺激的不断传入，引发外周或中枢敏化,从而最终导致疼痛。目前对于术后患者疼痛治疗,一方面是减少诱发疼痛的因素,一方面则是对症治疗。在手术的三个阶段,术者要尽量避免医源性伤害,同时应尽量促使患者处于良好的术前或术后状态。而对于无法避免的术后疼痛,目前也已经有多种治疗方案，各方案均有一定的疗效和优势特点。对于如何选择,医者也需遵循个体化方案,应依照患者的疾病特点来拟定适合的治疗方案。
参考文献（略）
——全文刊登于《颈腰痛杂志》 2021 年第 42 卷第 4 期