求偿赔付2400万保费?保险公司拒赔!其实是因为...

今年5月份时,一起网络直播的法院二审开庭,引发了高度的关注,这个案件就是在2016年轰动全国的甘肃庆阳2400万保险拒赔案。

2016年3月15日,王某开车途经国道212线麒麟寺水库时,坠入水库身亡。

3月17日,涉事的车辆被打捞上来,警方根据推测,联系了王某的妻子焦某。3月18日上午10点多,王某的遗体被打捞上来。

妻子焦某第一时间联系了保险公司,因为在2015年9月,经平安保险公司业务员推销,焦某在与丈夫王某商议后,便在业务员推荐下购买了平安保险公司的《平安福》和《百万任我行》两份保险。

《平安福终身寿险》为300万元,其中有附加《长期意外伤害保险》保额为1000万元(自驾双倍赔付2000万元);

还附加一份《平安百万任我行两全保险》保额为10万元,合同中列举说明保险保障为“自驾车意外全残或身故保险金”给付金额100万元。

根据合同,保险公司应赔付2400万元。

但4月15日,平安人寿向焦某出具了一份理赔决定通知书,认为这次的事件属于条款约定的责任免除情形,所以不赔付保险金。

支撑平安人寿拒赔原因主要原因有二个。

一,王某第一次做血液检测时,发现乙醇浓度为273.mg/100ml,这意味着王某发生事故的原因为酒驾,酒驾不属于意外;

二,事发当地交警部门出且的《不予处理决定书》该份报告书中,认定王某驾车坠入水库不是交通事故。

平安人寿认定该案件并非意外,因此不予理赔。

当然,该案中也确实有很多矛盾的地方,比如说:焦某提出做第二次血液检测,结果却没有乙醇残留。

目前二审仍未结束,当日中午12时30分,审判长宣布休庭,案件将择期宣判。

很多人看了这个案子,都会认为是保险公司故意不理赔,但是其实这个案件疑云重重,只能够等到一个个证据被挖掘出来,让法院做出最公正的裁决。

一般来说,意外险理赔都是非常简单的。

目前保险合同中对意外的定义:“外来的,非本意的、突发的,非疾病的”。

因此对于那些像被高空坠物砸到,突发的交通事故这些事实清晰的,责任明确的,无论金额大小,保险公司都会在第一时间进行赔付。

因为对保险公司来说,这些都是很好的理赔案例,没有一家公司会为了减少赔付,而在无事实依据情况下拒赔,因为这不仅要吃上官司,对保险公司的声誉也是很大的损失。

但在意外险理赔中,也确实会有些麻烦的问题存在。今天Wise妈就来谈谈那些意外险中常出现争议的地方:

01

猝死

在医学上,猝死一般都是被定义在疾病范畴内,所以如果是因为猝死来申请意外险理赔的,一般情况下都是被拒赔的。

但猝死这个问题的产生,在很大程度上要归结于被保人家属不愿意对被保人的遗体进行检查,确认明确死因而导致。

Wise妈也请教过保险圈内的理赔专业人士,猝死也有理赔成功的案例。

当时被保人在办公室工作,起身去打印机上拿材料时,因被座位绊倒,在极短的时间就没有呼吸,120到场后,认定被保险人已经死亡,医院所开立的死亡证明上描述的死亡原因为心源性猝死。

家属在拿到死亡证明后,申请了尸检,最终明确死亡原因是摔倒后外力引发的血管斑块位移,从而引发的心肌梗塞。

最终,该保险公司向被保的家属赔偿了30万元的理赔款。

保险公司做出理赔的原因是,虽然被保人最终的死亡原因是心肌梗塞,但尸检已经证明本次心肌梗塞是因摔倒而引发的,符合意外定义,因此作出了赔付的决定。

可以看到在这个案件中,尸检起到了决定性的因素,所以在发生此类情况时,尽可能地明确死亡原因,便于保险公司判断是否理赔。

当然,近几年各家保险公司也陆续推出了一些包含猝死责任的意外险,保费相对会较普通意外险贵一些,我们在购买意外险的时候也可以特别注意这一块。

02

自杀

在意外险引发的理赔纠纷中,自杀是引发的理赔纠纷第二大因素。

这种情况比较多的出现在像交通事故、高空坠落事故、溺水事故等等情况中,在这些事故中,警方的调查报告都会起到决定性的作用。

绝大多数的调查报告都是符合事实依据的,但也会存在一些因为疏忽,或者是其它原因导致报告出现偏差。

如果遇到此类不幸事件,拿到警方出具的相关调查报告后,发现与自己了解的情况有出入,建议在有效期内申请复议,这样在很多时候会帮我们在申请保险理赔时,避免很多麻烦。

03

职业类别

很多人在投保意外险时,都会忽视职业类别带来的影响。

很多人为了省钱,高风险职业按低风险投保,或者是投保时,未按照最高职业类别投保,这些状况最终都会在理赔时影响到保险公司做出理赔决定。

Wise妈朋友公司就发生这样一个案子:

公司货运组副组长,偶而需要跟长途货车出车押货,基本上一年会有一到二次,购买意外险时没有按押运人员投保,而是按办公室员工的类别投保,省了600多的保费。

但在一次跟车过程中,因车辆爆胎导致发生保险事故,家属理赔时被拒赔,原因就是未按职业类别投保

因此建议大家,在购买意外险时,选择合适的职业类别进行投保,不要因为省了一些小钱,反而导致无法理赔,那等于是买了一个无效的保险。

04

保险生效日期

现在大部分的意外险,尤其是在线投保的意外险,保单生效日都是缴清保费之日的第二天0点。

但在一些线下向业务员投保的意外险中,可能会因为各种原因,出现生效日期在投保的几天后,这点建议大家了解清楚保险生效的时间点,尽量选择次日0点就立即生效的意外险产品投保。

05

及时报案

意外险的特殊性决定了对报案时效性有一定的要求。

虽然对于人身险案件来说,法律是要求5年内申请理赔,但对于一些复杂案件来说,随着时间的推移,一些证据会逐渐灭失,这对案件的后续调查带来很多不利的因素,最终还会引发各类理赔纠纷,这就有点得不偿失了。

所以在意外事故发生时,若有投保意外险,请务必尽早联系保险公司,申请理赔。

意外险,保障的是在我们发生不可抗力的意外事故时,能够接住我们自己以及家庭的安全网。

但是我们同时也要明白,保险合约就是一条一条的法律条文,它的理赔全都是按照保险合同里面所写的一字一句来判断。

因此,只要我们正确地看待意外险,就不会再以为“都是保险公司在坑人”啦!

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编辑| Wise妈

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