【疑难攻坚】饮传黄疸病危重,小品香豉建奇功
首诊医案
范某 女 42岁
时间
2018年11月1日许家栋老师ICU查房。
病史简要
患者因气促、黄疸伴低热入院,热峰38.5℃,神清,精神疲倦,咳痰,今晨起不自主数数字。饮水少,大便日一次(曾4-5日未行),便烂,小便量少,几乎无尿,尿色深,闭经,无心慌胸闷,入睡难,声音嘶哑,前几日精神极度萎靡,近两日稍有好转。
查体
左脉浮滑数,右脉沉细无力,重按尺少力,舌紫红嫩苔薄润水滑中有裂痕,耳廓潮湿出汗,汗温,前额微潮湿,面色黄染,目微黄染,左目充血,胸腹满布紫癜,腹微满,下肢甲错,血络,中度按肿,手温,唇燥起皮,留置胃管。
西医诊断
慢性肾炎(间断透析);心功能衰竭;肾功能衰竭。
基础病机
表束,表寒,中风,伤营,伤精
太阴伤血,血少,水饮,里虚轻证
阳明里结,外燥,外结
处方
小品香豉汤
淡豆豉二升 炙甘草二两 麦冬三两 玉竹二两 黄柏三两
药后反馈
11月许家栋老师查房时复诊:服药14剂,诸证好转,体温恢复正常,黄疸减轻,皮下紫癜已消失。
予肘后天门冬膏,继续治疗。
分析
患者四肢百骸不但有废水而且还有水的妄行出现了紫癜的情况,营卫不能交合,患者出现神志方面的情况,太阴层面是非常典型的伤血和血少;患者下肢中度按肿,水证非常突出;唇燥睑红,是非常典型的火热攻冲的现象;阳明层面有外热,手是灼热的,皮肤发斑是外结,外燥是肌肤甲错,腹满是里结。
这个就是太阴的水饮传到疸病,唯一庆幸的是患者先病水后病血(先病血后病水为难治)。确认了现在血证层面是她的所急所苦,我们用药的层次就要偏血分多一些而兼顾水分。治疗这个患者有两个难点,第一患者表上的确有风寒和废水困束,因为她本身是恶寒的,水饮比较重的,在这个层面我们需要解表,但是解表的话会对里面的血病造成妨碍,如果用麻桂类解表,阳明的结热就会更攻冲,导致这个血的妄行更严重;第二个方面,她的脉象提示了她体内的一个病势,她一侧脉是非常强的,另一侧是非常弱,沉按少根的。说明邪实在她体内是很重的;另一方面,她里位的津,胃都是非常亏虚的,你会发现一堆矛盾,这个患者算是一个大病险证了。
我们选用的是小品香豉汤。这张方子是酸温除火的代表,豆豉二升加炙甘草二两,后面所有药加起来远远小于前面的量,所以核心药是酸温法的。这个方子可以清阳明的实热——黄柏可以治疗黄疸、水热以及血证。豆豉又是非常典型的发表上风寒和废水的药,用量大的话会增加发散的力度,它还可以补益中焦,健运中焦而化湿。患者因为阳明灼伤津血而有燥,麦冬玉竹可以对治,麦冬可以对治“胃络饱绝”的里虚,玉竹是补益津液的,对治她的虚和津血脱绝。
今日收获
小品香豉汤是酸温除火的代表,可以清阳明实热,照顾热灼伤津血的燥;豆豉用量大时发表的力度增加,还可以补益中焦,健运中焦而化湿。