医保监管加速！121家医药机构暂停医保业务，8家民营医院被通报！
来源：民营院长俱乐部
规范，是民营医疗机构立足市场的第一步，而欺诈骗保，则是定点医疗机构长久生存不能逾越的一条红线。
多家民营医院在列
又一地通报欺诈骗保典型案例
齐鲁晚报消息，近日（1月9日），山东省青岛市医保局汇报了2020年该市 开展“欺诈骗保检查活动”取得的各项成效。
据汇报，2020年全年，青岛市共检查定点医药机构6395家，扣拨追回医保基金11889.06万元。解除协议24家，暂停医保业务121家，向公安机关移送（报案）4起，3起案件相关责任人被依法追究刑事责任；向市纪委监委移交案件6起，向市场监管、卫健等部门移交7起；公示违约违规机构49家。不仅如此，青岛市还在本次汇报中，曝光了10起“欺诈骗保”典型案例。
“民营院长俱乐部”注意到，在这10起典型案例中，有8起案例的涉事主体是民营医疗机构。而在处罚方面，除了被医保局追回违规费用外，部分医疗机构还被暂停医保新增业务，相关医保医师也被记分处理，充分体现了如今医保监管“检查到人”的严格举措。
以下是青岛市此次通报的“涉及民营医疗机构违规使用医保”的典型案例详情：
一、青岛易生堂中医医院违法违规案
青岛易生堂中医医院存在药品超量、打包检查、重复检查、检查报告单雷同和药品进销存不符等问题。依据《青岛市社会医疗保险办法》等有关规定及《青岛市社会医疗保险住院定点医疗机构医疗服务协议》的约定。医保部门作出追回医保基金102538.31元、暂停新增相关医疗保险业务6个月。依据《青岛市社会医疗保险办法》第五十二条、第六十一条规定，依法移送公安机关调查处理。
二、青岛城阳伦先华慈医院违法违规案
青岛城阳伦先华慈医院于2020年1月至4月期间，存在医护人员不在岗仍上传结算精神疾病患者住院医疗费、检查报告单雷同、药品账实和进销存均不符等问题。依据《青岛市社会医疗保险办法》《青岛市社会医疗保险服务医师管理办法》等有关规定及《青岛市社会医疗保险和生育保险住院定点医疗机构医疗服务协议》的约定，医保部门作出追回医保基金1609181.37元、暂停4名医保医师服务1年、解除住院定点医疗机构医疗服务协议的处理意见，同时抄送卫健部门和民政部门进一步处理。
三、莱西永泰医院违规案
莱西永泰医院于2018至2019年期间，存在药品库存账实不符、医用材料进销存不符、违反医疗服务收费价格管理规定和超最高支付限额收费等问题。依据《青岛市社会医疗保险办法》《青岛市社会医疗保险服务医师管理办法》等有关规定及《青岛市社会医疗保险和生育保险住院定点医疗机构医疗服务协议》的约定，医保部门作出追回违规费用98.62万元、暂停新增医疗保障业务6个月、违规情况纳入年度考核、医保医师给予扣分的处理。
四、青岛九芝堂中医有限公司胶州九芝堂诊所违规案
青岛九芝堂中医有限公司胶州九芝堂诊所，于2019年至2020年期间，存在医保医师不在岗、病历书写不及时、药品账实不符、由非医保备案医师书写医疗文书和医疗文书内容与上传医保结算数据不符的问题。依据《青岛市社会医疗保险办法》《青岛市社会医疗保险服务医师管理办法》等有关规定及《青岛市社会医疗保险社区定点医疗机构医疗服务协议》的约定，医保部门作出追回违规费用74万元、暂停医保新增业务12个月、违规情况纳入年度考核、医保医师给予扣分的处理。
五、崂山区左岸诊所违法违规案
崂山区左岸诊所于2020年期间，存在药品账实不符、集中保管参保人社会保障卡、医疗文书内容与上传数据不符、病历处方等医疗文书由非医保医师冒名书写并签名等问题。依据《青岛市社会医疗保险办法》《青岛市社会医疗保险服务医师管理办法》等有关规定及《青岛市社会医疗保险社区定点医疗机构医疗服务协议》的约定，医保部门作出追回医保基金42877.41元、暂停新增业务六个月、对相关医保医师给予考核扣分的处理。同时下达行政处罚决定书，责令退回骗取的社会医疗保险基金572.9元，处二倍罚款1145.8元。
六、青岛市南佰安诊所违规案
青岛市南佰安诊所于2019年至2020年期间，存在营业时间无护士在岗、病历无医保医师签名、未按规定及时书写病历、财务管理不规范、药品入库单与随货同行单注明的药品规格不符、药品随货通行单重复入库、药品进、销、存账实不符的问题。依据《青岛市社会医疗保险办法》《青岛市社会医疗保险服务医师管理办法》等有关规定及《青岛市社会医疗保险社区定点医疗机构医疗服务协议》的约定，医保部门作出追回违规费用41565.6元、暂停新增门诊大病及门诊统筹医保业务9个月、违规事项纳入其年度考核、2名医保医师给予扣分的处理。
七、青岛丽人妇科医院（社区）违规案
青岛丽人妇科医院（社区）于2020年1月至7月期间，存在非医保医师书写病历、病历医嘱与处方书写不规范、医保医师和医保护士发生变化未按规定及时办理变更等问题。依据《青岛市社会医疗保险办法》等有关规定及《青岛市社会医疗保险社区定点医疗机构医疗服务协议》的约定，医保部门作出追回医保基金20498.97元、暂停该单位新增门诊大病、门诊统筹医疗保障相关业务6个月的处理。
八、平度民健综合门诊部违规案
平度民健综合门诊部在2019年11月期间，存在未按规定及时书写病历等医保规定的医疗文书、医疗文书内容与上传数据不符或者与实际情况不相符、违反医疗保险开药量及检查检验相关规定、为参保人提供与所患疾病无关的检查、治疗和用药服务等问题。依据《青岛市社会医疗保险办法》《青岛市社会医疗保险服务医师管理办法》等有关规定及《平度市社区定点医疗机构服务协议》的约定，医保部门作出追回违规费用1877.21元、暂停该单位新增门诊统筹业务1个月、违规情况纳入年度考核、医保医师给予扣分的处理。
一年追回医保资金223.1亿
2021年骗保检查还将加速
就在前天（1月12日），国家医保局召开了全国医疗保障工作会议。会议上总结，2020年医保局深入开展打击欺诈骗保专项治理和飞行检查，全年共处理违法违规医药机构39万家，追回医保资金223.1亿元。
而关于2021年医保检查相关的规划，医保局也指出，要“建立健全基金监管长效机制，不断织密扎牢医保基金监管制度笼子。”
2020年年末，安徽太和4家医院被媒体揭露出的骗保事件，直接成为了2021年国家医保局在全国范围内部署开展欺诈骗保行为集中专项整治工作的“导火索”。
随后，国家医保局又发布了《关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知》，要求各地在2021年1月31日前，开展为期一个多月检查活动，检查重点放在“诱导住院”、“虚假住院”两大方向上。
1月8日，国家医保局又印发了《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，进一步规范医保定点机构的管理。定点机构拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展智能审核、绩效考核、监督检查等，情节恶劣的，未来都会被直接解除医保协议。
监管还会越来越严。1月12日，国家医保局官网正式公开了2020年“医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作”相关检查内容，文件表示，在2020年的医保治理工作中，有关部门主要检查了医疗机构如下5类问题：
（一）不合理收费问题。将收费诊疗项目分解成多个项目收费；将已有明确项目内涵的诊疗项目重复计费；超出规定的收费标准收费；未批准纳入医保支付的自创医疗服务按医保价格项目收费；各套餐项目之间重复收费；高套病种（病组）结算等。
（二）串换项目（药品）问题。将目录外药品、诊疗项目、医用耗材串换为目录内收费；将低价药品、诊疗项目、医用耗材套用高价收费等。
（三）不规范诊疗问题。将患者的住院诊疗过程分解成二次及以上住院治疗；收治明显未达到住院指征的患者入院治疗；超医保目录支付限定范围使用药品或医用耗材纳入医保结算的。
（四）虚构服务问题。伪造、变造、虚构医疗服务结算；伪造患者信息结算；挂名住院；伪造、变造财务凭证与进销存票据结算等。
（五）其他违法违规问题。开展与自身资质不符的诊疗服务并纳入医保结算；将药物临床试验项目违规纳入医保结算；私自为未获得定点资格的医疗机构转接医保网络结算等。
不难想象，这些检查工作还会延续到2021年。总而言之，规范，是民营医疗机构立足市场的第一步，而欺诈骗保，则是定点医疗机构长久生存不能逾越的一条红线。