预防COPD加重：每个医生应该知道的
本文主要讨论：
1、慢性阻塞性肺病病情加重对患者的影响
2、如何确定哪些患者最容易出现病情加重
3、病情恶化的早期发现
4、可以用来预防COPD恶化的策略
01
慢性阻塞性肺病（COPD）加重的后果
Mona Bafadhel：
牛津大学纳菲尔德医学系呼吸内科副教授、医学博士
COPD是全球第三大死亡原因。COPD和该病的急性加重对卫生保健服务造成巨大的后果和负担。我们认识到，COPD可能影响全球3.84亿人。欧盟内的估计费用接近400亿欧元，与COPD负担相关的大部分费用实际上是由病情加重引起的。
COPD恶化的的结果很糟糕。来自英国全国COPD审计项目的数据表明，住院病人死亡率可高达10%，而30天和90天的再入院率仍然很高。这并不仅限于英国，在全球范围内，严重事件发生后5年生存率估计在30% - 50%之间，来自流行病学初级保健数据库的数据也显示，频繁的事件发生在第一次严重事件之后。
如何定义COPD的加重? COPD全球倡议将恶化定义为需要额外治疗的急性和持续症状加重。在急性发作时目前有选择性地对患者进行系统性糖皮质激素和抗生素治疗。
我们估计至少77%的确诊的COPD患者，在他们的一生中会有1次以上中度到重度的恶化。我们可以看到肺功能似乎在恶化，即使是轻度COPD患者，肺功能下降的速度也在加快。
病情恶化不仅仅影响肺部。还可以看到，COPD加重后心血管并发症的风险增加，心肌梗死和脑血管中风的发生率更高。有数据表明，首次COPD中度加重事件发生后5天内，心肌梗死的风险增加一倍，这表明COPD加重的负担确实超出了肺部。
目前存在COPD的诊断和病情恶化的报告不足。正如我们所说，这一负担影响着全球近3.84亿人，但高达70%的人口可能实际上没有被诊断为COPD。我们可以发现在社区中有轻微症状的患者，可能不会去看呼吸内科医生或临床医生。
总结一下，我们确实需要一个更好的方法来定义和理解有关的COPD恶化。
02
如何识别患有COPD最容易恶化的病人
Alberto Papi：
意大利费拉拉大学呼吸内科教授
现在知道，病情恶化的最佳预测指标是既往病史。在2010年发表的ECLIPSE队列研究中，对超过3000名COPD患者进行了COPD严重程度的随访，结果显示，COPD严重程度与加重风险存在独立关联。还有更多的数据证明了类似的发现。在一项对2000多名患者急性加重频率和相关性的观察性研究中，COPD所有阶段加重的唯一最佳预测因素是研究开始前一年的病情加重。
病情加重可分为中度还是重度，这实际上取决于医疗环境。中度恶化在社区治疗，重度恶化在医院治疗。在Müllerová的这项观察性研究中，有趣的是，可以看到即使在过去12个月内没有急性加重史的患者，仍然有急性加重的易感性；在12个月的随访中，四分之一的患者经历了两次或两次以上的病情恶化。这表明在这个人群中，病情加重确实可以推测既往的病史，但不一定要有既往病史才有后续的病情加重。
与预测患者病情恶化风险增加相关的第二个风险因素是现有症状的严重程度。Lindberg观察到，与非COPD患者相比，伴有咳痰的COPD患者出现任何加重的风险增加。COPD患者在没有反复咳嗽的情况下病情恶化增加的风险较小。Müllerová研究中发现基线时，MRC量表测量的症状数量越多，在12个月的随访阶段里的症状就越严重。
当然，预测患者病情恶化风险的另一个危险因素是肺功能或气流阻塞的严重程度。与那些不常发作的患者相比，频繁发作患者的肺功能下降更快。与普通COPD患者中已经出现的肺功能下降相比，频繁恶化的患者肺功能下降加快。这一点已经在几项研究中得到证实。在TORCH研究中，可以清楚地看到，无论采用何种治疗，加重频率的增加与肺功能下降的更大进展相关。因为在下一次恶化之前，肺功能没有时间得到恢复。这就是为什么肺功能的下降出现了加速的过程。
另一个有趣的方面，预测谁将有更高的恶化风险的是那些并存的疾病。可以是与肺有关的并存疾病，如肺癌，支气管扩张，其他肺部疾病；也可以是与心脏有关的疾病，如心力衰竭，还有与病人抑郁有关的疾病。因此，了解合并存病将有助于评估患者频繁恶化的可能性。
最后，我们最近也意识到外周血嗜酸性粒细胞计数较高的病人恶化的风险更高（可以通过吸入糖皮质激素来减轻这种风险）。我们尝试根据嗜酸性粒细胞计数来确定是否有一个患者病情恶化风险增加的临界值。基本上，外周血嗜酸性粒细胞计数越高，病情恶化率的增加几乎呈线性关系，但吸入糖皮质激素后，这种关系减弱。，37%的COPD患者的嗜酸性粒细胞计数超过150，因此如果我们使用这种临界值，你会看到有很大比例的患者有恶化的风险。
综上所述，病情加重的预测因素包括既往的病情加重史、更高程度的症状、肺功能下降的速度、是否存在与心脏或其他肺部疾病相关的并存疾病，以及较高的嗜酸性粒细胞水平。当我们试图评估病人是否有病情恶化的风险时，应该包括这些参数。
03
病情恶化的早期发现
Alvar Agusti教授
西班牙巴塞罗那医院呼吸研究所主任
讨论一下为什么这很重要?原因很简单。更早发现病情恶化可以进行早期干预，早期治疗。早期干预会带来更好的恢复，更短的恢复时间，所以效果更好。因此，尽早发现病情恶化是有临床意义的。现在的问题是，“我该怎么做？”
你必须促进与病人的联系，无论是在你的诊所或医院，或通过电话，或远程监控。值得注意的是，GOLD网站对如何对慢性阻塞性肺病患者进行远程随访有一个新的具体建议。
GOLD建议考虑患者的远程就诊，前提是如果患者或护理人员能够提供准确的信息，可以获得医疗记录和实验室测试结果，而不是处在急性发作阶段，并可能获得处方和随访。如果你能够促成达到这一点，就有希望更早地发现患者的病情恶化。
然而，当患者或护理人员无法提供信息时，您还是应该考虑亲自随访，患者症状的变化需要体检和/或实验室检测，这一点很重要。在任何情况下，促进与患者的沟通对于早期发现病情恶化非常重要。
有几个诊断要点必须牢记。第一个是症状感知。恶化的定义是指症状的增加。这种症状的增加需要被病人感知才能被报告，并不是所有的病人都能感知到症状的变化。事实上，人类对症状的感知并不相同。例如，不同的人对疼痛和温度的感知是不同的。
峰值再呼吸（peak rebreathing）可反映呼吸困难的强度。在检测患者的呼吸困难强度后，再呼吸二氧化碳。你可以看到，频繁发作的个体感觉到更多的呼吸困难，而不频繁发作的患者感觉到的呼吸困难程度比对照组要低得多。
你必须考虑的第二个诊断要点是鉴别诊断。由于可能出现多疾病并存，如心力衰竭，在这样的患者中，有时很难与COPD区分开来。治疗方法当然不同。如果COPD患者得了肺炎，看起来很像COPD的恶化。所以，建议你检测一下冠状病毒19型SARS-CoV-2。
04
预防COPD恶化的策略
费尔南多·J·马丁内斯
美国纽约市威尔康奈尔医学院（Weill Connell Medical College）肺和重症监护室主任
在谈到COPD及其影响时，你不能不提及一些关键的生活方式因素，其中包括戒烟。吸烟仍然是许多国家COPD患者的主要危险因素。戒烟可以提高COPD患者的生存率、延缓肺功能下降速度、减少呼吸事件。所以从预防恶化的角度来看，戒烟是件好事。
提高患者的运动耐量，不仅仅是因为COPD，还有很多获益的理由，这是预防策略中的一个非常重要的组成部分。积极的肺康复计划，以确保体力活动是重要的，可以降低急性加重的风险。
我们正处于流行病期间。流感疫苗作为减少流感季节急性事件的主要疫苗接种策略之一，有非常有力的数据，除此之外还有肺炎球菌疫苗接种，虽然其数据没有那么有力。COVID-19 SARS-CoV-2疫苗正在发展中，在未来的一到两年内我们将观察其效果。
我们的很多工作都集中在药理学策略上。使用支气管扩张剂包括长效β激动剂或LABAs，长效抗毒蕈碱药或LAMAs，单独或联合使用。还有吸入皮质类固醇，LABA和LAMA的三重组合。
现在有多种单一的装置提供吸入治疗。GOLD科学委员会花了很多时间研究这些药物的治疗方法，整合数据，评估数据的强度，并提出建议。可以看到，正是在这些高危人群中，吸入类固醇开始发挥作用。美国胸科学会对所有可用数据进行循证分级，以提出一系列建议。对有症状的病人进支气管扩张药的联合治疗确实是可行的。对于有病情恶化风险的个体，应该考虑联合使用。我们的立场是，在没有恶化的人群中，在嗜酸性粒细胞非常低的人群中，类固醇不太可能提供太多益处。
我们没有太多时间讨论其它的治疗方法，包括罗氟司特（roflumilast），它对有慢性支气管炎或多痰史、有严重气流阻塞、至少有一次因COPD住院史的患者最有帮助。大环内酯类药物，尤其是阿奇霉素，已经被多项研究证明可以降低病情恶化的风险。它有QTc延长、听力问题、诱导抗药性的风险，因此必须在选定的患者人群中使用。
最后总结
在我们管理COPD患者的过程中，要明白需要指导患者了解什么是恶化，如何确定这些事件，如何报告这些事件，这样您就可以开始与这些人进行共同讨论，说：急性加重这件事很重要，预防它们是至关重要的。这里有一个系统的方法，包括生活方式的改变和全面的药物管理计划。通过这种方式，我们所有人都可以为患者减轻这些事件的负担，提高他们的生活质量。
周
三
相
见
《 鲁 原 心 论 坛 》
陈鲁原
广东省人民医院心内科
广东省心血管疾病研究所