又到年终，医院职工最关心的莫过于年终奖和年终考核两件事了。所谓考核，就是对一定时间内的工作业绩表现进行评价，医院会根据考核结果，对科室进行表彰，并可能与年终奖或者其他奖励挂钩。可见，考核不仅涉及到“面子”，也涉及到“钱袋子”。但让人头疼的是，无论管理人员如何改变指标体系，改变打分规则，总有人对考核结果不满意。那么，如何才能建立起一套能让“大家满意”的考核体系呢？我们以三级医院临床业务科室作为考核对象进行分析。从我们的经验看，各家医院普遍的做法，我们暂且称为“全面评价法”。对于三级医院来说，要求临床业务科室承担医疗、教学、科研任务，所以一般会对医教研展开评价。常规的做法是，每个考核维度选取几个指标，赋予权重，设定打分规则，打分后加总分值为考核得分。第一步是选取指标。医疗维度选取几个指标，一般包括总量指标，例如收入、业务量、结构指标（包括三四级手术比例等）、科研维度的指标一般包括科研课题数量、层级，SCI文章数量和影响因子，奖项数量和等级；教学一般包括研究生导师数量、教材、课程等。第二步是赋予每个维度权重，再根据总分赋予每个指标分值。比如医疗维度赋予分值50分，科研维度30分，教学维度20分，那么医疗维度中围手术期管理可以赋值5分，再逐步拆分到下一级指标。第三步是设定打分办法。打分的标准和办法则是五花八门。各家情况完全不一样，一般有两种打分办法。一种是计数打分。比如，就病历质量来说，出现一份乙级病史，扣1分，出现乙级病史扣2分。一种是梯度打分，比如手术人次每增长5%，加1分。第四步是根据打分汇总，加总成为总分。根据总分进行考核或者评价。以上描述的绩效管理体系构建方法中每个步骤依然存在不少问题，并且从实践看，难点集中在第一步，即指标体系构建的问题，其他几个步骤可以通过技术手段解决。从我们在各家医院的绩效考核体系中发现，维度选择没有什么大的差别，但是每个维度里面的指标数量却大相径庭。比如教学指标，少则个位数，多则近100个。有医院的教学负责人很敬业，设计了73个指标的考核体系，包括课程，教材，继续教育，基地，奖项，学生培养甲乙丙怎么排列扣分？这么做很全面的评价了科室的教学工作，但落实到每一项上，零点几分，每个科室难免有做的不到位的地方，很难拉开差距。最后再折成20分，总分很难体现。那么这么做的意义是什么就很难评价。有的医院将总分拉到1000分，科室之间分值差异从零点几分扩大到几分，认为就容易看出差距，实则意义有限。从上面一个问题延伸出来，就不难发现，我们的考核指标涉及面过于全面。无疑，科室需要承担医教研的任务，但是一个“三好学生”需要具备几乎是全面的优秀素质和表现，对于普通学生来说，这种评价体系很容易埋没他们的努力。比如我们现在的评价体系和科室规模有非常大关系。小型科室很难在考核中拿到高分，缘与其规模小、人员少，很难在科研方面做出成果，尤其是获取奖项。一种是直接按照上级部门的考核指标进行分解。尤其是目前各家三级医院院长非常关心的国考指标，他们做法一般都是按照国家考核指标作为科室的考核指标。按照上级管理部门要求进行管理是对的，上级管理部门的考核指标也需要对应分解，也是对的，但医院应选择性地进行复制粘贴，就会发生问题。比如均次费用，政府出于控制费用的目的，设置这个指标是合理的，因为非常难控制医院内部的运行情况。但是作为医院管理临床科室的行为，将上级的均次费用指标也照搬到临床科室的考核指标，是为了什么呢？完成上级政府部门的要求？结果呢？费用依然在增长，找更多的患者来消化多出去的费用，保证均次费用达标。所以，医院应该做的，是导向科室行为的合理性，简单用均次费用考核科室诊疗行为的合理性是欠妥的。第二种是抄袭其他医院的考核体系。比如，一家医院在考核临床科室绩效考核指标体系时，领导要求给临床科主任一张简单的考核表，指标不要多，让科主任有耐心看完，这样才能真正体现管理效率。绩效办主任就找到标杆医院的绩效考核指标体系，指标很精炼，在质量安全方面，只集中在围术期质控指标、用药安全等10个指标。但两家医院背景完全不同，标杆医院的指标精炼，是集中在部分管理考核指标已经分解到日常工作中，并且取得了比较好的效果，不需要重复体现在考核指标体系中。一年考核下来，这家医院成绩非常不理想。尤其是在病史质量方面，出现了多起纠纷。就指标体系来说，针对以上问题，我们认为需要通过五个步骤解决指标体系构建的合理性问题。1.开发一个综合理论模型，支持医院绩效领域的方向，并确定各方面之间的权衡。将战略目标作为构建指标体系的唯一标准。比如，目标是业务量增长，那么结构性指标就不要进入指标体系。比如加强医疗服务能力是目标，那么结构性指标的比重就要比业务量指标的权重要大一些。至于大多少，要根据实际情况进行调整，一般来说，分值的极差在10分左右会得到重视。简单说，就是根据目标找指标。先不用考虑指标是不是合理，因为后续有统计方法会自行选择最优方案。3.以概念模型为基础，建立一个全面的业务模型，其中包括评估先前商定的绩效维度和子维度的指标。比如上面提到的均次费用，我们也要对每病人的治疗费用进行观察，目的是希望医生能给予合理的诊疗，而非简单的控制科室的医疗费用额度。所以，以科室为单位考核均次费用，就会产生非常多的分解费用行为。建议是以病种为单位进行费用控制，这个比较有意义。随着信息化程度提高，这个工作越来越容易实现。医院或者专科评价在国外也做的比较普遍。但从其指标体系看，普遍是集中在医疗服务的评价，几乎不涉及科研和教学内容。所以，我们建议是只考核科室的基本功能完成情况，即医疗的安全和质量，以及对患者的关怀是第一位的。科研，教学另外设立评价体系即可，这个方法有点类似单项奖。但其实在国外相关研究中发现一个很有意思的现象，医疗方面表现优异的医院，在科研方面也是相当出色，这个现象值得我们研究一下。这步要通过统计学方法确定指标的信度和效度，是指标科学性的一个关键步骤，我们基本上是省略的。5.支持医院收集数据和解释他们自己的结果，从测量到评估再到质量改进行动。
指标只是结果，是为了发现问题，关键还是指导如何实施管理，形成PDCA循环。
