伤寒论、金匮要略自学课程录（91）
伤寒论、金匮要略自学课程录（91）
第十二章、太阳阳明太阴合病
8、厚朴麻黄汤
【组方】：厚朴五两，麻黄四两，石膏如鸡子大（40克），杏仁半升（50克），半夏半升（65克），干姜二两，细辛二两，小麦一升，五味子半升（25克）。右九味，以水一斗二升，先煮小麦熟，去滓，内诸药，煮取三升。温服一升，日三服。
金匮·肺痿肺痈咳嗽上气病8：咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。脉沉者，泽漆汤主之。
【注】：条文有略语。咳逆上气而脉浮，有表证，也有内饮，有喘满，厚朴麻黄汤主之。这个方子没内饮不用。无桂枝，有石膏，发汗作用就很小。加上杏仁厚朴，偏于治喘。用大量小麦，养正则有余，逐水则不足，故不能治溢饮。如果不需要大发汗，而喘又重，可以用这个方子。它比小青龙汤加石膏平稳。比射干麻黄汤则里热强。若有点里实者，可加大黄。此方乃小青龙加石膏汤的变剂，故主治亦相近似。
脉若沉则无表证，泽漆汤主之。泽漆汤是少阳阳明下水的组方。若无外邪寒多者，则宜苓甘五味姜辛夏辈。
【深度讨论】：
《千金方》关于厚朴麻黄汤：“治咳而大逆上气，胸满，喉中不利，如水鸡声，其脉浮者。”这比金匮要详细。厚朴麻黄汤证比小青龙加石膏证在咳、喘方面都要严重。从麻黄的量以及加厚朴、杏仁可以看出。从石膏量上看出热像也强于小青龙加石膏证。方中含半夏厚朴方根，所以咽喉不利也强于小青龙加石膏证。进一步分析，该方近似麻杏石甘汤、半夏厚朴汤、姜辛味汤（干姜细辛五味子）合方，也可以直接加上苏子，因此对于急慢性咽喉炎、过敏性鼻炎、过敏性支气管炎等应该具有良验。
【厚朴麻黄汤病机】：
风寒表实、痰饮咳喘、里热。
9、茯苓泽泻汤
【组方】：《外台》云治消渴脉绝，胃反吐食之，有小麦一升。茯苓半斤，泽泻四两，甘草二两，桂枝二两，白术三两，生姜四两。右六味，以水一斗，煮取三升，内泽泻，再煮取二升半。温服八合，日三服。
金匮·呕吐哕下利病18：胃反，吐而渴欲饮水者，茯苓泽泻汤主之。
【注】：胃反，是指“朝食暮吐，暮食朝吐”，为发作性呕吐，有一日发作者，亦有数日发作者，大都由于胃的消化功能差，停食或停水所致。本条是水停不消，积至相当程度而吐。因呕吐多，全身组织缺少水的营养，故感到口渴，也是本方证的特点。本方证较猪苓散证为重，还多了外邪，为外邪内饮而胃气更加虚衰者。
胃反，则当有腹痛，如胃有停饮，不吐但痛，见渴欲饮水者，用本方也有验。
本方既用茯苓、泽泻、白术等大量利尿药以逐水饮，又用治呕的生姜和镇冲气的桂枝，另以甘草缓其急迫，故此治胃有蓄饮呕吐、气冲、小便不利而渴欲饮水者。常见于慢性十二指肠溃疡、胃炎、胃癌等病。
与五苓散、茯苓甘草汤证比较，五苓散证无渴即为茯苓甘草汤证，五苓散无表证则为猪苓散，五苓散之胃虚停水并非严重，更主要是津虚。若停水更明显，就是茯苓泽泻汤，这毕竟是汤，而五苓散是散剂。茯苓甘草汤虽为汤，其量比茯苓泽泻小的太多，所以它是五苓散无渴的替代。
【茯苓泽泻汤病机】：
水饮呕逆、气上冲、小便不利而渴。
10、木防己汤
【组方】：木防己三两，石膏十二枚（参考80-150克），如鸡子大，桂枝二两，人参四两。右四味，以水六升，煮取二升，分温再服。
11、木防己去石膏加茯苓芒硝汤
【组方】：木防己、桂枝各二两，人参，茯苓各四两，芒硝三合（约60克）。右五味，以水六升，煮取二升，去滓，内芒硝，再微煎。分温再服，微利则愈。
金匮·痰饮咳嗽病24：膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色藜黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之；虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。
【注】：支饮是饮从下往上压迫横膈膜，涉及到肺，本证具有喘满、心下痞坚（人参证）特征。脉沉紧，主饮、主实、也主寒，吐下皆不宜。条文隐去了烦渴气冲，这从有石膏、人参、桂枝看出。又分虚实两种情况。
若水结尚浅偏虚，木防己汤主之。如果水结深重偏实，甚至其形如肿，服木防己汤当时也会有效，但几日后一定复发，再服就应该改用木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之，去石膏的辛寒，加茯苓利水除烦定悸，加芒硝下水除坚。木防己本身去水也相当有力量，大量用能通利二便。桂枝在这里是处理冲逆。石膏在这里主要不是解热，是稀薄痰，也治喘满。
这个病心下痞坚和喘满是两个主要症侯，没有喘满、心下痞坚，或只有单一症状都不适合用此方。且心下痞坚应该排除结胸证，可凭有无压痛来辨。如果心悸、心烦厉害，还得加量茯苓，若大便秘结，可加大黄。
对于患脚气病，腰下肿，小便不利，短气喘息（或微呕），自心下至脐上硬满，亦可与木防己去石膏加茯苓芒硝汤。
这个组方的归属考虑了有桂枝、石膏。但从作用来看，桂枝并不是有外邪，而是处理冲逆，石膏也主要不是清热，而是稀薄痰、治喘满。
【木防己汤病机】：支饮喘满、心下痞坚烦渴（偏于虚证）。
【木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤病机】：支饮喘满、心下痞坚、二便不利烦渴（偏于实证）。
可跨属阳明太阴合病。
12、桂枝茯苓丸
【组方】：桂枝，茯苓，牡丹去心，桃仁，芍药各等分。右五味，末之，炼蜜和丸，如兔屎大。每日食前服一丸，不知，加至三丸。
【参考改汤】：桂枝10克，桃仁10克，茯苓15克，丹皮10克，白芍10克。
金匮·妇女妊娠病2：妇人宿有症病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者。为症痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月（血不）也。所以下血不止者，其症不去故也，当下其症，桂枝茯苓丸主之。
【注】：症病，即由瘀血结成的病块，即蓄积的恶血。
一般怀孕胎动都在六个月，而且动也在脐下，不会跑到肚脐上头去。“妊娠六月动者”是倒装句，应当放在前面。那么胎动在脐上，而且经断未及三月，这是症痼造成的。如果经断前三个月经水顺调，那么这才是怀胎。
本方之腹证。首先有芍药，故有腹直肌挛急，但这是血邪证，与由水谷之邪引起的挛急不同，乃左侧腹直肌挛急，而右侧则无，即便右侧有，也必比左侧弱。又有桃仁、牡丹皮，故血塞在脐直下部，然不如大黄牡丹皮汤之小腹肿痞，以及抵当汤之小腹硬满，而呈现较软弱凝块，按之微痛。又因有桂枝、茯苓，则或见气上冲、眩晕、心下悸等证，但也不像饮沿右腹直肌上冲，而由左腹直肌上冲。
这个组方不同于桃核承气汤、抵挡汤，不涉及发狂、谵语等现象。桃仁、丹皮祛瘀，桂枝、茯苓治气冲心悸，芍药滋养阴液、也祛瘀、清热、缓解腹痛。动在脐上也属于悸动，而不论有没有胎都能用。这个方子用途极广，在心脑血管病等有瘀血证情况下，都可使用，也不限于妇人。与它方合方使用最多。
该方在小产、死胎、经水不通（或前或后）等情况皆有使用机会，常与大小柴胡汤合用，若兼有里实，也可加大黄。
补充一下黄煌教授的观点。
用桂枝茯苓丸，要分清体质。因为它治疗的不是一个局部的症状，更不是一个单纯的疾病，说是一种“桂枝茯苓丸体质”，概括一下主要有三大指征：第一个是面症。脸的特点是紫红，还有紫红色的痘痘或是紫红色的鼻子，嘴唇紫红，舌头暗红，有的还脱发，这都是由瘀血引起的。第二个是腹症。部位不是在心下，而是在少腹，在脐周围两少腹部按压，往往有压痛，指间有抵抗感、充实感，甚至有的可以摸到一种条索状的东西。张仲景提到过“少腹急结”，这是瘀血表现的一大特点，这些都可以通过腹诊认清楚。第三个是腿症。腿是一个发现疾病、治疗疾病的重要场所。因为很多湿气、瘀血都聚积在下面。桂枝茯苓丸证的腿皮肤粗糙，脱屑，像鱼鳞一样，毛孔粗，皮肤颜色发暗，腿毛多，有的还会出现溃疡，下肢静脉曲张，脚上有很多鸡眼，脚底皮肤干糙、开裂。再问问这个患者有什么感觉。腿痛，抽筋，腿发冷，间歇性颇行。再按一按腿，浮肿，这就是桂枝茯苓丸的脸、腹、腿。三大指征也不是都出现，有的偏于脸，有的偏于腿。当然还有一些全身症状，例如失眠，头痛，容易情绪激动等等，这些对于正确使用桂枝茯苓丸很有帮助。因为桂枝茯苓丸的服用不是三天五天，有的要服用三五个月，所以体质的判断非常重要，这涉及到安全用药的问题。现在桂枝茯苓丸的体质越来越多，这与我们的饮食结构，缺少运动是有关的。有道是：桂枝茯苓桃药丹，下腹包块按压痛，头疼昏晕烦悸痛，舌质质多暗有紫点，面唇暗红或紫红。
【桂枝茯苓丸病机】：
广谱性淤血。（或见小腹冷痛，畏寒喜暖，气冲心悸），久有瘀血、腹痛胁痛有定处、或有肿块、或下血者，妇人宿有症病，漏下不止，或胎动不安，血色紫暗，腹痛拒按，或经闭，或产后恶露不尽，舌质紫暗或有瘀点，脉沉涩。
这个方证寒热不明显，归属太阳阳明太阴当然可以，但它还可以更广泛，跨属三阳太阴也行。
【药物】：
牡丹皮：辛寒，无毒。《本经》谓除症坚瘀血，…疗痈疮。作用类似桃仁，但桃仁以驱瘀血、镇痛、缓下为主，牡丹皮则以消炎、止血为主，又不像桃仁含阿米苛他林(AmygdalinC20H27NO11)，故无毒性。
15、牡蛎汤
【组方】：牡蛎汤方：牡蛎(熬)四两，麻黄(去节)四两，甘草二两，蜀漆三两。上四味，以水八升，先煮蜀漆，麻黄，去上沫，得六升，内诸药，煮取二升，温服一升，若吐，则勿更服。
金匮疟病附方(一)：牡蛎汤，治牝疟(《外台秘要》方)。
金匮疟病5：“疟多寒者，名曰牝疟”。
【注】：古人称心为牝脏，心为痰（寒饮）阻，则多寒少热，因此这时的疟疾称之为牝疟。凡是寒多热少，或者但寒无热的疟疾都叫做“牡疟”，往往不光恶寒，还有心惊、恐惧、心动、心悸。
如果牡疟纯在太阴，则以蜀漆散主之。蜀漆即常山苗，味辛，平，引吐除饮，为截疟要药，同时又是一个截疟的“专业户”。如何“截”？在疟发作前涌吐，把水去了，心阳不受寒饮扼制了，寒邪也就散了，病也就好了。其病理不同于瓜蒂散，牡疟为水浊积于三焦，水运不畅，内外纷争而见寒疟，故有“无痰不成疟”之说。
对于牡疟，如果还有表，同时又有点里热，就是太阳阳明太阴合病状态，那么可以用牡蛎汤主之，其中也含有蜀漆。如果呈现上热下寒的厥阴证，则可以用柴胡姜桂汤主之。所以条文完全是简语。
牡蛎汤是甘草麻黄汤加牡蛎、蜀漆而成。甘草麻黄汤用于表实无汗。蜀漆祛痰逐饮。牡蛎，味咸平清里热。四味组合，治甘草麻黄汤证胸腹悸动而有痰饮者。本方证可见于疟疾病或热性病、传染病，证属外寒内饮，且内饮重甚成痞坚者。