汇总:妇产科各类治疗性抗生素的适应证、应用原则和方法

妊娠、分娩及产后感染可由各种病原体引起,可以是厌氧菌或需氧菌的杆菌或球菌。抗生素应用最理想应该是根据子宫、阴道分泌物,脓、尿或血的细菌培养及药物敏感试验,针对性、选择性应用最佳。但临床上常可边应用边观察疗效,有条件可行细菌培养及药物敏感试验。

子宫的感染常在流产或分娩后发生,是孕产妇死亡的常见原因之一。这种感染应用广谱抗生素治疗。如果孕妇发生不安全流产或家庭未消毒分娩时,还应进行抗破伤风的预防治疗。

一、适应证

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临床有发生感染的诱因

宫腔操作、流产、引产、药物流产、手术操作后、产后等。

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临床有感染的症状和体征

(1)如体温升高、腹痛、阴道分泌物呈脓血性并伴有臭味。

(2)妇科检查有感染的阳性体征:子宫体有压痛、附件压痛、下腹压痛甚至有反跳痛;盆腔可以触及包块、粘连、不活动、有压痛等。

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有支持感染的临床检验指标

如白细胞升高、中性粒细胞升高、C反应蛋白(CRP)升高等,甚至宫颈分泌物培养及宫腔拭子培养的结果为阳性等。

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妇科超声检查

注意宫腔内、剖宫产子宫切口部位、盆腔子宫直肠陷凹,必要时盆腹腔CT的检查,有阳性所见。

二、治疗性抗生素应用原则及方法

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应用原则

(1)剖宫产术后2天内体温大于38℃者,可暂不更换抗生素,但应注意病人体温及热型(尽量减少药物降温)及不适主诉(呼吸道、生殖道、肠道、乳腺、泌尿系统)。

(2)查体注意病人呼吸道及肺部体征、乳腺、宫体压痛、切口愈合情况及恶露性状。

(3)辅助检查除了前述的各项外,需注意寒战发作并最好应用抗生素前留取血培养(需氧及厌氧共4管)。

(4)更换抗生素原则:以血培养及药敏结果为指导原则。经验性广谱抗生素使用,以能够覆盖产科常见病原(大肠埃希菌、粪肠球菌、金黄色葡萄球菌及部分厌氧菌等)为主,故可选用二代头孢及抗厌氧菌类(甲硝唑或替硝唑)。具体用药以对母婴无明显副作用、效果肯定为原则,依产妇身体和经济条件及医师用药经验而定。

(5)抗菌药物使用后效果的监测:体温等感染体征、血常规、C反应蛋白等。但应注意感染控制不满意的病人是否存在脓毒血症表现。

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应用方法

(1)对严重感染的首次治疗,应该联合应用抗生素。

1)头孢哌酮/舒巴坦(舒普深)3.0g,每12小时一次,静脉滴注。

2)加甲硝唑0.5g,每8~12小时一次,静脉点滴静脉滴注(0.915g甲硝唑磷酸二钠粉剂相当于甲硝唑0.5g),治疗观察48小时,如病情未见好转,应重新评估有无其他感染灶,或更换抗生素(有药敏试验做参考更好),如未应用抗厌氧菌药物,可以增加抗厌氧菌药物。

(2)感染不严重时可应用:

1)阿莫西林:500mg,每8小时一次,口服,替代氨苄西林。

2)甲硝唑:0.4g,每12小时一次,口服。

(3)如有严重感染,又无细菌培养条件,应及时转入上级医院。

(4)如不能转诊,应重新评估病情:盆腔有无脓肿形成,是否引流通畅,是否有其他部位的非感染因素的存在,如盆腔静脉血栓形成或深静脉血栓形成、病原体耐药的问题等。

1)可疑葡萄球菌感染:

1)哌拉西林/他唑巴坦(特治星)2.25g~4.5g,每6~12小时一次,静脉点滴静脉滴注。

2)替考拉宁或万古霉素500mg,每8小时一次,或1.0g,每12小时一次,静脉滴注。

2)B组链球菌(GBS)培养阳性者,应增加青霉素200万U,静脉滴注,每4~6小时一次或氨苄西林1g,静脉滴注,每6小时一次;青霉素皮试阳性者,若头孢唑啉皮试阴性,可应用头孢唑啉1.0g,静脉滴注,每8小时一次;青霉素过敏者,应用万古霉素1.0g,静脉滴注,每12小时一次,或克林霉素900mg,静脉滴注,每8小时一次。

3)如以上可能均不是,则加用亚胺培南(泰能)0.5g,每8小时一次,及万古霉素静脉滴注。

(4)如感染原因不清,则应评估感染源。如无治疗条件,应及时转诊至上级医院。

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停药原则

(1)抗感染联合治疗待体温正常后48小时。

(2)血源性感染抗生素应用7天,体温正常48小时后停用。

三、辅助治疗

1、半卧位(头高脚低位),便于引流。

2、必要的支持疗法

(1)调整饮食,增加营养。

(2)必要时可输入血浆等血制品。

(3)摄入不足时,注意电解质的检测及补充。

四、孕期用药指南(抗生素类)

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根据药物对胎儿影响,可分为以下五类:

(1)A类:对胎儿无不良影响,最安全(抗生素类暂时没有)。

(2)B类:对人类尚无危害证据。动物实验对动物胚胎有害或无害,对人类尚无充分证据。

药物:青霉素、头孢菌素、壮观霉素、奇霉素、红霉素、林可霉素、克林霉素、甲硝唑、制霉菌素、氯洁克林霉素、林可洁霉素、多黏菌素B、磺胺嘧啶、两性霉素、克霉唑、呋喃妥因坦丁等。

(3)C类:不能除外危害性。动物实验对动物胎畜可能有害或缺乏研究。对人类尚缺乏对照研究。但用药对孕妇利大于对胎儿的危害时,可以选用。

药物:庆大霉素、卡那霉素、阿米卡星、新霉素、呋喃唑酮、螺旋霉素、氯霉素、环丙沙星、氟康唑、伊曲康唑、灰黄霉素等,应慎用。

(4)D类:对胎儿有害。流行病研究对胎儿有害,但对孕妇的益处超过对胎儿的危害。在孕妇病情严重威胁生命时,应用其他药物虽安全但无效时可以选用。

药物:链霉素、四环素、土霉素、多西环素、金霉素、盐酸米诺环素等。

用药原则:用药前交代用药的必要性及不利方面,征得家属及病人同意,并在病程记录中签字后应用。以小剂量、最短有效疗程为原则,局部用药安全性高于全身用药。临床表现和检验指标好转后及时停药。

(5)X类:妊娠期禁用。

药物:利巴韦林、病毒唑。

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抗生素的副作用

(1)对胎儿:

1)庆大霉素、卡那霉素、链霉素对胎儿听神经有损害。

2)氯霉素引起新生儿灰婴综合征、粒细胞缺乏症。

3)四环素可导致牙釉质发育不良、抑制骨骼发育。

4)磺胺类药物可引起高胆红素血症、溶血、致畸等不良后果。

(2)对孕妇:红霉素可引起肝功能的损害。

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