五脏穿凿论一
五脏穿凿论一
《五脏穿凿论》，未知何人所著，始载于明朝著名医家李梴《医学入门?脏腑》。其论曰:“心与胆相通，肝与大肠相通，脾与小肠相通，肺与膀胱相通，肾与三焦相通，肾与命门相通。此合一之妙也。”观其论命名“穿凿”，意即附会，但又明确提出而成论，且后文言“此合一之妙也”，或有深义。其中“肝与大肠相通”一句，李梴注:“肝病宜疏通大肠，大肠病宜平肝经为主。”而并未对其机理作出分析。李梴之后，亦未见有阐述“肝与大肠相通”的专论。 笔者以下尝试从基础生理到临床治疗各方面分析探讨“肝与大肠相通”的机理所在。
1. 肝与大肠生理上的联系
1.1 肝与大肠在中医生理上的关联
在解剖位置上，肝居右胁，而大肠上接小肠，下延魄门，从《内经》、《难经》到《医林改错》、《医学衷中参西录》，均未发现二者有毗邻依附的关系。
从经络上分析，《灵枢?经脉》记载:“肝足厥阴之脉，起于大趾丛毛之际，上循足跗上廉，去内踝一寸，上踝八寸，交出太阴之后，上腘内廉，循股阴，入毛中，过阴器，抵少腹，挟胃，属肝，络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅。其支者，从目系下颊里，环唇内。其支者，复从肝别贯膈，上注肺。” “大肠手阳明之脉，起于大指次指之端，循指上廉，出合谷两骨之间，上入两筋之中，循臂上廉，入肘外廉，上臑外前廉，上肩，出髃骨之前廉，上出于柱骨之会上，下入缺盆，络肺，下膈，属大肠。其支者，从缺盆上颈，贯颊，入下齿中，还出挟口，交人中，左之右，右之左，上挟鼻孔。”肝与大肠两经无直接相连流注，二者经气是通过肺经而发生联系。又因肝与大肠不为表里，故在经别、经筋上亦无连接。所以在经络连接、经气贯注方面，“肝与大肠相通”找不到一个客观而充分的解释。虽然找不到经络连接，一个有别于十四正经的独特的针灸体系――“董氏奇穴”认为:“肝与大肠相通”由六经开阖枢理论推衍而来，实乃脏腑气化相通[1]。“董氏奇穴”虽未详细阐析其机理，但提示要解释二者相通的机理，可从气机开阖升降方面入手。 在五行学说这一层面上，肝属木，“木曰曲直”，木性升发条达;而大肠属金，“金曰从革”，金性清肃收降。二者是金克木的关系，木气的升发需要金气的协制，不令升发过盛，而金气的肃降亦需木气的升发协制，常态下二者相反相成。但若将此抽象笼统的金木关系升华独立为“肝与大肠相通”的理论，其理由并不充分。《素问?六节脏象论》记载:“脾胃大肠小肠三焦膀胱者„„此至阴之类，通于土气。”此说明了大肠在五行归属上其实是有两重属性:金和土。《伤寒论》阳明病提纲“阳明之为病，胃家实是也”及以通腑泻下的承气汤类方治疗阳明腑实证，也印证了大肠五行中的土行属性。按五行生克，木性克土，金性克木，木升而金降，大肠具金体而兼土性，在克制木气的同时又受木气的克制。亦即肝木疏泄，大肠土性应肝木之疏泄而运行(这也是《素问?宝命全形论》中“土得木而达”之义)，更兼以大肠金性之降，魄门开启，肝之浊气和肠中糟粕随之而排出体外;但又以大肠金性之敛平制肝木，魄门收闭，以防肝木疏泄太过，使之不至于过度而伤肝气。大肠具金体而兼土性，这在解释肝与大肠生理上互助互制的关系上就自然得多，合理得多。为何提“肝与大肠相通”，而不提“肝与小肠相通”、“肝与膀胱相通”等等，很可能就与大肠的五行双重属性相关。
在脏象方面，肝为脏，主藏血，主疏泄，在体合筋，其华在爪，在窍为目，在志为怒;肝主疏泄，包括了对气机的影响、对脾胃运化功能的影响及对情志的影响等。而大肠为腑，是“传导之官，变化出焉”，主要功能是将水谷糟粕化为粪便排除体外，而其实大肠的传导作用可以看作是胃的降浊功能的延伸[2] ――此亦支持大肠具有土性，与“阳明之为病胃家实是也”相一致。接上文分析，大肠具金体而兼土性，大肠的降浊功能需要肝的疏泄功能辅助;肝的疏泄升发同样也需要大肠的降浊功能辅助，二者一升一降，相反相成――这与“董氏奇穴”认为“肝与大肠相通”是脏腑气化相通的认识相符。然而，为脏泄浊的应该是与其相表里的腑，而大肠并不与肝相表里，为何要大肠为肝行降浊之功呢,
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《素问?五脏别论》云:“六腑者，传化物而不藏”，又云“夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，此五者„„泻而不藏，名曰传化之腑。此受五脏浊气，不能久留，输泻者也。魄门亦为五脏使，水谷不得久留。”而与肝相表里的腑是胆，胆属奇恒之腑，藏而不泻，明显与“传化之腑”的特点不符，即胆无输泄浊气的功能，正如李梴在《医学入门?脏腑》所说:“异哉胆也～无出入窍，而附于肝之叶间，水色金精，名清净腑，而避乎胃之私污。”既然与肝相表里的胆无法承担为肝输泄浊气的任务，所以，肝必须寻求一个浊气输泄的通路。大肠具金体而兼土性，其土性能辅助肝之浊气降泄，其金性又可防肝之脏气过泄，更加上大肠之末端魄门“亦为五脏使”，自然就成为为肝泄浊的“传化之腑”。
据上分析，笔者提出:肝寄腑于大肠。“肝与大肠相通”的生理意义即是:肝寄腑于大肠，借道大肠而降泄浊气，通过大肠的降浊而使肝之生理功能正常;而肝之疏泄功能正常反过来又保证了大肠的顺利降浊。
1.2 “肝与大肠相通”在现代医学上的反映
按中医传统理论:大肠包括现代人体解剖学的盲肠、阑尾、结肠、直肠、肛门。 现代医学的人体解剖学[3]，发现有一段移行的腹膜——肝结肠韧带——连结肝与结肠肝曲，其间有血管、淋巴管和神经经过，使肝与大肠有所关联。但除肝结肠韧带外，肝脏还有廉状韧带、冠状韧带、三角韧带、肝胃韧带、肝十二指肠韧带和肝肾韧带与与肝毗邻的多个组织器官发生关联。肝结肠韧带既非唯一，亦非特殊的肝与其他脏腑组织联系的韧带。因此，肝结肠韧带并不是“肝与大肠相通”的合理解释。
在血流灌注、消化吸收、转化解毒方面，肝与大肠关系密切[3,4]:?盲肠、阑尾、升结肠、横结肠的静脉汇入肠系膜上静脉;?降结肠、乙状结肠和直肠上1/3段的静脉血则汇入肠系膜下经脉,二者注入门静脉系统。?门静脉系统是肝脏的功能血管，收集食管、胃、小肠、大肠和脾的静脉血，经肝门后部入肝，占肝血液量的75%;?肝脏把从门脉系统带来的的营养物质在肝细胞进行加工处理，转化为人体可利用的物质，而对有毒的物质进行分解、解毒，变成无害的物质，其中胆汁酸、胆红素的肝肠循环被认为是肝脏的一种解毒功能;?肝脏生成分泌胆汁，胆汁贮于胆囊而排泄入十二指肠帮助消化。
另外，从上经络循行可知，肝经从巅入脑，若肝与大肠相通，则大肠与脑亦可能也有关联。现代医学也认为[5]:精神与消化道之间的关系密切，精神状态的变化能引起结肠运动和分泌功能的变化。肠脑学说的提出更深化了精神与消化道之间的关系。肠脑学说认为[6,7]:胃肠道存在一个巨大的神经系统，在中枢神经系统和胃肠道神经系统均可找到脑肠肽，而脑肠肽是胺前体摄取和脱羧系统即APUD的神经递质;消化道内分泌细胞与脑际神经节、交感神经节细胞，均源自胚胎第3周胚体中轴处的解胚层分化出的神经沟发育的细胞团。有报道认为[8]:肝主疏泄理论与西医脑肠肽理论在某种程度上是异曲同工，殊途同归，二者均注重有机整体，相互关照，中医“肝主疏泄”的功能可能是调节脑肠肽的核心。
以上这些现代医学的认识，从不同方面反映了肝与大肠之间的联系，对于理解中医“肝与大肠相通”理论大有裨益。由上可知，门静脉系统是肝与大肠之间的重要纽带，肝脏的多种功能与之相关。有鉴于此，笔者认为:门静脉系统极有可能就是“肝与大肠相通”理论中联系肝与大肠的通路。
2. 肝与大肠病理上相互影响
既然肝与大肠在生理上确实存在密切联系，那么，肝与大肠在病理上必然会相互影响。 2.1 肝的功能异常对大肠的影响
《素问?至真要大论》记载:“厥阴司天，风淫所胜，则„„腹胀水闭，冷瘕溏泄;岁厥阴在泉，风淫所胜，则„„腹胀善噫，得后与气则快然如衰。”以上明确指出了在肝厥阴主气时，寒多则大便溏泄，热多则大便秘结(腹胀，得大便和排气后则“快然如衰”)。《素问?生气通
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天论》:“因于露风，乃生寒热，是以春伤于风，邪气留连，乃为洞泄。”在《伤寒论?辨厥阴病脉证并治》中也有类似论述，第331条:“伤寒先厥，后发热而利者，必自止，见厥复利。”第345条:“下利至甚，厥不止者，死。”讲的是阳气来复则利止，亦即寒胜则利。第341条:“热不除者，必便脓血。”此外，第371条的白头翁汤证和第374条的小承气汤证，表述的是肝热驻于大肠造成的热盛肉腐化脓出血和津伤便秘。这些描述的是肝的寒热异常影响大肠而表现的临床症状。另外，《素问?调经论》有情志不畅致大肠不运的记载:“志有余则腹胀飱泄。”以上是经典著作中记载的肝之功能异常造成大肠开阖失常的表现，而现代关于肝的功能失常导致便秘和泄泻的论述也比较丰富。董氏认为[9]劳累、精神因素、肝气衰是便秘的重要病因病机。裘氏认为[10]肠腑气机升降失调是形成便秘的重要病机。李氏认为[11]习惯性便秘由多种病因而致，而肝郁气滞之病机常可兼见于各种证型之中。现代医学研究表明[12，13]:便秘与患者在抑郁、疑病症和综合心理痛苦等方面有密切相关性相符，提示精神心理因素在慢性特发性的发病中起一定的作用，心理障碍可能通过抑制外周自主神经对结肠的支配而引起便秘，情绪紧张，忧郁焦虑，注意力高度集中于某项工作，或受到强烈精神刺激、惊恐等时，都会使便意消失，形成习惯性便秘，还可通过大脑皮层影响下丘脑和植物神经系统，尤其是副交感神经，使肠管张力减弱，胃肠道分泌消化液减少，从而发生便秘。与便秘一样，泄泻也是大肠运化开阖失常的表现，肝之功能异常所致泄泻并不少见。乜氏认为[14]，便秘、泄泻病因诸多，但肝胆疏泄功能异常是常见原因。李氏认为[15]:肝气郁滞可以致泻，肝气虚失其用肠腑乏其束要调运可发泄泻，肝经湿热阻肠可以致泻。现代的中医教科书认为[16]:情志失调是泄泻的一大病因，泄泻病位在肠，关键病变脏腑在脾胃，但脾气致升降与肝之疏泄相关。
肝在体合筋，李中梓《内经知要》明言:痔乃筋脉。《素问?生气通天论》云:“因而饱食，筋脉横解，肠澼为痔。”黄元御在《素问悬解?卷一》中有精妙阐析:“脾失升磨，陷遏肝气，肝木抑郁，违其发舒之性，既不上达，自当下寻出路，以泄积郁，魄门冲决，水谷齐行，催以风木之力，故奔注而下，燥金失敛，是谓肠澼，言其辟而不阖也。疏泄之久，筋脉下郁，三焦之火，亦随肝陷，是以肛门热肿，而成痔疮。疮溃皮破，经脉穿漏，营血不升，故随粪下。肛肿血下，全以筋脉横解之故也。” 窦汉卿《疮疡经验全书》亦说:“风热下冲，乃生五痔。”薛生白《薛氏医案》:“喜则伤心，怒则伤肝，喜怒无常，气血侵入大肠致谷道无出路，结积成块，生血生乳，各有形相。”这明确指出了情志失调，肝浊气不泄，郁积大肠导致痔疮发生。临床常见，若气郁化火，迫血妄行，可致血溢脉外，痔疮出血，名为肠风下血。而便秘日久，肝气郁结于大肠筋脉亦常导致痔疮;但如若肝郁下泄过久，肝本脏之气衰，肝气不升，无以维系魄门，还可导致脱肛。痔疮其为食积、肝气、肝火郁积于大肠所致。 肝与大肠相通，肝寄腑于大肠，二者一升一降，相互协调。由上可见，肝之疏泄失常，不仅影响大肠的开合功能(泄泻与便秘)，还可影响大肠的结构和位置(痔疮、脱肛)。反之，大肠的功能异常亦可影响肝的正常生理功能。
2.2大肠的功能异常对肝的影响
《素问?至真要大论》记载:“阳明司天，燥淫所胜，则„„左肋胁痛„„病本于肝;阳明在泉，燥淫所胜„„民病喜呕，呕有苦，善太息，心肋痛;阳明之胜„„左肋胁痛„„外发颓疝;阳明之复„„病生肋胁„„善太息，腹胀而泄，甚则入肝，惊骇筋挛，太冲绝。”此已明示，阳明大肠病变可以影响肝的众多生理功能:肝之疏泄受影响则可出现太息这个肝气不舒的典型症状，大肠病气入扰肝经则导致胁肋疼痛和颓疝，肝气受制不能主筋而致筋挛。 因为大肠的生理功能主要是降泄浊气，若降泄不及，则浊气可因肝与大肠相通而上逆入肝。如前所述，肝经上行入脑(而心肺脾肾四经并不直接入脑)，所以大肠浊气不降对肝的影响多反映于精神、神经症状上。
张锡纯在《医学衷中参西录第五期第三卷?论肝病治法》中讲到:“举凡惊痫、癫狂、眩晕、
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脑充血诸证西人所谓脑气筋病者，皆与肝经有涉”。若大肠为肝降泄浊气不及，则肝失疏泄，气郁生火，浊气上逆，导致肝不藏魂、不主谋虑而出现狂、痫等。这在《素问?厥论》中早有所体现:阳气盛于上则下气重上而邪气逆，逆则阳气乱，阳气乱则不知人也„„阳明之厥，则腹满不得卧，面赤而热，癫疾欲走呼，妄见而妄言。
中风病是临床常见病，它的病因病机可反映“肝与大肠通”和“肝寄腑于大肠”之理论。中风病的基本病机是气血逆乱，上犯于脑，与肝肾阴虚、肝火、肝风、外风、风痰、气逆等密切相关[16]。华氏[17]对1027例中风病例所记录的中风先兆证进行统计归纳整理，结果显示大便平素秘结者占34.6%，大便不畅者者占16.9%。李氏[18]经大量病例观察，发现中风急性期50,以上属痰热腑实证。单氏[19]认为脑出血患者多数开始即出现腑实证，即使部分病人大便尚通，腑实证不明显，但后来又会转变为腑实者。这揭示了中风的发生与大肠密切相关。腑气不通在中风病中既是诱发因素，又可作为一种病理状态持续存在于病变过程中[20]。报道显示[21]:对急性中风发病72 h内的患者进行血浆脑肠肽水平的测定，结果发现肝阳上亢患者血浆脑肠肽水平明显升高，说明血浆脑肠肽水平与中风始发态中医证候有密切关系。所以，中风的发生许多是肝之浊气不降而上逆于脑导致的，是由于大肠降浊功能失常(便秘)影响了肝主疏泄、主谋虑、主藏血、藏魂的功能，而大便不畅持续存在又加重了肝之浊气逆上犯脑。
肝性脑病的发病机制迄今未完全清楚，一般认为[5]:肝性脑病的病理生理基础是肝功能衰竭和门、腔静脉之间有自然形成或手术造成的侧支分流，主要来自肠道的许多可能影响神经活性的毒性物质未被肝脏解毒和清除，经侧支进入体循环，通过通透性异常的血脑屏障进入脑部，进而引起大脑功能的紊乱。韩德五[22]提出肝功能衰竭发病机制的肠源性内毒素血症假说，认为肠源性内毒素血症是肝功能衰竭的物质基础，便秘能增加肠源性内毒素的吸收，进而加重肝功能衰竭。这与“门脉系统管腔内无瓣膜，肠道感染容易逆行入肝”的认识相一致[4]。
另外，肝脏是结、直肠癌最常见的转移部位，有60%,70%的结直肠癌可发生肝转移，而15%,25%的结直肠癌在初诊时就已存在肝转移[23]。在临床实践中，死于结直肠癌的患者约60,为肝转移，即使经有效切除，仍有半数患者死于肝转移[24]。已有研究表明[25,26]:大肠癌细胞主要是通过门静脉系统回流至肝以血行播散的方式转移于肝脏的。
以上的几个认识，从另一层面反映了“肝与大肠相通”理论，充分说明了门静脉系统在肝与大肠之间关系的重要性，肯定了笔者上文提出的“联系肝与大肠的通路极有可能就是门静脉系统”之说。
实际上，肝与大肠相互影响，有时很难分清谁因谁果。由上可以看出，大肠为关，在肝之疏泄下调节开阖，行使降泄浊气的功能。便秘、痔疮、甚至中风、癫狂，均可视作肝的浊气不泄;久泻、脱肛可视作肝之脏气过泄，而这些都是大肠关门开阖不利的表现。可见，大肠在为肝降泄浊气，若肝郁攻肠，浊气郁积可致大肠病变;而大肠金性收敛，可防木气过泄，但大肠开阖失调，浊气上攻，又可导致肝的功能失调出现诸多病证。以上的各种认识进一步从病因病机病理方面解释了“肝与大肠相通”的机理，印证了笔者提出的“肝寄腑于大肠”之说。
3. “肝与大肠相通”在临床治疗上的反映
上文已详述，肝与大肠不仅生理上相互协调，而且在病理病机上相互影响。那么，“肝与大肠相通”理论就是治疗肝病、大肠病的一个自然而然的思路。
3.1 调大肠而治肝系疾病
《素问?病能论》记载以生铁落饮治疗“病狂怒者”，这是以金制木而降气的最早应用。后世名方安宫牛黄丸，主治高热烦躁、神昏谵语、中风昏迷、惊厥，以及流行性乙型脑炎、流行
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性脑脊髓膜炎、脑血管意外、肝昏迷等病属痰热内闭者[27];该方以金箔为衣裹丸，是对生铁落饮以金制木法的发展，体现了通过大肠降气治肝的方法。
以金属之沉重可以达到很好的降气效果，但单一用于降浊、泄浊却非良法，而根据 “肝与大肠相通”和“肝寄腑于大肠”理论，通大肠腑气可降泄浊气，从而治疗肝浊气不降所致的一系列疾病。
《伤寒论》第106条记载，用桃核承气汤治疗下焦蓄血发狂;该方大黄为主药，配以芒硝，泻下通腑，而桃仁也有润肠作用，通过通腑泻下而治狂。后世朱丹溪治癫狂的“王隐君滚痰丸”，龚廷贤治癫狂的“将军汤”，张锡纯治失心癫狂方“荡痰方”，无不以大黄为主药通腑降浊而治狂。众多临床报道，以大黄为主药的通腑法仍是治疗狂证的常用方法[28-32]。 不但从用药上，甚至在给药方法上也可以体现“肝与大肠相通”、“肝寄腑于大肠”理论。现已公认[5]:采取减少肠源性毒物生成及吸收是治疗肝性脑病中重要的一环。临床报道，用单味大黄煎剂、复方大黄煎剂、通腑泻热合剂灌肠治疗肝性脑病，取得满意疗效[33-35]。而不用口服通腑中药和灌肠的方法，给予具有酸化肠道、渗透性腹泻作用的乳果糖口服，同样可以降低血清内毒素、细胞因子水平，对肝病患者有利[36]。另，刘氏[37]以大承气汤给腹膜炎模型大鼠灌胃，结果发现以大承气汤为代表的通里攻下法具有稳定肝细胞溶酶体膜，抑制肠源性内毒素血证发生时溶酶体酶合成及溢出活化，以达到组织脏器保护作用，此可能为下法治疗肠源性内毒素血症的机制之一。
因肝与大肠相通，肝寄腑于大肠，泻下通腑可借通降阳明大肠之力而折肝暴逆之气，引血下行，泻下常用之大黄、芒硝更可祛瘀、火、风、痰之邪，又可以急下存阴。有人对近年治疗中风的临床报道进行综述[38]，发现泻下法已作为中风病(包括缺血性和出血性中风)有效治法之一，被广泛应用于临床。张氏[39]治疗中风急性发作期应在辨证同时应用泻下法，认为“泻可去闭”，重用硝、黄治疗有明显效果。有临床报道急性中风的治疗[40]，在辩证治疗基础上加用大黄比不加大黄疗效要好，并认为凡卒中急性期，不论有无便秘，均可使用大黄以增效。谢裕华等发现[41]，逐瘀通腑灌肠液治疗颅脑损伤早期患者，能够显著降低脑脊液神经递质各项指标及颅内压，提高GCS积分，改善临床症状，减少并发症，提高临床治愈率。 倪氏报道[42]，结、直肠癌根治术后预防性门静脉插管化疗可提高手术疗效，降低术后肝转移发生率，提高术后3、5年生存率。
脏腑别通的原理在董氏奇穴中有着极为广泛的应用，利用“肝与大肠相通”，可以从大肠入手治疗肝病，例如:用在大肠经上的木穴治疗肝火旺之证有特效[1]。
3.2 调肝而治大肠系疾病
谢宝慈积累30余年临床经验，总结了疗效独特的治疗痔病的的3个经验方[43]:槐花散、活血化瘀方、乙字汤方。槐花散中槐花、地榆、生地黄凉肝，荆芥疏肝祛风;活血化瘀方槐花、赤芍凉肝，荆芥、防风、乳香、延胡索疏肝祛风行滞;乙字汤方大黄凉肝通腑，柴胡、升麻疏肝，3方均含凉肝和疏肝两法，充分体现了从肝治痔之法。众多治疗痔疮的临床报道中[44-49]，凉肝、通腑、疏肝、行气之法相当常见，凉肝多以大黄、槐花、黄连、苦参为主，通腑则多用大黄、芒硝、桃仁，疏肝行气则选用荆芥、防风、乳香、没药、枳壳、槟榔、麝香等。
有报道[15]从肝论治慢性泄泻，运用疏肝止泻、补肝止泻、清肝止泻3法治疗慢性肠炎、过敏性肠炎、非特异性结肠炎等腹泻疾患，取得良好效果。华氏[50]认为慢性腹泻从脾论治疗效不佳的改从肝治，收效满意。已故老中医王士相教授认为小儿泄泻若固守常法健脾利湿、消导、清热难以奏效，当侧重从肝论治兼以健脾[51]。
乜氏认为[14]便秘泄泻可以异病同治，俱用柴胡疏肝散化裁治疗，疗效满意。董氏[9]辨证施用疏肝理气、养血柔肝、缓肝解痉、清火泄肝4法治疗便秘，疗效满意。吴氏以疏肝健脾润
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