【她学伤寒】《伤寒论》条文解读 太阳病脉证38---39
《伤寒论》条文解读 太阳病脉证38---39
文/敏敏
第二章 辨太阳病脉证并治中篇
第38条 太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。
本条是伤寒表实，邪盛正气抗邪有力，阳热郁于表的证治。
“太阳中风”，为何说是伤寒表实证？成无己谓：“中风见寒脉。”不少注家谓“风寒俱感”，而且与伤寒、中风并列。也有注家认为，中风是伤寒的互词，本条是伤寒不是中风。其实我看整个条文，太阳中风之后，都是伤寒脉证，只能从中风是伤寒的互词说。可是再看后文“若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉 ，此为逆也”。可见开头的“太阳中风”是对后文说的，让学者严格区别中风与伤寒的不同。而且以对比的手法强调辨证施治，辨清虚实寒热，不得误治，警惕中风表虚汗出、恶风、脉微弱不可服大青龙汤，并指出误服会导致亡阳伤津的厥逆、筋惕肉瞤 。
「太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛」。「脉浮紧，发热恶寒，身疼痛」，这不就是讲过的麻黄汤证吗，麻黄汤证是太阳伤寒啊，那么它怎么搁个太阳中风呢？它这里头主要的一个关键在不汗出，他不说是无汗，他是说这个病啊应该汗出，为什么说应该汗出呢？中风本来应该就要出汗啊，他是不得汗出才发烦躁。
那么他这个证候呢，确实是一个麻黄汤证，但麻黄汤证呢他又不说无汗，他写个「不汗出」，又多个「烦躁」，这个「烦躁」是石膏证。由于这一段我们可以看出这些问题，这个中风与伤寒主要就是一个汗出、汗不出。出了汗，这个脉也不浮紧了，那么身上疼痛也轻了，这是太阳中风；要是不汗出呢？不但脉紧，而且身上必疼痛，这是太阳伤寒，所以这个关键就在一个汗出、一个不汗出。
所以他这个不是真正中风病，你看他后头就说了，他也怕你误会到中风啊，所以说「若脉微弱，汗出恶风者，不可服之」，脉浮微弱，那是真正的中风证，咱们前头讲的中风，阳浮而阴弱嘛，脉浮于外而弱于内，而且汗出恶风。那真正的中风病用这个可不行啊，他在这就把这个补充一些，因为他怕你真认为是中风证，你也用大青龙汤那就不对了，千万不能给吃大青龙汤，「服之则厥逆」。一吃呀大汗亡阳，津液不达于四末，手脚就要凉了，而且「筋惕肉瞤」，这个肉也跳，咱们方才不讲了吗，津液丧失，肌肉发痉挛，这个肉瞤筋惕也是这种情形，它不是拘挛，它是肉跳，也是肌肉当时营养失调。「此为逆也」，这是治疗的错误啊。
那么这个方剂，它是越婢汤与麻黄汤的合方，就是有应该汗出而不汗出的这么一种里热，加上表不解的病。主要的证像麻黄汤证，但是烦躁，这个烦躁是石膏证了，所以与麻黄汤证是不一样的，与桂枝汤证更不一样，不要因为中风两个字，而当成中风证，来用大青龙汤，那不行了。
那么这个方剂也是个挺好的方剂，我们在临床上也常多用，尤其治这种肾炎的水肿，有时候得用这个方子。肾炎水肿一般都用越婢加朮汤，有的时候有大青龙汤证。但是这个方子，我们不要轻易地用六钱。我就遇到这么一个人，我没看到，听人讲的，他自己也不知道怎么就想起来吃大青龙汤来了，吃了就是大汗亡阳，吃死了，这个出汗出得厉害。
我们方才讲葛根汤了恶寒得厉害，那么这个大青龙汤也是太阳病一个发汗剂，恶寒也特别厉害，所以在临床上要是恶寒特别厉害的这种太阳病，无汗，那么在葛根汤与大青龙汤这两个方剂，你要好好辨。如果这个人没有烦躁，那你就用葛根汤；如果他有烦躁，口舌再干，那就是大青龙汤。这两个方剂啊，都恶寒特别厉害。
这个对于肺炎，尤其是急性肺炎的时候，真正恶寒特别厉害，有用大青龙汤的机会，大青龙汤这个麻黄非多搁不可。那么治浮肿，尤其肾炎的浮肿，也有用的机会，但是都得这样子，有特别地恶寒，没有汗，烦躁。另一个在临床上的例子，这个是一个学生治的，他姓刘，有一个小儿得肺炎，这个小孩子简直就是不行了，住西医院都给推出来了嘛，就是用大青龙汤一剂就救回来了，这是个是小儿肺炎，不是肾炎。这个方子也是常用的方剂。
“太阳中风（伤寒），脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出”为麻黄汤证。不汗出，寒邪不去，表阳不泄，使人烦躁，仲景仍用麻黄汤，并加大麻黄用量，并配石膏以清热。而麻黄辛温，可发散表寒；石膏性寒，可清阳郁之热，并抑制麻黄的温燥，味辛也可助麻黄发散。加生姜、大枣调和营卫以滋汗源，也防大量麻黄过汗，伤津亡阳。名为大青龙汤，是因青龙治水，大青龙汤是发汗重剂。
大青龙汤症见外寒内热
大青龙汤
麻黄（去节）六两，桂枝（去皮）二两，甘草（炙）二两，杏仁（去皮尖）四十枚，生姜（切）三两，大枣（擘）十二枚，石膏 （捣碎）如鸡子大。
上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗。汗出多者，温粉扑之。一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳遂虚，恶风，烦躁，不得眠也。
“汗出多者，温粉扑之。”温粉是淘米泔澄粉晾干的米粉。另外本方的服法要斟酌，一服汗者，停后服，如果再服，汗多亡阳致虚。汗为心之液，汗多既损心液又损心阳，出现恶风烦躁、不得眠的心阴心阳俱虚证。
第39条 伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。
这一条承上条讲大青龙汤的证治及与少阴证的鉴别。
伤寒，一定有头痛、发热、恶寒、无汗。“脉浮缓”，有的注家认为有错简，应当是脉浮紧；有的注家与前条联系，认为是伤寒见中风脉，而前条是中风见伤寒脉，这两条都是“风寒俱感”。我认为，既然是大青龙汤证，开头就点出伤寒，一定有发热、恶寒、头痛、无汗、烦躁，甚至气喘，但不会出现脉缓，这与临床不符，可能要与后文的少阴证鉴别，才互措使用，或者有错简，以及传抄之误。本条碰巧与上条脉证相反，这就为认识风寒俱感提供了依据，谁能把风与寒截然分别，又有哪位医者在临床上见过大青龙证是浮缓脉？不结合临床，纯推理是没有意义的。我们分析一下条文：上条言“太阳中风，脉浮紧”，这条说“伤寒脉浮缓”，更说明中风与伤寒是互词。这两条都是讲伤寒脉浮紧的，既然是伤寒，都有头痛、发热恶寒、不汗出，只是上条讲身疼痛，这条提出“身不痛， 但重，乍有轻时”，说明身疼痛不是大青龙汤必有之症，同时提出大青龙汤证有时会出现身体沉重，为了区别少阴证的“精神衰微，四肢沉重”，和阳明证的“一身尽重，难以转侧”。本条特提出“乍有轻时，无少阴证者”，让医者鉴别少阴与阳明的身沉重。但本条应有烦躁一症，因热邪郁表，可烦躁，但文中无烦躁是意在文外。尤在泾认为：“脉紧去而成缓，为寒欲变热之征。”其说看似有理，其实不能验之于临诊，也属呆板望文，千虑一失之注。
就因为他这文章啊，给后世造成口实，因为他这个脉浮缓，却弄个伤寒。事实上这个伤寒是冲着无汗说的，由于这个病啊他是个水气病，水气病就是体表有水气，所以他身不疼，而但重。人这个组织里头啊，就是肌肉、皮下的这个组织要是停水多，身体就觉得沉。那么身不疼但重，但是因为没有汗，他也叫太阳伤寒，不过脉内不是那么样子达到充血程度，所以脉是浮缓而不浮紧，它是这么一个病。
可是他搁了个太阳伤寒，就因为这句话呀，后世注家说大青龙汤又治中风，又治伤寒，所谓鼎足而三嘛。他们说桂枝汤是治风邪的，治风伤卫；麻黄汤治寒邪，治寒伤营；这个大青龙汤治风寒两伤、营卫俱病，竟搞出这个来了，其实一点也不对。你们看这段也不是伤寒，哪来的伤寒，它是水气病，所以在底下他分析身不疼，真正的伤寒达到那么样子充血，压迫身上一定疼。他身上不疼，但重，就是沉，是因为有水气嘛。
「乍有轻时」，这个水气还没达到整个浮肿，整个浮肿身体就光沉、光重，它没有乍轻时。这个「乍有轻时」说明这个水气呀，还再流走，它在这个地方，这个地方就沉，挪到旁处去了，这个地方就不沉了，所以乍有轻时。
「无少阴证者，大青龙汤发之」，无少阴证这句话，也是与旁的节目有关了，这与这个《金匮要略》有关，《金匮要略》有这么一条，说「水之为病，脉沉小者，属少阴」。「脉沉小」，我们讲少阴病的时候就知道了，少阴病这个脉微细啊。浮者为风，脉要是浮啊就是风，就是我们说越婢汤那个风，所以这个水气呀，有属于少阴的，有属于风邪的。要是没有水而光胀，虚胀者为气。要是水肿发汗就好，但是属于少阴病的，它脉沉小，应该用麻黄附子甘草汤；要是脉浮而不小、不沉小，就应该用杏子汤。你们回去看看《《《金匮要略》》‧水气篇》就有这一段。
那么治水气呀，要是脉沉小，这个方剂用不得的，他说的这个杏子汤就是大青龙汤，但是《金匮要略》的注家都不这么说的，因为他们都不对着的看，有说是麻黄汤加杏仁的；也有说麻黄甘草汤加杏仁的，《医宗金鉴》就这么说的；也有说麻杏石甘汤，都不对的，应该是大青龙汤。
这大青龙汤去水后边有谈到，他治溢饮嘛，溢饮这个指水饮溢于外谓之溢饮。那么治溢饮这个水气病，用大青龙汤发水气是最好呀，那么主要你治水气的话，你得先看他有没有属少阴的这种情况。那么要真正要是少阴病的这种水气病的，你不能够用大量麻黄和石膏了，那得用麻黄附子甘草汤，那个量都小的很。我们讲少阴病，就有麻黄附子甘草汤了，现在咱们讲到这个地方，还不知麻黄附子甘草汤是怎么个事情，现在咱们先不谈这些。
总之他治水气病时，特别提出来了用发汗的方式，尤其是对大青龙汤而言，它发汗的力量重，解热的力量也重，但如果是真正阴寒的虚证，用这个药是大相反了，那非把人药死不可，所以他特别提出个少阴病。「无少阴证者」，那你吃大青龙汤是没问题的。
所以这不再是脉浮缓、浮紧的问题了，这是水气，你看看这节哪是什么风伤卫，寒伤营呀。所以这个注家就是根据这个名做文章，上条那个叫中风，这个叫伤寒，所以弄了个风寒两伤，其实仲景的意思不是这个意思。他这个太阳病，只要是无汗者，他叫伤寒；有汗者就叫中风。那么上边那一条这个没有汗，为什么也叫中风呢，他的意思是这个应该有汗，可是这个汗，它不汗出，所以后头他不讲「无汗」，而是讲「不汗出」，他特意这么提出来。由于不汗出而烦躁，为什么呀，因为这个里热应该要汗出而不得汗出，所以发烦躁；那为什么汗出不来呢，因为还有个表实，所以这两个方剂要合的。一个有热应该出汗吃越婢汤，一个表实汗不得出就是麻黄汤，所以他把这两个方剂合用就成了大青龙汤。这个地方挺要紧，而且都不好理解。
这个大青龙汤呀不但是一个解表解热的重剂，而且也是一个发水气的重剂，发水气的力量最大，比越婢汤力量大，因为越婢汤里没有桂枝，他这里头有桂枝，所以说他这里说「发之」而不说「主之」也是有深意的。
（引之胡希恕、倪海厦、胡要所伤寒论讲座）
张馨匀，一个爱好文字
中医的女子