《金匮要略》湿病“病脉证并治”阐释及“湿流关节”的实证研究

目的深入探讨《金匮要略》湿病脉证并治规律,开展“湿流关节”的实证研究(客观证据、生物学机制)。方法1采用文献学的研究方法,收集史料,梳理先秦至西汉非医文献及医学史料中对“湿”字含义的解析及湿病的理论源流。2采用文献结合理论的研究方法,探讨张仲景湿病之诊疗纲要、湿病脉证并治规律及动态演变分析。3采用实证研究的方法,依据“中湿者,亦必先有内湿而后感外湿,故其人平日土德不及而湿动于中,由是气化不速而湿侵于外,外内合邪”(《金匮要略心典》),探讨《金匮要略》“湿流关节”之客观证据及生物学机制。构建胶原诱导CIA大鼠关节模型,外湿干预,同时,以正常大鼠作为CIA大鼠的对照。首先,观察外湿对各组大鼠关节肿胀、软骨损伤、免疫炎症、尿量等的影响,探寻“湿流关节”之客观证据及发生条件,其次,通过免疫学、GC-MS非靶向代谢组学、16S rRNA高通量测序等实验方法,从C5a-C5aR驱使炎性细胞定向关节趋化、粪便代谢物组学和肠道微生物组学三个角度探索“湿流关节”之生物学机制。结果1先秦至西汉文献对“湿”及“湿病”的记载1.1先秦至西汉非医文献对“湿”字的解析:“湿”字在字形演化及语义丰富的过程中,已蕴含“湿居于下位”、“湿性迟犹缓”等含义。1.2先秦至西汉出土医籍文献《五十二病方》运用温覆法治疗婴儿索痉;武威汉代医简中以“秦艽五分、附子一枚”治疗湿痹手足肿。1.3《神农本草经》:该书中明确记载治疗与“湿”相关疾病的药物有53种,以上品、中品居多,药性以苦平、辛温、苦寒、甘寒为多见,其功效涵盖湿病大部分症状。后世仍常用的有24种,以化湿药、温里药居多。1.4《黄帝内经》:①湿气之生理为可润泽万物;②湿邪之病理为“湿伤于下”“湿伤于脾”等;③湿病的发病部位可分为湿邪在表、在肺、在脾、在肾;④湿邪的治法有内服泽泻饮、鸡矢醴、兰草汤等内治法和按摩、坐浴、针灸等外治法。1.5《难经》:在五行克生观的原则下,认为“湿邪伤肾”为湿邪的“正经自病”,在“五邪损伤”概念中,湿邪为心的贼邪,并明确湿病主脉为濡脉。2《金匮要略》湿病脉证并治探讨2.1仲景辨“病脉证并治”之诊疗决策模式《伤寒论杂病论》每篇均以辨“病脉证并治”冠名,可见辨“病脉证并治”是仲景独特之临床诊疗决策模式。该诊疗模式,提示临床诊疗首先区分“病”,在辨清“病”这一级母分类的基础上,平“脉”辨“脉”,再依据“证”进行细分类(子分类)---辨证。“病脉证并治”是仲景对疾病“逐级分类”诊疗模式,“病”和“脉”的等级高于“证”。“脉”的分类先于“证”,且《伤寒论》又以“平脉法”“辨脉法”开头,可见脉诊在“病脉证并治”诊疗模式中意义深远。“病脉证并治”这种逐级分类、循证推理的诊疗决策模式,是仲景智慧的集中体现,体现了仲景在诊疗上的大局观和精准度,也是诊疗精准及临床疗效的重要基础。“病脉证并治”诊疗决策思维逻辑为“病→脉→证→治”。而且每个环节都是基于临床证据之循证推理,即“观其脉证,知犯何逆,随证治之”“病脉证并治”诊疗模式是临床诊疗过程的高度概括,其不仅强调临床诊疗的全过程,即辨病→平脉→析证→定治(方药、中病反应、调护),而且体现临床诊疗决策的动态性或复杂性,即“观其脉证,知犯何逆,随证治之”。2.2《金匮要略》湿病之诊疗纲要:①湿病的常见病因为土德不及,客邪外至,内外相引。②湿病常见病位在表为“湿伤于下”及“湿流关节”,在里内应脾脏。③湿病的外症特征主要有发热、汗出;身重、身疼;小便不利,大便反快;身黄、先血后便、目赤、眦黑;脚肿及带下等其他症状。④湿病主脉为沉缓脉,可兼见细脉、虚脉、涩脉、濡脉。⑤湿病的治疗法则主要为发汗、利小便,同时,还可以用“浸脚”等外治法辅助治疗。⑥湿病的治禁:禁大汗、禁火攻、慎攻下。2.3《金匮要略》湿病脉证并治探讨2.3.1《金匮要略》湿病脉证并治之全过程解析①麻黄加术汤:病-湿家;脉-沉而细;证-身体持续不断地疼痛;治-微汗;方-麻黄汤加减;中病反应-微似汗;调护-温覆。②麻黄杏仁薏苡甘草汤:病-风湿;脉:沉而细;证:遍身疼痛,发热,午后尤甚;治-微汗;方:麻黄汤加减;中病反应-有微汗;调护-避风。③防己黄芪汤:病-风湿;脉-尺浮;证-身重,汗出恶风;治-微汗;方-黄芪五两,防己四两等;中病反应-如虫行皮中,从腰以下如冰;调护-后坐被上,又以一被绕腰下,温覆。④桂枝附子汤:病-风湿相抟;脉-浮虚而涩;证-身体持续剧烈疼痛,小便不利;治-微汗;方-桂枝汤加减;中病反应-原文未记载;调护-原文未记载。⑤白术附子汤:病-风湿相抟;脉-浮虚而涩;证-身体持续剧烈疼痛,大便坚,小便自利;治-微汗;方-桂枝附子汤加减;中病反应-身痹,如冒状;调护-原文未记载。⑥甘草附子汤:病-风湿相抟;脉-浮虚而涩;证-骨节疼痛痉挛疼痛;治-微汗;方-桂枝汤加减;中病反应-得微汗;调护-恐一升多,服六七合。⑦桂枝芍药知母汤:病-历节;脉-寸口脉沉而弱;证:诸肢节疼痛、脚肿如脱等阳病,温温欲吐等阴病;治-微汗;方-桂枝汤加减;中病反应-原文未记载;调护-原文未记载。2.3.2《金匮要略》湿病脉证并治之动态性分析麻黄加术汤、麻杏薏甘汤→均以麻黄汤为基础方加减,针对阳病为主之表实;防己黄芪汤→针对阳病为主之表虚;桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤→均以桂枝汤为基础方,针对阳病为主之表虚兼有水湿内停之阴病;桂枝芍药知母汤→针对“身体尪羸”患者阳病之表虚兼有水湿泛滥上中下之阴病。3基于C5a-C5aR轴及组学的“湿流关节”实证研究3.1“湿流关节”之客观证据:①关节评分:外湿能显著加重CIA大鼠踝关节肿大、变形程度,外湿能一定程度使正常大鼠后足发红;②组织病理学:外湿能直接诱发或加重大鼠关节软骨损伤;③尿量:外湿能减少CIA大鼠及正常大鼠的尿量。3.2基于C5a-C5aR轴驱使炎性细胞定向关节趋化的“湿流关节”生物学机制:①外湿能显著增加CIA大鼠及正常大鼠外周血C5a及炎症因子的含量;②外湿能显著增加CIA大鼠及正常大鼠关节软骨中C5aR的表达。3.3基于粪便代谢物GC-MS代谢组学检测探讨“湿流关节”生物学机制:①KEGG结果表明,湿邪显著扰动50条代谢通路,其中有代表性的通路有:1.鞘脂信号通路;2.谷胱甘肽代谢;3环状腺苷信号通路;4.氨酰tRNA生物合成;5.氨基酸的生物合成。②差异代谢物筛选结果:55个差异代谢物在湿邪干预正常大鼠及CIA大鼠与正常大鼠的对比中具有显著差异,排名前20的代谢物中有13个代谢物重合,其中与RA相关的具有代表性的共有差异代谢物为:肉碱、撷氨酸、腺苷。由此可知,湿邪可以通过扰动肉碱的含量,破坏氧化还原反应,增加缬氨酸含量,导致ROS的大量释放,从而影响内质网清除脂溶性废物和代谢物的作用,通过扰动腺苷的代谢影响破骨细胞及腺苷酸环化酶的分泌以加重软骨损伤,并使氨基酸的代谢功能异常,从而诱发或加重关节的损伤,以上环节涉及氨基酸、脂类、核苷酸及谷胱甘肽的代谢。3.4基于肠道菌群16S rRNA高通量测序检测探讨“湿流关节”生物学机制:①在四组大鼠的肠道菌群种类与数量对比中,真杆菌、支原体、拟杆菌等微生物在属水平上的差异性较为显著;②湿邪干预正常大鼠及CIA大鼠与正常大鼠的对比中,可使变形菌、脱硫弧菌、拟杆菌、普雷沃氏菌在物种丰度上具有显著差异,这些微生物与炎症相关,可引发炎症反应而损伤关节。结论1先秦早期文献、《神农本草经》《黄帝内经》《难经》分别为仲景湿病诊疗的完善提供了理论依据、药物学、生理病理学等方面的基础。2“病脉证并治”诊疗模式是临床诊疗过程的高度概括,其不仅强调临床诊疗的全过程,即辨病→平脉→析证→定治(方药、中病反应、调护)而且体现临床诊疗决策的动态性或复杂性,即“观其脉证,知犯何逆,随证治之”。3仲景湿病诊疗以“湿流关节”的动态为线索,以“微汗法”和“利小便”为治疗总则。4“湿流关节”客观存在,湿邪可直接诱发关节损伤。5 C5a-C5aR轴驱使炎性细胞定向关节趋化是“湿流关节”的生物学机制之一。6湿邪通过影响氨基酸合成、脂代谢、核酸代谢、谷胱甘肽代谢,引发关节损伤,是“湿流关节”的生物学机制之一。7湿邪可以显著增加变形菌、脱硫弧菌等炎症相关微生物的物种及丰度,并破坏普雷沃氏菌的物种丰度,从而诱发免疫性炎症反应,损伤大鼠关节。湿邪使炎症相关微生物的种类与数量增加,引起炎症反应从而诱发关节损伤是“湿流关节”的生物学机制之一。...