子母两富金水生，补母止嗽久咳痊——陈士铎久咳辨治思想浅探

陈士铎，清代著名医家，著有《辨证录》一书，其中咳嗽门共八则，对咳嗽的辨证论治有着独特的经验，为临床治疗久咳提供了重要的思路。对于久咳之病因病机陈士铎指出“痰之标在肺，其本在肾”“脾胃虚寒不能生肺，使邪留连于中脘而作嗽”，治法治则上提出注重肺肾同调，强调五行生克乘侮，提倡固护脾胃，兼补心包、命门之火。笔者在临床上运用疗效显著，兹将其思想归纳总结如下。

久咳病因病机阐释

脾胃虚寒，痰气交阻，肺金难生

对于久咳用补肾滋阴不效，强食而完谷不化，咳吐痰涎不止的患者，陈氏认为此乃脾胃虚寒不能生肺，使邪留连于中脘而作嗽也。肺金之母，脾胃二经之土也，土可生金，故土气旺则金气自旺，土气衰败则金气亦衰，法当补母以益金。关于脾胃与肺的关系主要表现为两个方面：一方面肺与脾胃由宗气相沟通，宗气的生成有两个来源，一是脾胃运化的水谷之精所化生的水谷之气，一是肺从自然界中吸入的清气，二者相结合生成宗气。因此，脾的运化转输功能和肺主气、司呼吸的功能是否正常，对宗气的生成和盛衰有着直接的关系，而宗气又具有行呼吸的作用，可推动肺的呼吸运动。正如《灵枢·邪客》云：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸。”可见脾胃虚寒，则水谷精微不化，宗气生化无源，行呼吸功能减弱，脾胃运化失司，痰从中生，阻塞气道，脾升清无道，肺气宣降失调，发为喘咳；另一方面，从生理角度上肺与脾胃通过经络相互联系，正如《灵枢·经脉》曰:“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠,还循胃口，上膈属肺……”“脾足太阴之脉，……上膈，挟咽，连舌本，散舌下”，手太阴肺经起于中焦，脾胃虚寒，则寒邪水饮循经上达于肺，肺失宣降，发为咳，脾中之清阳不升，则肺经之气失养。

肾气亏虚，痰饮上泛，心火克金

“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”的观点被历代医家奉为圭臬，而陈氏则认为“痰之标在肺，其本在肾”。其提出人生饮食原宜化精而不化痰，如若肾气虚损，则胃中饮食所化之津液欲入肾而肾不受，则上泛为痰矣。盖因胃中所化之津液无多，不足以济肺之干枯，而心火又转来相夺，则津液不能滋肺，反化为痰涎而外越矣。正如《素问·水热穴论篇》：“肾者胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。”人之水液代谢依赖于胃之受纳，脾之转输，肺之宣降，肾之蒸腾气化等，由多个脏腑共同参与。正如《素问·经脉别论篇》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，即是对水液代谢过程的高度概括，这里描述的“饮入于胃”，包含了水液及水谷运化的整个过程。而肾脏在水液代谢过程中起了关键性作用，肾藏精，内寄元阴元阳，乃先天之本，人一切活动的原动力，无论是胃的游溢精气，脾脏的散布精微，还是肺的通调水道皆依赖肾的蒸腾气化作用。肾气亏虚，则脾不升清，胃不降浊，肺气失调，肾虚而不能上制心火，心火过亢又伤金气，煎灼津液，炼液为痰，发为咳喘。

陈氏久咳辨证论治

散邪润肺补脾胃，君相二火化中土

对于脾胃虚寒久咳不愈的病人，陈氏注重五行制化，注重固护脾胃，创立“补母止嗽汤”。金元四大家之一李东恒作为补土派的代表人物，对肺与脾胃的关系有深刻的认识，谓之“脾胃一虚，肺气先绝”。其认为脾土能生肺金，若脾气虚弱，则肺金失养，疾病自生。陈士铎同样强调脾胃二经之土，为肺金之母，土旺则金气自旺，土气衰败则金气亦衰，对于土气金气衰败的久咳病人，他特别指出不能只散肺中之邪，金为土之子，土气本虚，又泄其子，母必舍身救其子，则土气愈虚。而当需补其母，即脾胃。正如《石室秘录》所言:“治肺之法, 正治甚难, 当转治以脾, 脾气有养, 则土自生金, 咳嗽自已。”而在培土生金的基础之上，陈士铎则强调散肺中之邪兼润肺中之气，并且在补脾胃之土的基础上，补心包与命门之火。正如《外经微言》脾土篇云：“脾土之父母……相火之生，脾土甚切，而相火之中命门之火，尤为最亲。”胃土篇云：“胃，阳土也。阴土逢火则生，阳土必生于君火。君火者，心火也。”可见心包之火生胃土，命门之火生脾土，此乃陈氏补母止嗽之精髓。为此陈氏创立了补母止嗽汤：白术（五钱）、茯苓（五钱）、人参（一钱）、陈皮（三分）、甘草（一钱）、苏子（一钱）、半夏（一钱）、桔梗（二钱）、麦冬（五钱）、紫苑（一钱）、肉桂（五分）。该方白术、茯苓同为为君药，补脾胃之气，以安脾土；桔梗、苏子、紫菀相配散肺中之余邪；陈皮、半夏燥湿化中焦之痰；麦冬既可安肺气又可防化痰药之辛燥；而全方与其余培土生金方药不同之处在于肉桂，肉桂既可补心包之火，又可补命门之火，而心包命门二火可化生中土。

金水相生心火制，坎离相交肺金生

对于肾虚久咳的患者，陈氏善用子母两富汤（熟地2两、麦冬2两）治疗，其强调大补肾水，肾水足则上既可制心火，又可上济肺金不足。肺主皮毛卫外者也，肾主骨生髓者也，肺肾两脏一表一里，故外固则内坚。肾为水脏，元阴元阳内寄其中，二阴爻内藏一阳爻，一点真阳寄于两点真阴之中。陈氏指出肾虚之实质乃肾中精气不足，故肾虚久咳补肾之法，补肾中之精气也。而补肾中精气之药味，陈士铎则对熟地推崇倍加，正如其在《本草新编》中云：“真阴之气非此不生，虚火之焰非此不降。洵夺命之神品，延龄之妙味也。世人以其腻滞，弃而不用，亦未知其功效耳。”熟地，味甘，性温，沉也，阴中之阳。熟地与肾脏内阳外阴的特征尤为契合，尤擅入肝肾二经，生经血益骨髓。陈士铎强调熟地用量必须要大，阳主升，阴主降，补阳药多天气，故少用而升腾，滋阴药多地气，故多用而沉降。

此外，对于肺肾不足之久咳病人，陈氏指出不可单用熟地，需与麦冬、五味同用。麦冬，味甘，气微寒，为阳中微阴，肺为阳中之阴，二者气味尤为相合，陈士铎强调麦冬同样用量要大，肺气本虚，肝木必挟心火上犯，木火刑金，大剂量麦冬可安肺气，使肺气相交于肾，肺为“水之上源”，大剂量的麦冬如久旱之雨露，沛雨甘霖。而仅补肺又不可，若肾无所补，则取给于肺母，肺仍不安矣。此所以补肺母者，必须补肾子也。肺为肾之母，肺燥则肾亦燥，大量的熟地入肾中，使肾水汪洋，水为金之子，子富必上济于贫母，加麦冬以安肺母之气，子母同乐，金水相生，肺气得安，而肝火自可下降。另外，肾水充足可安心火，心火不亢则不克肺金。

陈士铎对于久咳患者的治疗不仅有着丰富的临床经验，而且有着较为系统的理论支持，从其遣方用药，可观其对前人思想的继承。在理论上，旁参诸家众说，上承《内经》《周易》，下采金元各家，继仲景之麦门冬汤，创立了散、润、补相结合独具特色的补母止嗽汤，继景岳之金水六君煎，创立了上可济肺金之燥，下可润肾水之涸的子母两富汤。其善于提出新的见解, 灵活运用各家方药。

陈士铎在先前培土生金理论的基础上，对于脾胃虚寒久咳患者的治疗重视散肺中之邪气，又注重安肺气，固护脾胃，又提出补心包命门之火可化生中土，注重五行制化。另外其对于咳嗽能否用熟地这一问题，有着独到的见解，对于肾虚久咳的患者，主张用大剂量的熟地以济肾水，肾气充足则水谷精微化精而不化痰，并加用大剂量的麦冬补肺气润肺燥，制心火，使金水相生，化生无穷。陈士铎对于咳嗽的论治可谓继前人之所学而不拘泥于前人，其思想对于提高临床诊疗水平具有重要意义。

后文附医案运用两则✧

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