右位心样心电图改变及意义
右位心是指心脏位于胸腔右侧，多为胚胎期心脏大血管发育障碍和扭转异常所产生的一种先天性心血管位置转位畸形，通常包括镜像右位心、右旋心和右移心，是心脏异位中比较常见的一种，因为在12导联心电图上有一定的特征，已被心电图工作者所熟悉，心电图是检出和诊断右位心的主要、简便、必不可少的辅助检查。
本文总结在我科心电图检查发现的右位心样心电图改变患者的心电图特点结合临床及心脏超声、X 线检查、心导管检查进行分析并探讨其临床意义。选择2008 年1 月至2011 年8 月在我院心电图室常规检查发现的右位心样心电图特征的患者35例，其中男19 例，女16 例，年龄7 个月～76 岁（平均15.3±16.6）岁，其中15 岁以下25 例。病史特点：先天性心脏病27 例，多数为复杂型先心病（如右室双出口、单心室、大动脉错位、肺动脉闭锁等）；2 例为健康体检；6 例因其他疾病常规检查发现的。所选病例均有完整病史，并经心电图、超声心动图、胸片检查诊断明确。其中20 例已接受外科手术的复杂先心病患者还接受了心导管、冠状动脉CTA 检查。采用心电图检查仪， 记录常规 12 导联体表心电图，疑右位心者加做V3R、V4R、V5R、V6R 导联和左、右手反接，心电图诊断标准采用黄宛主编的《临床心电图学》中的相关标准。Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5、V6 导联P 波直立，aVR 导联P 波倒置为窦性心律。Ⅰ、aVL 导联P 波倒置。Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1 导联P 波直立，V5、V6 导联P 波平坦或者倒置为左房心律。Ⅰ及aVL 导联中P、QRS 及T 波均向下，呈正常者的倒像。Ⅱ、Ⅲ导联图形互换，aVL 及aVR 导联的图形互换，aVF 导联图形同正常者，胸导联的波形恰与正常顺序相反，自V1～V6 导联，R 波逐渐降低而S波则逐渐相对变深为镜像右位心；P 波如符合窦性表现，支持右旋心或右移心的诊断。采用SPSS10.0 统计分析软件。计数资料以均数±标准差表示，应用卡方检验，p<0.05 有显著性差异。P 波极性：aVR 倒置、Ⅰ、aVL、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V6 导联直立12 例；aVR 直立、Ⅰ、aVL 倒置、Ⅱ、Ⅲ、aVF 直立、V1～V6 导联直立21例；aVR、aVL 倒置、Ⅰ平坦、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6 导联全部直立2 例；对照组P 波极性：aVR 直立，Ⅰ、aVL倒置，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1 导联P 波直立，V5、V6 导联P波平坦或者倒置2 例；aVR 直立，Ⅰ、aVL、Ⅱ、Ⅲ、aVF 倒置，V1 导联直立1 例；aVR 导联倒置，Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5、V6 导联直立37 例。35 例中无一例外，所有病例胸导联呈主波方向向下及R/S 逐渐变小的变化；V1～V3 导联主波向上，V4～V6 导联主波向下的5 例；V1～V3 导联主波向下，V4～V6 导联主波向上的11 例。两组胸导联QRS 主波方向明显不同（p<0.01）。35 例中有心脏结构畸形的患者27 例、占77%。其中合并单心室14 例、占40%，其他有右室双出口、肺动脉狭窄/ 肺动脉闭锁、室间隔缺损、心房反位、房室连接不一致、纠正性大动脉畸形等。35 例中右位心的26 例、占74%，其中伴有内脏反位12 例，伴心房反位8 例，伴房室连接关系顺列不一致的9 例。26 例中镜像右位心6 例、占23%，5 例为体检或其他疾病内畸形、无脾症；孤立性右位心（右旋心）12 例、占46%，心脏在右位合并单心室、右室双出口、完全性大动脉错位、大动脉转位、室间隔缺损等，而其他器官在身体正常位置；混合性右位心5 例、占19%，合并右室双出口、肺动脉闭锁伴房室连接顺列不一致；继发性右位心（右移心）3 例、占12%，分别为右肺发育不全2 例、左侧液气胸例1 例；左位心4 例、占11%，均伴心房反位、房室连接顺列不一致；中位心5例、占14%，其中心房反位3 例、心房正位2 例，均伴房室连接顺列不一致。
镜像型右位心（心房反位+ 心室反位）：是指心脏大部分位于右胸心尖指向右前方但各心腔间的左右关系基本维持正常常伴有其他内脏转位（也可不伴有内脏转位）心脏和大血管的位置如正常心脏的镜中像即左右心腔倒置右旋型右位心（心房正位+ 心室反位）：是指心脏位于右胸心尖指向右侧但各心腔的关系仍与正常心脏相同也称假性右位心常合并右室双出口、大血管转位心房或心室间隔缺损肺动脉狭窄等畸形右移型右位心（心房正位+ 心室正位）：心脏因肺胸膜或膈肌的病变使心脏向右侧移位但心腔与血管的位置关系仍正常，又称继发性右位心。正常情况下心房除极开始于窦房结，并很快向外扩展，首先经过右心房到达左心房，除极方向是从上向下，从右向左，从前向后。镜像右位心因为心房、心室位置与正常相反，右心房、右心室从右侧移至左侧，所以，心房激动变成从左向右进行，与正常人相反。P 向量环移至右前，平均电轴右偏，投影于Ⅰ、aVL 导联上为负向波；因心室同时发生转位，镜像右位心QRS 在Ⅰ、aVL 主波均向下，胸导联的波形恰与正常者相反，自V1～V6 导联，R 波逐渐降低而S 波则逐渐相对变深。从本文29 例右位心心电图中发现，心脏位于右侧胸腔时胸导联QRS 主波方向及R/S 呈逐渐变小的变化趋势，其中镜像右位心P 波极性不符合窦性表现，而右旋心、右移心P 波极性符合窦性表现。所以通常，我们根据胸导联主波方向及R/S 逐渐变小的变化趋势初步诊断右位心，再结合肢体导联P 波的极性考虑镜像右位、右旋心、右移心。通过和心超、心导管等影像学检查发现，心电图表现酷似右位心样心电图改变的还见于左位心（内脏转位但心脏仍然在左胸腔），比较少见、本文4 例均见于复杂的先心病和内脏异位征伴有心房反位和房室连接顺列不一致。右位心样心电图改变的也见于中位心（心脏位置位于中线上），本文5 例也见于复杂严重的先心病，伴有心房反位和房室连接顺列不一致。分析左位心、中位心心电图表现的原因：心房反位时因为左右心房位置与镜像右位心一样与正常相反，所以P 波在aVR 导联直立、Ⅰ、aVL 导联倒置、Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联直立、V1~V6 导联直立；房室连接顺列不一致时心室的位置与镜像右位心一样与正常相反，所以自V1～V6 导联，R 波逐渐降低而S 波则逐渐相对变深如同右位心。心脏异位者由于心脏解剖位置异常改变了电极位置与心脏各部位的对应关系，心电图表现为不正常。不管左位心、中位心还是右位心都可以表现类似右位心的心电图。常规的描记方法可根据V1～V6 导联R 波逐渐降低而S 波则逐渐相对变深的特点做出异常心脏的初步判断，再结合临床特点，心超等检查做出符合临床的诊断。需要注意以下几点。① P 波在Ⅰ、aVL 导联倒置、aVR 导联直立，V4~V6 导联直立，可能是镜像右位心、或中位心、左位心伴心房反位；P 波在Ⅰ、aVL 导联倒置、aVR 导联直立，V4~V6 导联倒置提示左房心律，要注意鉴别。② V1～V6 导联，R 波逐渐降低而S 波则逐渐相对变深，可能是右位心（包括镜像右位心、右旋心、右移心），还可能是中位心、左位心伴房室连接顺列不一致。③ P 波如符合窦性P 波的表现、胸导联符合右位心表现，可能是心房正位伴房室连接顺列不一致或伴心室右旋，如中位心、左位心伴房室连接顺列不一致。④ 右位心样心电图改变常见于复杂的先先天性心脏病，心房、心室可有不同程度扩大、肥厚，常伴异常Q 波和P 波、R 波、S 波低压明显增高；也可合并各种心律失常和ST-T 异常。
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