说“细辛不过钱”

“细辛不过钱”的说法流传已久，《药典》中也如是说，以致成为一些临床医生不愿逾越的沟壑，这从以往读者的评论中就能发现。细辛到底能不能过钱？什么时候用不能过钱，什么时候用需要大剂量？什么时候用散、什么时候用汤？什么时候不能用？细辛用到15克，大家对此看法不一。现摘录部分评论如下：@cleaner最后一方细辛用到15g，不怕有危险吗，细辛——细心，药名就告诉医生要细心，小心药量大中毒。@空谷藏峰细辛不过钱是指散剂，取其气，对于煎剂用15克不用担心，取其味。@张Wall根据医疗事故鉴定法规，患者起诉服药后不适，无超量为个体反应，超量为4级医疗事故，轻度器官损伤为3级，中度损伤为2級，重度或死亡为1级。用药剂量红线：不能超过《中国药典》规定的剂量，否则赔死你！@健康阳光细辛的功效，与量大量小，同煎和后入有着十二万分的关系。@江河湖海冰冰淼细辛为《本经》上品，无毒。我感觉这个细辛就像麝香一样，虽是无毒，但是力气太大了。所以细辛才被说有毒。没病的人当然不能随便吃，但是有病的人这就是良药。不能说从有毒无毒来论药，治病纠偏，所以药物也是偏的。@路亮ལུའུ་ལང།不错，细辛是该细心。请对细辛敏感的同志细心查阅一下不过钱的来龙去脉，不要因为误解束缚了脚步。

可见，在中医学界内，对如何使用细辛还没有共同的认识。毕竟《中国药典》里，细辛用法与用量：“1～3g，散剂每次服0.5～1g，外用适量 ”的规定无法让人忽视。中医学子如何用细辛？谁来指教一下？各种中医古籍中对细辛的记载和描述，不用在此重复，大家可以尽情去查找。但中医治病，如临深渊，如履薄冰，不可不慎；以下出现的都是当代医家的观点，供大家参考。细辛重剂应用探讨细辛首载于《神农本草经》，其性辛温发散，功能解表散寒，祛风止痛，宣通鼻窍，温肺化饮。自宋代陈承等人以来，“细辛不过钱”之说影响甚广，现在《药典》规定的细辛用量也是在3克以下。事实上，大剂量细辛挽救沉疴，缓解剧痛，起病人于垂危的经验屡有报道。细辛不过钱之考辨张仲景之《伤寒杂病论》中，有13个方子的细辛用量在2两以上，最大量见于乌梅丸为6两，但未提及不良反应问题。宋朝陈承的《本草别说》，首次提出限量问题：“细辛若单用末，不可过半钱（编者按：本文中缺“匕”），多则气闭塞不通者死。”这可能与宋朝用散剂有关，后人又误传为“细辛不过钱”，忽视了陈承之说有两个基本的前提，即“单用”和“用末”。用末：即今之散剂，而不是汤剂或其他剂型。现代临床大量报道，用细辛10克、15克、20克，甚至60克或更多，治疗各种疑难杂症屡起沉疴，证明细辛可以大量使用且安全有效，然多为复方汤剂使用。“用末”与“水煎”是有很大差别的，用药剂量截然不同。细辛主含挥发油，在同样剂量情况下，根中黄樟醚含量分别是全草煎煮10分钟、20分钟、30分钟的4倍、12倍和50倍。黄樟醚在高温下易被破坏，煎煮30分钟后，其含量仅存原药材的2％，此浓度已不足以产生毒性。这就是细辛在汤剂中用量较大，且安全无毒副作用的主要原因。单用：即单味药物使用，而不是配伍应用。查古今方剂，细辛很少单用末，多配伍使用且入煎剂。如张锡纯在麻黄附子细辛汤中指出，细辛“二钱非不可用”。特别是汤剂，在高温煎煮过程中，许多药物的毒性成分遭到破坏而失去活性。清代陈士铎指出，细辛“只可少用，而不可多用；亦只可共用，而不能独用。多则气耗而病增，独用则气尽而命丧”。提示细辛单用、独用时要特别谨慎，不可贸然多用。如果舍弃了“用末”和“单用”，那么，细辛“不过半钱”就失去了本来意义；而不管用法，均拘泥于古训，一概予以限量，也是不对的。细辛毒性正确认识细辛的毒性到底如何？现代药理研究发现，细辛含挥发油2.7％～3.0％，其中药用有效成分主要是甲基丁香酚(占60％)，有毒成分是黄樟醚(占8％)。如果单以细辛研末冲服，用量仅4～5克即出现胸闷、恶心、呕吐等毒副反应。但若用作汤剂，因黄樟醚的挥发性胜于甲基丁香酚，所以经煎煮30分钟后，黄樟醚含量大大下降，不足以引起中毒。故而，为达到治疗疾病的目的，可以在一定程度上加大细辛的用量。影响细辛用量的因素煎煮时间：细辛的有效成分为挥发油，细辛煎煮5、10、20、30、60分钟，挥发油损失率分别是30％、38％、55％、66％、74％，随着煎煮时间延长，挥发油损失增加。药用部位：传统药用部位是根，可见“不可过半钱”是用其根，而现代临床则是用其全草。研究表明，细辛各部位所含挥发油含量是根>全草>叶，黄樟醚含量也是根>全草>叶，且细辛挥发油90％以上存在于根系中。品种来源：历代以华细辛为正品细辛。但在实际工作中，各地常以细辛属其他一些植物入药，如大花细辛、花叶细辛、圆叶细辛等，其挥发油含量基本都低于正品。鉴于细辛的有效成分和毒性成分主要来自挥发油，使用这些非正品，可以说是形成细辛用量差异的重要原因之一。应用指征绝大多数情况下，细辛用于寒证。热证用细辛时，须与寒凉药同用，且药量要轻。吉林高凤兰认为，“有故无殒”。临证时确实为阴寒重证及痛甚者，可大量使用细辛。并注意地域、季节、体质强弱，以及机体对药物耐受性等情况，灵活调整用量。武汉许国振认为，细辛温经止痛，治疗痛证、痹证等时，可超大剂量应用。而用以治疗表证时，宜按常规剂量应用。老中医刘沛然的经验：细辛辛温，入肺、肾二经，可通脉络、疗死肌、顽痹等，另外还可用于偏寒、偏冷之冷疾、冷痹、冷风、冷癖、痰饮等症，此皆是认症定药之关键。配伍使用应用细辛不仅要以辨证为依据，还宜伍酸寒或咸寒之品，以缓解其不良反应。有报告伍用白芍、甘草，白芍滋阴以和细辛之辛烈，甘草“调和诸药而解百毒”。《本草正义》载细辛“能散浮热”，于清热药中佐入细辛，可升阳散火，开泄其郁，解其表邪，有“火郁发之”之意。细辛很少单用，而应与其他药配伍使用，不仅能降低毒性，还能增强药效。明代倪朱谟言：细辛，佐姜、桂能驱脏腑之寒，佐附子能散诸疾之冷，佐独活能除少阴头痛，佐荆、防能散诸经之风，佐芩、连、菊、薄又能治风火齿痛而散诸郁热最验也。细辛若用于热证，则必须伍寒凉药，且用量宜轻。清代陈士铎言：细辛气清不浊，善降浊气而升清气，所以治头痛如神也。但味辛而性散，必佐之以补血之药，使气得血不散也。用药剂量细辛作丸散剂直接吞服，应牢记“细辛不过钱”之警语，以确保用药安全；用作汤剂时则无此限制，如治疗风寒湿痹时，可用至30克。但宜久煎，时间以30～60分钟为宜，还可采取煎浓汁少量频服的方法。临床可根据病人体质、病情，以及煎服法，加大用量。有临床观察认为，细辛用至6～15克为安全剂量，超过20克会产生心悸等副作用。河北刘兴武临床体会，只有将治疗风寒痹痛、外寒内饮、溢饮、支饮、冷哮等方剂中的细辛用量上升到9克，疗效才会显著；若据病渐增至15克，则疗效更著。河南毛进军临床体会，细辛按经方用法，应以复方入药，煎汤使用，非常安全。当和干姜为伍时，即使用15克或者再大一些都可以。如用细辛走上焦，可以从少量开始，逐渐加量。如治疗风寒湿痹、顽痰痼疾时，细辛之量须在30克以上，疗效方显。四川萧泽民认为，细辛能通阳气、消散寒结，对久病邪实之寒性泄泻、喘、咳必用，一般用8～10克，对风寒入侵阳气未虚者用6克左右，阴虚火旺者应慎用。有些病人服药后有烘热感、口干等不良反应，若配伍滋阴之品可自行消除。细辛对肾脏有一定毒性，故肾功能不全者应掌握剂量，中病即止。细辛入丸、散剂，每日用量以0.5～1克为宜，且不宜久服。对寒湿痛痹较甚、体壮，服少量细辛疗效不佳者，可大胆应用之，不必拘谨；而对于阴虚内热、体弱多病、肾功能减退者，不论散剂、煎剂，皆应慎用。天津金梦贤在临床中一直按着同等分量使用，例如小青龙汤的干姜、细辛、五味子和当归四逆汤的当归、芍药、细辛，都是相同的分量，这样疗效较好。如果把细辛减量，疗效就差。在治疗外伤性截瘫和手足冻伤之患者，身体强壮无其他内伤疾病，有时用至一两。应用禁忌刘沛然在《细辛与临床》中提出了6条慎用细辛的情况：①劳痰失血非所宜，反能引血化热。②寒化口渴者慎用，外感风寒已解或未解口渴亦慎用。③目疾胬肉有障翳者，赤白膜肤皆不用（注：眼暗不明泪出者，眦赤者多用之）。④衄血、溺血、便血，及咯、喀、呕、吐血皆不用。⑤久病阴虚灼热，非所宜。⑥凡病内热火盛及气虚、血虚、阴虚，并慎之。清代凌奂说，凡病内热及火升炎上，上盛下虚，气虚有汗，血虚头痛，阴虚咳嗽，法皆禁用。即入风药，亦不可过5分，服过一钱，使人闷绝，因其气厚而性烈耳。恶黄芪、狼毒、山茱萸，忌生菜，畏硝石、滑石，反藜芦。综合各家的观点，证属阴血虚、气虚、实热等，临床见口渴、汗出、血证等情况，均应慎用或忌用细辛。癃闭——再造散法（刘沛然医案）谷江，男，71岁，1943年6月就诊。因外出被雨淋，体表恶寒，随即小便闭。夙质体弱，面暗黄，下肢浮肿，时方6月，着衣重裹，无汗，不欲食饮。气壅咳嗽，舌体薄，质淡，薄白苔，肢凉，脉细紧。年老感淫邪客肺，邪不解，肺失清肃，夙质阴液亏虚，阴阳不相营运，肾气被侮，气化不及州都，关津不利，尿闭。此中馁客忤，玄府不得交通，肺气不宣，州府不利。仿再造散法拟方：红人参15克，麻黄10克，黄芪15克，桂枝12克，杏仁18克，细辛(后入)15克，附子3克，甘草10克，葱根寸许，鲜姜20片。一剂汗出，尿亦下，通阳而愈。（编者按：原文未说明后下细辛之后的煎煮时间）本案利用细辛能“利水道”，重用治疗癃闭。所用方剂为麻黄附子细辛汤加味，刘沛然喜欢用该方加减治疗伤寒之少阴证，寒邪在肾经。以麻黄发其表寒，附子驱其里寒，细辛降其阴邪。并疗风冷腰痛，风冷头痛，慢性寒喘及阴缩（睾丸上吊）等。重用细辛治顽固性头痛（病历摘要）易某，女，40岁，2009年6月初诊。因间断头痛20余年就诊。其间患者间断发作头痛，近日头痛频繁，持续时间渐长。头颅CT等检查未发现异常。刻下症见：头痛，畏寒，眠差，经期前后乳房疼痛，纳可，二便调，舌暗，舌底瘀滞，脉沉细弱。西医诊断：头痛原因待查。中医诊断：头痛。中医辨证：寒凝经络，阴血两虚。治法：散寒通经，养阴补血。处方：细辛30克，制草乌、川草乌各15克（先煎4小时），白芍30克，川桂枝30克，当归15克，莪术9克，桃仁9克，炒枣仁60克，五味子9克，炙甘草15克，葛根30克，生姜18克。2009年7月二诊：服上方7剂。头痛未作，畏寒已不明显。入睡仍困难，口腔起溃疡两处，口干，便干，纳可，舌淡，脉沉。考虑患者阴虚较明显，对上方大剂鼓动阳气之法耐受较弱，桂枝减量至15克，制草乌、川草乌减量至各9克。考虑患者目前以睡眠不佳为主，炒枣仁加至90克，五味子改为远志30克交通心肾，以失眠治疗为主。患者头痛20余年，病深年久，头为清窍，邪阻经络，清阳不达，或瘀滞作痛，或不养作痛，总当以通经络为先。大剂量细辛祛络中寒邪，配合莪术、桃仁活血，化久寒所成之瘀。细辛是治疗头痛之佳药，对于无心脏症状者，可以放心应用。故本例虽仅服7剂，药效卓然。李翰卿的观点：细辛，味辛性温，入肺经、肝经、肾经。功能散寒止痛，镇咳祛痰，温肺化饮，通鼻窍而止泪。主治外感寒邪或寒邪入里或寒而兼湿引起的头痛、面痛、齿痛、身痛，以及咳嗽时发、鼻窍不通、不闻香臭、迎风流泪等症。其主要功能有二：一个是散寒，一个是止痛。散寒，指在表之寒邪，或由表入里之寒邪，而非阳虚所生之内寒；止痛，是指由风寒、风湿引起的头、面、身、腹、齿诸痛而言。由于细辛善于使在表特别是由表入里的寒邪外达，因此，应将其划归辛温解表药类。在细辛的用量上，古人素有“细辛不过钱”之说，讲义亦规定用量为1.5～3克，但临床每遇有寒邪入里过甚的特殊情况时，可以酌情增加至4.5～9克。临床运用，虽然阴虚、热甚的疾病属于禁忌范围，但也不是绝对的，在里热与表寒相兼出现时，可以大胆使用。如对于阴虚或热盛兼有表寒之头身疼痛、牙痛者，可配合滋阴及清热药用之，如六味地黄汤加细辛，治肾阴虚兼风寒头痛，生石膏与细辛同用，治内火外寒之风火牙痛。另外，细辛常与附子配伍应用，这是仲景方中治疗寒邪入里过甚，邪伏于阴分的常用药对。如麻黄附子细辛汤中，辛、附与解表药麻黄同用，意在助阳，散寒解表；大黄附子汤，为细辛、附子同大黄配伍，大黄寒下，细辛温散，且有大剂附子温阳相助，用治阴寒内伏、阳气闭郁不通之冷积便秘，效如桴鼓。正如《成方便读·卷一》张秉成所言：“治胁下偏痛，发热，其脉弦紧，此阴寒成聚，偏着一处，虽有发热，亦是阳气被郁所致，是以非温不能散其寒，非下不能去其积，故以细辛、附子之辛热善走者搜散之，而后大黄得以行其积也。”（摘自《李翰卿全集》）朱良春认为：细辛为药中猛悍之品，以温散燥烈为能事，用之得当，则其效立见，临证不可拘泥于前人旧说，当用则用。他在临床运用细辛极为灵活，不但寒饮用之、肾炎初起有类风水者用之、痹证疼痛者亦用之，而口腔溃疡、顽症痼疾如红斑狼疮、湿疹、肿瘤、心动过缓等更是常用之药。朱老认为只要辨证得当，尽可放心使用，他在汤剂常用细辛10～20g 或以上，但基于细辛的辛香走窜之性甚猛，强调汤剂先煎30分钟 以上，而研末吞服者则以小剂量为宜，为后学者临床运用细辛提供了一个很好的思路。（摘自《成都中医药大学学报》2012年6月“细辛运用的临证思考”，作者陈党红等）盛国荣认为：细辛辛烈窜透， 功能通阳气、 散寒结， 对肝肾阳虚， 寒湿凝结，或病久虚寒较重的喘咳、泄泻或顽痹病人， 可用较大剂量，一般在15克左右；对风寒外侵而阳气未虚者，用中剂量， 一般6克左右；对体弱阴虚火旺者，则忌用。某些病人服大剂量后，常有烘热、口干等副反应，每可渐渐适应，自行消失。或适当减少其他辛热之品，或伍以白芍等滋阴之味均可。总之, 盛老的用药经验告诉我们，凡属细辛的适应症，投以较大剂量每可收到满意的疗效，而并无“气闭不通致死”之虞。而且，细辛的汤剂与散剂不同，陈承所诫是单用末不可过一钱。但若经水煎后， 其辛烈之性实已大减，故不必拘泥“ 用不过钱”之说。陈登科认为：细辛如果生用，超过1钱，煎煮时间少于30分钟是会有毒性反应，患者常呕吐不止，严重时会危及生命。现在很多人不敢用它治疗疑难杂症，但我们应该重新认识它。我在临床中用细辛最多可达百克，当然这是有条件的。我认为桂枝通阳络，疏通卫气；白芍通阴络，疏通营血。在需要时，我会用到细辛，它在桂枝芍药之间能打通孙络（最微小的循环系统）。而孙脉布散在全身所有的地方，无所不在。所以，细辛能进入身体的任何地方，是一种非常强大的微循环疏通剂。且细辛辛温，能搜剐孙络里的风寒湿浊、痰饮瘀血浊气等一切不正之气。基于细辛入孙络的理论，便有了其临床用途：首先是利九窍、明目，可治疗五官各种疾病，如过敏性鼻炎、寒性牙痛、暴盲、视网膜栓塞、弱视、嗅觉丧失等风寒湿、痰饮瘀血阻塞导致的疾病。其次，它能深入脑髓、骨髓，治疗顽固的寒湿瘀血导致的头痛、失眠、帕金森、中风、癫痫、脑血管栓塞、面神经麻痹、三叉神经痛、坐骨神经痛等疾病，也可用于治疗再生障碍性贫血等。再次，它能深入肺泡毛细血管网，把伏饮、痰湿、寒湿等病邪搜刮出来，可治疗咳喘、老慢支等疾病。还有重要的一点，是它能使四肢百骸（所有关节）里的风寒湿浊、痰饮瘀血等病邪从关节里出来，用于治疗风湿痹痛、百节拘挛、脉管炎等疾病。细辛的作用还有很多，正如《神农本草经》所说：细辛“主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。明目，利九窍。”

细辛细辛为马兜铃科植物，野生或栽培，主产于东北、陕西等地，有北细辛与南细辛之分。常用北细辛，根灰黄色，叶绿色，气味辛温，归肺、肾经，具有祛风散寒、温肺化饮、通窍止痛之功。仲景屡用细辛，在《伤寒论》中有6方次，《金匮要略》中有16方次。现将其配伍用方及功效作一归纳。1.汤方归类麻黄细辛附子汤：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”主治太少两感。细辛与麻、附相配，通彻表里，内散少阴寒邪，外解太阳之表。王旭高云：“细辛引麻黄入少阴，以提始入之邪，仍从太阳而解。”本方用治感受风寒，头痛、肢体酸痛、咳嗽、恶寒不渴有显效。桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤：“气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤主之。”主治阳虚阴凝，水饮不消，用麻、桂、辛、附温里通阳，阳气行则阴寒散，水饮自消。小青龙汤：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，小腹满，或喘者，小青龙汤主之。”“咳逆倚息，不得卧。”主治外寒内饮。细辛合麻黄，宣开温散，合半夏、干姜，温散化饮止咳，细辛与五味子相配，一散一收，开合兼施。全方散寒化饮，止咳平喘，治疗咳嗽，恶寒不渴，无汗，咳痰清稀量多，质清如水，或鼻流清涕，苔多白滑。用治支气管哮喘、慢性支气管炎等。若见烦躁、口干者，可加石膏，即小青龙汤加石膏汤，以细辛与石膏相配，化饮清热。射干麻黄汤：“咳而上气，喉中有水鸡声，射干麻黄汤主之。”主治寒饮郁肺，喉中有水鸡声。细辛合生姜、麻黄，散寒化饮。苓甘五味姜辛汤：“冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛，以治其咳满。”主治“咳，胸满者”。细辛合干姜，散寒泄满。尤在泾云：“干姜、细辛之辛而入肺，合茯苓、五味子、甘草消饮祛寒以泄满止咳也。”与此方相类者还有苓甘五味姜辛半夏杏仁大黄汤，真武汤条下有“若咳者，加五味子半升，细辛一两，干姜一两”，主治水饮致咳。当归四逆汤：“手足寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”主治血虚寒厥。细辛与桂枝、当归配合，通血脉，散寒邪。“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。”加重散寒之力。大黄附子汤：“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。”主治寒实内结。细辛合附子温经散寒，治寒邪伏于阴分；合大黄，温阳通便。本方与麻黄细辛附子汤相比，仅一味之差，但功用迥然不同，前者散寒通腑，治寒实内结，后者温经散寒，治寒邪入侵，太少两感。赤丸：“寒气厥逆，赤丸主之。”本方主治脘腹冷痛，故细辛配乌头散寒止痛。乌梅丸：“蛔厥者，乌梅丸主之。”“又主久利。”侯氏黑散：“治中风，四肢烦重，心中恶寒。”本方有医家认为系后世补入。2.功用、配伍、剂量分析综合分析仲景用细辛诸方，归纳其功效为：辛温发散，祛风寒，解表邪；散寒除饮止咳；温经散寒止痛；温经助阳，通血脉。主治恶寒不渴，兼治咳嗽，厥冷，疼痛等。明·李时珍在《本草纲目》中云：“细辛，辛能温散，故诸风寒风湿头痛，痰饮，胸中滞气，惊痫者，宜用之……辛能泄肺，故风寒咳嗽上气者宜用之。辛能补肝……辛能润燥，故通少阴及耳窍，闭塞者宜用之。”张山雷亦云：“细辛，芳香最烈，故善开结气，宣泄郁滞，而能上达颠顶，通利耳目，旁达百骸，无微不至，内之宣络脉而疏通百节，外之行孔窍而直透肌肤。”近贤焦树德将其功效归纳为：“细辛的主要特点是有窜透开滞的效能。辛味能开通，可用它开胸中滞气，通肺窍，疏通关节，而治疗咳逆上气，寒痰喘咳，眼风流泪，鼻塞不闻香臭，风寒痹痛等证。”上述论述其主治、功用大多未出仲景应用范围。仲景用细辛其配伍最多的有以下几组：细辛配附子：主治身体疼痛或腹痛而见恶寒者。恶寒无汗者，加麻黄；腹痛而大便秘结者，加大黄；胸腹痛甚剧者，附子改用乌头，加半夏，方如赤丸；恶寒，全身困重，心悸气短而脉缓者，加麻黄、桂枝、甘草。细辛配干姜、五味子：主治咳逆上气而痰多清稀者，即寒饮内伏致咳，方如小青龙汤、射干麻黄汤、厚朴麻黄汤、苓甘五味姜辛汤等。细辛配伍桂枝、当归、芍药：主治恶寒不渴而四肢骨节冷痛或头痛、胸腹疼痛等。关于细辛用量，仲景用细辛，入汤剂的量大，多用二三两，入丸散剂量小，仅一两。其中用三两者有8个方剂，可见仲景用细辛的剂量是比较大的。后世有“细辛不过钱”的说法，源于宋代陈承著的《本草别说》，其所指是用细辛末，其云：“细辛，若单用末，不可过半钱匕，多即气闷塞，不通者死”（半钱匕约合今之1g）。李时珍《本草纲目》亦有类似记载。但也有医家提出不同看法，如陈修园《神农本草经读》云：“宋元祐陈承谓细辛单用末，不可过一钱，多则气闭，不通而死。近医多以此语忌用，而不知辛香之药，岂能闭气？上品无毒之药，何不可多用？方书之言，类此者不少。学者不善详察而遵信之，伊黄之门，终身不能入矣。”从仲景用药及综合各家经验看，细辛末单用不可大剂量，入汤剂则量大无妨。另外，从仲景细辛配伍来看，配附子、乌头量小，配他药则量大。笔者曾用细辛10g以上治疗偏头痛、骨关节疼痛，入汤剂煎煮，未见明显副作用。现代药理研究也证实，细辛中的发挥油及黄樟醚含量随煎煮时间增加而降低。但细辛总属温散之品，若其人身热、汗出、口渴、舌红少苔，或干咳无痰，有热象或阴虚，当慎用。《神农本草经》将细辛列为上品：“细辛，味辛，温。主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。一名小辛，生川谷。”细辛根据产地不同分为三种：①辽细辛，又称北细辛，产于东北、河南、陕西、山东等。②华细辛，产于河南、陕西、湖北、山东、四川等。③汉城细辛，产于辽宁等地。仲景用细辛的方剂有14方，分布于18条原文中，其中《伤寒论》6条，《金匮要略》12条。另有《金匮要略》中侯氏黑散一方，后世有注家认为不是张仲景的，是后世补入的。以细辛名方者5方，方名中无细辛者9方。一、细辛的功效1.辛散祛风解表邪《伤寒论》301条有麻黄附子细辛汤，治疗“少阴病，始得之，反发热，脉沉者”。《本草纲目》云：“细辛，辛温能散，故诸风寒风湿头痛……宜用之。”其实，麻黄附子细辛汤是治疗太阳与少阴合病的，外有太阳表证，内有少阴里寒证这样最合适。《药品化义》记载：“细辛，若寒邪入里，而在阴经者，以此从内托出。”阳虚受了表寒，麻黄附子细辛汤中附子温在里、麻黄发表之寒，细辛从里出表，故有的方剂书把麻黄附子细辛汤放归助阳解表类中。2.散寒化饮止咳逆细辛功能温肺化饮，用治肺寒痰饮咳喘诸证。小青龙汤治疗外寒内饮是其代表方。《金匮要略》有治疗外感风寒内有饮邪郁热证的小青龙加石膏汤、治疗“咳而上气，喉中有水鸡声”的射干麻黄汤、治疗支饮咳而胸满的苓甘五味姜辛汤、治疗支饮上逆呕吐的桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤、治疗“水去呕止，其人形肿”的苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤、治疗“面热如醉”的苓甘五味加姜辛半杏大黄汤。《金匮要略》中小青龙汤的加减有很多，小青龙汤是治疗外有风寒内有水饮的代表方，一般表现为老年慢性支气管炎，内有痰饮宿疾的慢性咳喘病。类似的加减方有好几个。以前我在乡下经常碰到百日咳喉中有水鸡声患者，用射干麻黄汤治疗是最好的。还有治疗支饮咳而胸满的苓甘五味姜辛汤，这个是用于治疗胸膈有痰饮的最主要的方剂。比如老年慢性支气管炎、胸膜炎患者，痰饮停于胸膈，用细辛散寒解饥。辛者能散能行，有开肌腠的作用。利水道并不是细辛的功效，主要是辛有发散的作用，发散能利气化，胸膈停饮用细辛，辛可以开解，间接利水，开胸中积滞。心肺病、胸腔积液，不论是炎症引起的、结核引起的，或者胸腔积液引起的，胸闷、气滞、饮停等，都可以用，包括慢性心衰、窦性心律不齐，只要属于饮证的都可以用细辛。《名医别录》云：“温中下气，破痰利水道，开胸中结滞。”《长沙药解》云：“细辛，敛降冲逆而止咳，祛寒湿而荡浊，最清气道，兼通水源，温燥开通，利肺胃之壅阻，驱水饮而逐湿寒，润大肠而利小便，善降冲逆，专止咳嗽。”3.温经通阳治厥逆痹痛《伤寒论》云：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。”《伤寒贯珠集》云：“夫脉为血之府，而阳为阴之先，故欲续其脉必益其血，欲益其血必温其经。”《素问·调经论》：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之。”细辛性温可以助血运、止疼痛。《神农本草经·细辛》言细辛可用治“头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛”。4.通利九窍仲景无此记载。《神农本草经·细辛》载：“久服明目，利九窍。”九窍是什么概念？我们头面部有七窍，前阴、后阴加起来为九窍，头面部的眼、耳、口、鼻，和前阴、后阴都可以用的。我在龙华医院碰到一位比较严重的鼻窦炎患者，晨起头痛比较严重，因为一晚上脓液积在鼻窦部，所以早上前额疼痛。我重用细辛、苍耳子、金银花治疗。细辛用12g，几剂药鼻窍就通了。可见，细辛治疗头痛、脑痛效果非常好。其实，细辛还有解痉的作用，寒邪凝滞，寒主收引，受寒可引起关节拘挛，气血闭阻，不管是神经痛、风湿痛还是其他痛症，凡是寒邪引起的闭阻，都可以用细辛。还有牙痛，过去用细辛和白芷磨成粉放于牙上，止痛效果很好。现在多发性口腔溃疡用细辛也是很好的。《本草正义》记载：细辛“芳香最烈，故善开结气，宣泄郁滞，而能上达巅顶，通利耳目，旁达百骸，无微不至，内之宣络脉而疏通百节，外之行孔窍而直达肌肤”。现代临床常用细辛治疗慢性鼻炎、反复发作性口腔溃疡、牙齿痛等。细辛是温药，有人认为不可用于眼科疾病。其实，细辛用于眼科疾病的治疗是非常普遍的。在最早的眼科书里用细辛的方子有几十个。在《备急千金要方》里面用细辛治疗各种眼科疾病均有很好的疗效。二、细辛的配伍1.细辛加麻黄、附子功能温阳发汗解表。代表方为麻黄附子细辛汤。张锡纯：“用附子以解里寒，用麻黄以解外寒，而复佐以辛温香窜之细辛，既能助附子以解里寒，更能助麻黄以解外寒，俾其自太阳透入之寒，仍由太阳作汗而解，此麻黄附子细辛汤之妙用也。”细辛煎起来有股香味，辛香走窜，可以通里解表，能够沟通表寒和里寒，可以治太阳透入之寒，再由太阳作汗而解，所以麻黄附子细辛汤可由表入里，是因势利导的方法。“其在皮者汗热发之”，在表证阶段宜用发热解表的方法，通过发汗而解。麻黄附子细辛汤治高年阳虚脚挛急案。陈老太，年届九十高龄，身体素来健康。近值隆冬，寒气凛冽，1个月来经常夜半出现小腿抽筋挛急，每每半夜起坐，或用热水袋外敷，或以手按摩半小时方能缓解。虽属小恙，但对于年迈之人而言，颇以为苦。此高年元阳不足，无以温煦筋脉，加之冬令阴气偏盛，夜半又为阴中之阴，阳气潜藏，阴盛阳虚。处方：麻黄12g，附子9g，细辛6g，怀牛膝12g，胡芦巴15g，菟丝子12g，肉苁蓉15g，当归12g，川芎12g，丹参15g，白芍15g，甘草6g。7剂后症情缓解；再7剂小腿抽搐未再复发。2.细辛加干姜、五味子功能散寒化饮止咳逆。代表方为小青龙汤，主治太阳伤寒表实证兼痰饮内停。陈修园云：“《金匮要略》治痰饮咳嗽不外小青龙汤加减，方中诸味皆可去，唯细辛、干姜、五味不可轻去……学者不可不深思其故也。”尤在泾云：“麻黄、桂枝，散外入之邪；半夏、细辛、干姜，消内积之寒饮；炙甘草三两，芍药、五味监麻、桂之性，且使表里之药，相就而不相格尔。”裘沛然先生非常赞同陈氏的话，他认为小青龙汤的主要组成不是麻黄、桂枝，而是细辛、干姜、五味子，小青龙汤有五六个加减方，而细辛、干姜、五味子这三味药不会去掉，如果去掉这三味药就不是小青龙汤了。小青龙汤治疗喘息性支气管炎案。林某，女，42岁，1992年7月初诊。咳喘30余年，近又发作，加重1周。患者3岁时即患咳嗽气喘，迄今已30余年，发作大多在秋季。近3年来，发作越发频繁。1周来，咳喘气促加重，夜间不能平卧，咳痰呈泡沫状，色白，口干欲饮，大便偏干，无明显发热。面色少华，两肺呼吸音偏低，两肺底可闻及干啰音。下肢无水肿，无颈静脉怒张。舌稍胖苔薄白，脉细。诊断为喘息性支气管炎。辨治为痰饮内停，肺气壅滞，寒热兼夹。治拟辛开苦降、寒热并调、补泻兼施之法。拟小青龙汤加减。处方：净麻黄15g，桂枝15g，干姜15g，细辛12g，黄芩30g，龙胆草12g，生地黄30g，生甘草20g，黄芪30g，桃仁15g，杏仁15g，诃子肉12g。7剂。上方加减治疗2月，发作平息（裘沛然先生医案）。裘沛然先生治慢性支气管炎主张应以辛温蠲饮、苦寒泄肺为大法。“肺欲辛”，辛能散邪结，温可化痰饮；苦能降上逆之肺气，亦可清内蕴之痰热。本案咳喘，自幼而起，酿成慢性，治疗非易。历代医家治疗此疾有许多经验良方，但最令先生心折者首推仲景之小青龙汤。本案组方乃小青龙汤变法，方中配伍独具匠心。既有麻黄、桂枝之辛散，又用诃子肉之收敛，相反相成；取麻黄、桂枝、干姜、细辛之辛散解表、化饮散结，又伍黄芩、龙胆草以清肺中蕴热之邪，辛苦相合，自有升清降浊、宣肃肺气之功；桃仁、杏仁此药对可止咳化痰，以利肺气之通畅；另外，因久咳耗气伤阴，故以黄芪、地黄相合。这是裘老惯用的代表方剂，即使他自己感冒、咳嗽，也用此方。有时候干姜用30g，麻黄用15g，还是生麻黄，细辛12g。在这个配伍中麻黄、桂枝和诃子、五味子一起用，辛温发散和收散肺气同用。为什么用五味子？奥秘就在这里—发散和收涩同用。因为肺气虚的患者发作的时候持续喘息，不发作的时候一动就喘息，所以加五味子、诃子肉收敛喘息，发散收敛并用起到相辅相成的作用。这是第一个奥秘。第二，麻黄、桂枝、细辛、干姜都是辛温的，和黄芩、龙胆草苦寒清热的一起用。辛是发散的，苦寒是降下的，慢性支气管炎说到底就是肺气的宣发肃降失调，肺气不宣我们用麻黄、桂枝，肺气不降我们用黄芩、龙胆草，辛温发散和苦降同用可调节其肺之宣降的功能。裘老认为龙胆草不仅清肝胆之热，也可以清肺热。他经常将黄芩和龙胆草一起用，可以清肺之里热。外有表寒，入里以后郁而化热，寒热交错，所以一方面用干姜、细辛，一方面用黄芩、龙胆草，寒热并用。另外，一般认为痰白是寒、痰黄是热。而裘老认为，痰白也和热有关，不管白痰、黄痰都是炎症的产物，病人往往喘息以后口干舌燥，所以是寒邪郁而化热，是寒热交错的。所以，他认为治疗白痰，寒、热药应该一起用。这种病人往往阴气亏虚，所以用生地黄。黄痰怎么能用生地黄呢？裘老认为，痰饮停于肺部，所以郁而化热伤阴，故用生地黄以滋阴。第三，桃仁和杏仁也是一个药对。桃仁、杏仁对慢性阻塞性肺病、肺动脉高压的治疗有很好的疗效。这类患者口唇缺氧发紫，而瘀血者舌也发紫，此时用葶苈子加桃仁、杏仁治疗肺动脉高压效果很好，泻肺气，兼活血。动物实验证明，此法对解除肺动脉高压是有效的，我碰到慢性阻塞性肺疾病、肺动脉高压患者就桃仁、杏仁一起用，加葶苈子12～30g。葶苈子用多了有时候会呕吐，因此，剂量应逐步增加。如果是久咳损伤气阴的加黄芪、生地黄。老年慢性支气管炎的病机错综复杂，寒热交错，表寒加里热，即有痰饮，也有气阴两虚的症状，有时肺的疾病还可影响心，所以不能用单一的方法治疗。我们讲，用药应“丝丝入扣”，对于病机错综复杂的，像这种急性感染看过西医用过抗生素、地塞米松、解痉挛药的，用药只有“丝丝入扣”才能见效。3.细辛加当归、芍药功能温阳散寒止痛。代表方为当归四逆汤，主治寒凝经脉，手足厥寒。其类方有当归四逆加吴茱萸生姜汤，治疗血虚寒凝兼“内有久寒者”。当归四逆汤治疗偏头痛案。毛某，女，42岁，2007年11月19日初诊。患者偏头痛3年余，初起无固定部位，以后逐渐倾向于偏左头痛，时亦波及颠顶，局部怕冷，吹冷风后头痛更甚，发作时左颞侧可扪及血管搏动，严重时如针扎样疼痛，常用麦角胶咖啡因遏制。舌暗苔白腻，脉弦。脑血流图示两侧波幅不对称。证属寒湿痰瘀阻络。治以温阳化痰湿、活血祛瘀、通络定痛之法。处方：当归12g，赤芍12g，白芍12g，丹参15g，桂枝9g，细辛9g，制南星12g，制半夏12g，川芎12g，僵蚕12g，钩藤12g，白附子9g，白蒺藜12g，苦丁茶9g，炙地龙9g。另用蝎蜈片，每日2次，每次5片，口服。上方煎服14剂，证无进退，夜寐较前稍安，精神似爽。二诊原方改赤芍15g，白芍15g；加甘草4.5g。患者头痛缓解，嘱停用麦角胶咖啡因等镇痛药。上方加减服用2月余，头痛基本控制，偶在临经前轻痛。除了张仲景的配伍外，我还收集了关于细辛配伍的常用组合。①细辛加石膏：可以治疗胃热齿痛。胃热为什么还用细辛？因为细辛可以利九窍，有止痛作用，石膏清阳明经热。②细辛加升麻：升麻30g，细辛9～12g，对于顽固性的口舌生疮效果非常好。取升麻凉血解毒清热之义。③细辛加羌活：治疗血管性头痛、感冒头痛可以用细辛加羌活。羌活入太阳经，痛在太阳经部位的头痛用此药疗效显著。另外，还有部分枕大神经炎患者，典型症状是耳朵后面的乳突和风府穴有压痛，用细辛加羌活可以宣通经气，解太阳在表之邪。④细辛加白芷：治疗牙痛，以前拔牙没有止痛药，用细辛加白芷磨成粉涂于牙上，咳嗽一下，牙齿就掉下来了，当做麻醉止痛药。⑤细辛加黄连：治疗舌尖痛、舌尖红、舌尖溃疡都可以用细辛加黄连。我曾经治疗一舌尖痛、舌苔少患者，西医认为是舌炎，患者疼痛难忍。我用升麻、黄连、地骨皮、石膏再加细辛治疗，2周舌苔生出来，舌不痛了。⑥细辛加黄芩、菊花：治疗风火齿痛、少阳头痛内有火外有风这种牙痛，用细辛加黄芩、菊花。另外，细辛加甘草、芍药具有止痛的作用。细辛是非常好的发散药、止痛药、温经药、止咳药。关于细辛的用量，张仲景十几个方中并不相同。细辛用量为一两至六两，其中一两是一方，最多的是乌梅丸，六两。乌梅丸是厥阴病中治疗蛔虫病的，蛔厥是用丸药的，用量和汤剂不一样，一般二三两是常用量。过去我们都知道细辛不可以过钱的，这是宋·陈承在《本草别说》里说的，“细辛若单用末，不可过半钱，多则气闭塞不通者死”。李时珍的《本草纲目》承《本草别说》，所以后世用量就不敢过量。但清代陈士铎在《石室秘录》中说：“治疗头痛用五钱和一两。”近代章次公说：“细辛不可多服，自是正论，但谓用量一钱，即足以致气闭，则又不尽然。”他不同意陈承和李时珍的说法，“此仅可以论末药，而不可以论汤药。细辛入汤剂，钱许无妨”是“编者之经验如此，决非虚语也”。近年有杂志报道，治疗类风湿关节炎，细辛用到30～100g；仝小林先生编的《重剂起沉疴》亦记载了大量细辛超过30g而无副作用的病例。但目前，《中华人民共和国药典》记载用量仍是1～3g。从中药药理学分析，首先，细辛有镇静和镇痛的作用；第二，细辛有解热的作用，药理学证明麻黄附子细辛汤就是解热的；第三，细辛具有抗感染、免疫抑制和抗变态反应的作用；第四，能够强心、扩张血管、松弛平滑肌，还可以增强脂质代谢和升高血糖等作用；第五，具有平喘、祛痰的作用；第六，具有强心、抗心肌缺血、升高血压的作用；第七，有抗病毒作用，如麻黄附子细辛汤可以治疗病毒性感冒；第八，有局部麻醉的作用。细辛毒性的问题是医家最关心的问题之一。细辛的毒性主要来自细辛所含的黄樟醚，细辛挥发油中黄樟醚占到8%，服用4～5g磨成粉的细辛就可以出现胸闷、恶心、呕吐等毒副反应。的确是这样，有实验证明，把细辛的叶子磨成粉，给白鼠吃上1g就会死掉。细辛的有效成分是甲基丁香酚，主要在根部，茎和叶会少一点。煎煮30分钟，有毒成分黄樟醚的含量大大降低了；煎煮30分钟以上，黄樟醚就挥发得差不多了。细辛的毒性作用主要是呼吸麻痹和引起心律失常，二者均可导致死亡。另外，黄樟醚有致癌的作用，所以细辛不能长时间服用，特别是细辛的丸药，经常用就要当心了，可以致癌。还有，其含有的马兜铃酸具有肾毒性，所以细辛要间断使用，长用是要中毒的。影响细辛的毒性的因素，一个是煎煮的时间。煎煮5分钟、10分钟、20分钟、30分钟、60分钟挥发油损失率分别是30%、38%、55%、66%、74%。煎1个小时，挥发油蒸发74%，就不会中毒了。第二，药用部位。这里我也排列了一下，按挥发油的成分，根大于全草大于叶。根是最多的，根里面挥发油的比例是90%。我们药房里的主要是根，不是全草。叶子和全草要少一点。我们现在用的是华细辛和辽细辛，在辽宁东北一带出产的比较正宗。细辛中毒怎么解救？首先，如果是口服半小时之内，就用高锰酸钾洗胃。第二，对症处理。抽搐的用解痉、镇静药，中药也可以，西洋参、五味子、石膏、生甘草、羚羊角粉，加绿豆汤，煎后，鼻饲灌进去，可以中西药齐用。一般来说，细辛用量不过钱，如果做丸剂、散剂、粉剂吞服的要注意，用量每人每天不要超过1g，古训还是要注意的。第二，虽然有报道个案用30g的，40g、50g也是有的，但是我认为，汤剂里一般宜用3～15g。如果15g应该煎煮45～60分钟，用得更多则煎煮的时间应更长。第三，细辛不宜单独用，要配伍，可以互相制约，比如细辛用的时候可以加干姜、生甘草，有解毒的作用，这样可以监制细辛的毒性。第四，中病即止，不宜久服。因为用久容易蓄积起来容易引起肾中毒，故应间断使用。好药要用好，不要把好药用坏了。第五，肾功能不全者禁止使用。如果是脾肾阳虚的人，即使有用细辛的指征也不要用，可能会引起中毒。最后，奉献给大家四句话：胆大心细。行方智圆。英雄肝胆。神仙手眼。