使用PD-1到底能不能用激素，肝癌大数据解密！
免疫治疗的进展使得免疫检查点抑制剂也成了大多数肝癌患者的治疗选择，尤其是在“T+A”获批肝癌一线后。但是，大部分肿瘤患者在治疗过程中会因为某些因素使用到激素，而激素又是以抑制免疫系统而发挥作用，因此，临床上并不推荐在使用PD-1的同时使用激素治疗。那么当肿瘤患者接受PD-1治疗的同时或之前接受激素治疗是否会影响其疗效呢？对患者预后是否会不利呢？最近，《英国癌症杂志》发表了一篇文献，研究表明，接受激素治疗（CT）并未影响肝癌患者预后！
一
大规模研究结果表明，激素使用并未影响患者总生存
研究人员评估了在基线时(bCT)或在应用ICI 的同时(cCT)接受激素治疗是否对患者的总体OS、无进展生存期(PFS)和总有效率(ORR)产生影响。研究共纳入304名符合条件的患者，78名患者(26%)接受了CT治疗，14名患者(5%)接受了bCT治疗，64名患者(20%)接受了cCT治疗。激素治疗的时间与HCC分期、肝功能和功能状态无关。
研究结果显示：
1、暴露于>10mg强的松的患者的mOS为12.8个月，与接受0~10mg强的松的患者观察到的12.2个月没有显著差异(p=0.50)。mPFS(8.2 vs 4.8个月，p=0.25)和ORR (21.3% vs 21.1%，p=0.96)也相似。
2、与未接受过bCT的患者相比，mOS 分别为12.2个月 vs 10.4个月；mPFS为6.7 vs 5.9个月（P=0.36）。
3、与未接受过cCT的患者相比，mOS 11.7个月 vs 16.1个月，（p=0.53）；mPFS为8.1 vs 4.9个月（P=0.42）。
4、评估了bCT、cCT或未暴露激素患者的放射反应分布，并发现各组间无显著差异(p=0.62）。接受激素作为癌症相关症状姑息处理的患者更有可能出现ICI的难治性（P=0.05）。
5、与无癌症相关症状的患者相比，接受激素作为癌症相关症状姑息处理的患者有更短的平均PFS(1.6个月 vs 8.8个月，P<0.01)和OS(4.9个月 vs 15.4个月，P= 0.05)。
6、单变量生存分析显示，基于平均治疗时间(P=0.15)和平均每日皮质类固醇剂量（P=0.75），OS没有差异。
综上所述，没有足够的证据表明CT暴露在ICI治疗之前或治疗期间与HCC患者的OS和PFS有关；CT暴露与HCC的主要临床病理特征，包括分期、肝功能、甲胎蛋白水平和治疗方式无关。虽然CT对ICI受体免疫调节作用的机理尚待研究，但此次的临床数据令人放心，CT似乎不会使ICI治疗的肝癌患者的ORR和OS恶化。CT与包括ICI和抗血管生成治疗在内的联合治疗结果之间的关系应在前瞻性研究中进一步探讨。
二
基线应用糖皮质激素对免疫治疗疗效的影响：原因不同，影响不同
此前，发表于Journal of Clinical Oncology杂志的一篇文章，详细探索了免疫检查点抑制剂(ICI)治疗前激素的应用剂量及原因对预后的影响。
这是一项回顾性研究，共纳入650例患者。根据ICI治疗前强的松的治疗剂量(以10mg为截断值)和治疗原因(肿瘤相关的症状控制和非肿瘤原因导致的激素应用)分为A(强的松＞10mg且与肿瘤有关)、B(强的松＞10mg但与肿瘤无关) 和C(强的松＜10mg)三组。研究发现，相较于强的松应用＜10mg，基线＞10mg的强的松确实可以降低患者的PFS(2.0 vs. 3.4 个月，P=0.01)和OS(4.9 vs. 11.2 个月, P＜0.001)。但进一步亚组分析发现，A、B、C三组的PFS分别为1.4 vs. 4.6 vs. 3.4个月，P＜0.001；OS分别为2.2 vs. 10.7 vs. 11.2个月，P＜0.001；B组与C组的PFS及OS均无统计学差异。
即如果患者在接受ICI治疗时同时接受＞10mg的强的松治疗，只要治疗原因与肿瘤无关(如因COPD急性加重、放射性肺炎、自身免疫性疾病等因素导致激素治疗)，就不会影响ICI的疗效。
可以看出，激素使用是否会对肿瘤免疫治疗药物的疗效产生影响尚未有统一结论。但目前证据均显示，小剂量皮质激素不会影响肿瘤免疫治疗药物的疗效，大剂量皮质激素对肿瘤免疫治疗药物疗效的影响尚不确定。
参考文献
1、Pinato DJ, Kaseb A, Wang Y, et al. Impact of corticosteroid therapy on the outcomes of hepatocellular carcinoma treated with immune checkpoint inhibitor therapy.Journal for ImmunoTherapy of Cancer 2020;8:e000726. doi:10.1136/jitc-2020-000726
2、Kathryn C. Arbour, Laura Mezquita, Niamh Long, et al. Impact of Baseline Steroids on Efficacy of Programmed Cell Death-1 and Programmed Death-Ligand 1 Blockade in Patients With Non–Small-Cell Lung Cancer. J Clin Oncol 36:2872-2878.
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