治疗小儿病，一定要会望面（董廷瑶珍贵经验）
中医书友会第2196期
I导读：诊治小儿，必须精于望诊。在众多望诊内容中，董老于分部面诊经验尤有精邃造诣。本文就是对120例小儿分部面诊的分析报告。希望各位书友读罢此文，能有所学、有所用，成为“望而知之”的“神医”。
董廷瑶老师对120例小儿分部面诊报告
作者/宋知行 陈辽弘
诊治小儿，必须精于望诊，董师在临症之际，诊察小儿颇详，一是从形神、动态获得整体的全面的印象；二是对面色、舌苔作深入的精细的观察；另外还须注意二便、涕痰、呕吐物等。在这些望诊内容中，董师于分部面诊尤有精邃造诣。为了逐步地领会和掌握董师在这一方面的丰富经验，我们对董师在临症时指出其颜面有特殊分部色诊的小儿加以记录，并于复诊时给予对照，取得了一些临床资料，现将1983年内观察的作一初步报告。
全部病例均为董师诊治的患儿，年龄在4岁以内。其中1～12月龄32例，1～4岁88例，男74例，女46例。复诊时见其分部色征有所改变（如消退、淡隐、转润等）而记录完整的有79例。这有助于反证初诊时对病机的诊断是正确的，经过治疗调整或纠正了脏腑气血的盛衰变化。下面分四个方面试予讨论。
1.
面颊红赤，为临床常见面诊之一，其间有一颊红赤较甚，或仅一侧红赤者。同时，其色之分布，也有偏于两颧或两腮之别。这里作为一个类型来谈。本组患儿24例，有复诊对照记录者17例。
从病种看，以上感、气管炎、哮喘，或伴发热者居多，其辨证分析，痰热阻肺12例，肺热郁结者分别以麻杏石甘、银翘合三拗、泻白散合二母等治之；亦有痰浊蕴热者，则用葶苈泻肺合二陈、止嗽散加桑枇等，症平而赤退。属于上焦风热3例，均以银翘散为主凉解。这些患儿的色诊，基本上可从两颊属肺与肝（风）、赤为热证的角度来理解。此外，证属阴虚火炎4例，分别以生脉散（多汗）、增液汤（便秘）、知柏地黄汤（遗尿）为治；心火上炎1例，予导赤加味，亦症愈色淡。经旨有“心病者，……颧赤”（《灵枢·五阅五使》），临床亦每见风心、先心等疾患的小儿两颧红赤，甚则紫暗。本组中先心2例，赤布颧颊，辨证为心血瘀滞。予血府逐瘀合清养之剂，二三周后，其色渐淡而润。另有寒饮哮喘、中焦寒湿各1例，是比较特殊的例外。
值得讨论的是一侧颊赤或红赤较深的情况。例如本组中3例右颊红赤者，均为痰热壅肺，治从泻肺清热化痰为主，二三剂症减而赤退。本组中5例左颊红赤者，其中3例见症亦为风热痰浊，然伴惊惕呕恶之象，在清解化痰的同时，参入疏泄平木之品，则咳逆、面诊均和，另2例左颊赤者，一为便溏口渴苔剥，以其脾胃阴亏，投清养脾阴之剂而症愈面润，其左颊赤似可从阴虚木亢理解；一为寒饮中阻，予苓桂术甘汤加味而色淡。本症犹如《金匮·痰饮篇》云：“青龙汤下已，……其面翕热如醉状，……与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。”该例之左颊赤，似亦属冲阳虚浮，故经以“肝热病者，左颊先赤，……肺热病者，右颊先赤”（《素问·刺热》）立论，证之临床，有其合乎实际之处。
例一：孔姓，女，3岁，1983年12月28日就诊。支气管肺炎迁延未愈，咳嗽痰多，已无发热，纳呆便通，小溲短少，舌尖红苔薄腻。面诊右颊红赤。痰热塞肺，治以清肺化痰。麻黄、杏仁、石膏、甘草、葶苈子、莱菔子、白芥子、橘络、瓜蒌皮、清气化痰丸（包煎）。3剂后，诸症均减，颊赤亦退。续以二陈合三子而安。
例二：潘姓，男，1岁。1983年2月1日初诊。咳嗽纳呆，便通尿黄，夜吵眵多，目红而痒，舌心厚腻，左颊独赤。痰浊未清，肝热上浮。予清凉疏化方：蝉衣、桑叶、薄荷、钩藤、杏仁、川朴、枳壳、莱菔子、佛手、神曲等。5剂药下，目和夜安，左颊赤淡，尚余痰咳，予温胆加钩藤、桑叶而症平色和。
2.
面部淡黄、萎黄或棕黄，在粗略望诊时都属面黄。然若加细察，则以见布于鼻准，兼及二颊为多。这里归纳的是这一类型。至于各种黄疸或严重贫血的面黄，不列入内。本组患儿20例，有复诊对照记录的13例。
结合辨证而言，湿热，暑湿之发热4例，其鼻准兼颊额见深黄、棕黄甚至垢黄。应用清泄化湿、涤暑退热之剂，其黄即退。属食积、疳疾2例，均以消导化疳为治。色见淡黄、萎黄者7名，辨为中焦虚寒的用小建中类；表虚汗多的用桂枝汤类。萎黄之中，有阴液亏少，肠胃燥结3名，分别用生脉、增液、益胃汤加味主之，其色渐润。黄而明润者，皆为痰湿中阻，计4例。以痰浊为主，予二陈合止嗽散治之；有偏于肺热或中寒者，分别具体施治。
经以鼻属脾，“脾风，……诊在鼻上，其色黄”（《素问·风论》）；《金匮》又以“鼻头……色黄者，胸上有寒，”本组的情况说明，鼻准色黄从湿痰、从脾胃认症，基本符合临床。例如解颅，一般从肾论治，但本组中1例，鼻颊淡黄，参以四诊，断为中土虚寒，予附子理中加味而瘥。由此亦见分部面诊之重要。
例三：沙姓，男，4岁，1983年8月17日就诊。热已1月（体温在38～39℃间）纳少溲清，大便不畅，舌苔滑腻。面诊见鼻准与颊额均为棕黄而垢。此属暑湿久羁，治拟化湿涤秽。投陈皮、厚朴、苡仁、茯苓、藿佩、泽泻、佛手，甘露消毒丹等。1周热净，2周后复诊，面色转淡而不垢。
例四：孙姓，男，3岁。1983年8月10日初诊。呛嗽2月，阵发咳逆，痰粘不爽，低热多汗，纳呆便涩，舌苔薄腻。面诊鼻准、眉间及二颊黄色明润。痰浊蕴结不化，治当燥湿化痰，予陈皮、半夏、茯苓、甘草、竹茹、紫苑、象贝、杏仁、百部、白术、神曲之类。1周而咳松热净，色黄亦退。
3.
婴幼儿面之山根部平时青筋隐隐，或连及眉间、鼻梁者，每属常见。但当患病，则见山根青筋显露，色转深蓝，其形或竖或斜，亦有横截者。其他如外眉梢、太阳穴、上眼睑、前额部等处，亦可兼布。此为小儿分部面诊的重要内容之一。本组患儿28例，其中山根青筋24例（内兼上睑、眉梢、太阳、额上青筋14例），单是太阳、眉梢青筋见布2例，单是上睑青筋如条状2例。有复诊对照19例。
从辨证情况看，脾胃的受邪与不足最为主要，计21例。其间，如中焦积滞（包括疳积、腹痛、腹泻、腹胀因于伤食者）12例，分别以保和丸类、胃苓汤类及消疳方药主治；属脾胃虚寒或肝脾不和3例，治用理中、桂枝加附子汤类；复发性肠套叠辨为肠道络瘀2例，以少腹逐瘀汤化裁活血利气治之；胃阴亏少2例，主用生脉散、益胃汤加味。此外，邪热犯肠（葛根芩连汤主之）及中焦暑湿（治用四苓加涤暑之品）各1例。
《幼幼集成》指出：“山根，足阳明胃脉所起。……倘乳食过度，胃气抑郁，则青黑之纹，横截于山根之位。”又《医学正传》云：“目间青脉见者，胆滞掣痛。”上述情况表明，山根青筋以脾虚积滞、胆胃不和为多，还是得到反映的。本组尚见痰浊壅阻，肺失宣肃者6例，主用二陈合三子养亲汤；个别用止嗽散、六君子。另有1例为风寒外犯，荆防辛解取效，经以“阙中者，肺也”（《灵枢·五色》），乃以眉间为肺所主，似亦有一定参考价值。综上可知，山根青筋与肺脾不足、积滞痰浊有联系，是一个明显的印象。
例五：吴姓，男，5个月。1983年8月17日就诊。经常腹泻，近日又作，每天五、七次，小溲量少，未见发热，眠中时惊，舌苔薄白，面诊山根及左眉梢外青筋显露。肠胃有滞，分利失司，拟四苓合消滞主之，苍术、猪苓、赤苓、泽泻、神曲、山楂、麦芽、车前子、葛根、益元散。连服10剂，其泻即平，而筋隐色淡。
例六：傅姓，男，2岁。1983年8月24日初诊。厌食消瘦，面色萎羸，汗多淋漓，大便干燥，舌苔花剥。眉间山根青筋明显，左目外眦亦见。肺胃阴液亏少，兹须滋阴清养。珠儿参、麦冬、五味子、石斛、制首乌、白芍、生熟谷芽、浮小麦、糯稻根。7剂后，青筋转淡，症情亦轻。
4.
颜面部之青白或黯黑，就其分布言，除已提及的山根外，比较常见的部位尚有前额、上下眼胞及唇周（包括人中和下颏）等。兹作一分析。
前额有特殊青白、晦暗（或有青筋）者，计10例，有复诊记录5例。其病症集中于呼吸道病。从辨证看，痰浊阻肺，或兼外邪6例，均以二陈合三子之类治之；表虚不和2例，予桂枝汤为主方；痰浊蒙窍1例，运用涤痰汤化裁。另有脾虚中寒，以香砂六君主之。按经旨，前额为肺心所主的部位，如《素问·风论》：“肺风……诊在眉上，其色白”；《素问·刺热论》：“心热病者，颜先赤。”本组病例大体上佐证了前额属于肺表的客观性，似亦与心有关。
例七：严姓，男1岁。1983年3月31日初诊。时发昏厥，上周日作3次，但脑电图正常。厥时眼翻痰鸣，平常气促声嘶，低热唇紫，便干量多，舌苔薄白。面诊左侧额上青兰成片，其下筋脉见布，症属痰厥，风痰蒙窍。治拟豁痰息风。钩藤、天麻、陈皮、竹沥、半夏、天竺黄、天浆壳、胆星、白附子、菖蒲、丝瓜络。7剂药后其厥不发。服4周后复诊，见额上青兰筋色已淡。
人中部位及唇四白的异色，以青灰、黯黑及黄白等为多见，亦有延及颐颏者。本组患儿17例，有复诊对照10例。其中，人中两侧异色者8例，环唇异色者5例，色连下颏者4例，若以辨证情况，则脾胃的病机变化为主，如腹泻、食滞、纳呆、口糜、疳积等，共10例。食滞疳积者，以消疳行滞方；阳虚脾弱，则以理中、补中益气汤类方；有胃阴不足者，用益胃汤。痰浊咳喘4例，多以二陈汤燥湿化痰，有1例是以苓桂术甘汤为主温化寒饮，均重在健脾渗利，说明经文以唇四白为脾胃之华（《素问·六节藏象》）确是道出了两者的联系。
另一方面，人中从经旨言，有“面王以下者，膀胱子处也”（《灵枢·五色》），而下颏则有“肾热病者，颐先赤”（《素问·刺热论》）。本组有3例，一为囟填患婴，阳虚水逆；一为夏季热病儿，其病上渴下消。症属上实下虚；一为两足痿弱，其症湿热下注。是可与经旨相对照的。
例八：杨姓，男，7个月，1983年9月21日初诊。8月上旬起泄泻尿闭，腹胀足肿。以后又复发小便癃闭不通，囟门高突，泛恶呕吐。现纳呆作恶，面萎神淡，两目少神，小溲短少，大便较干，囟高而软，舌苔淡白。面诊色晦，人中部尤见青黯。下元阳虚，水饮上逆。治以温化渗利，桂枝、白术、茯苓、猪苓、泽泻、附子、通草、谷芽。5剂药后，恶止囟平，两周而安。视其色面润神活，人中青黯亦退。
以眼睑周围见异色者，除前面提到的上胞青筋外，每多青暗、紫黑等征，共12例（有复诊对照7例）。其色一般显于内眦之上下，亦有以下眼胞为主者。按《脉经》云：“脾之候在睑”，后世则以上胞属脾，下胞属胃著论（如《幼幼集成》）。本组患儿，属消化道疾患（诸如腹泻、腹痛、纳呆等）为多，亦有痰浊喘咳者。在辨证上，可见脾虚而泄泻、痰阻，胃弱而纳呆、卫虚，有10例，各以理中、二陈或益胃、桂枝汤为治；仅有1例为湿热阻结者。另外，心阳虚（为先心）1例，从“调其营卫”着手，桂枝汤加味主之；夏季热1例，为气阴已耗，暑热羁恋，以王氏清暑益气汤主治。
此外，尚有9例（8例有复诊者）由于色诊情况比较复杂，难以归类，姑存待议。
结语
《内经》之论述面诊，反复指出：“审于分部，知病本始”（《素问·疏五过论》），“色见上下左右，各在其要”（《素问·玉版论要篇），而后世儿科医家于分部面诊，虽有发展，然颇繁琐。董师诊视小儿，每有“望而知之”之能。我们通过随诊收集材料，可以看到这一望诊在儿科临床的实用价值；同时也展现了董师在临症时执简驭繁、四诊合参的诊断特点。从而反映了分部面诊所包含的某些客观性和规律性，是值得作进一步研讨的。