仲景论风湿：万字长文学会防己黄芪汤临证活用

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仲景论风湿 丨作者 / 莲花笙

这是六吉堂第55篇原创文章

《金匮要略》风湿，脉浮，身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之

《金匮要略·》 风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。腹痛加芍药。《金匮要略·第十四篇·二十二条》

《外台》防己黄芪汤:治风水，脉浮为在表，其人或头汗出，表无他病，病者但下重，从腰以上为和，腰以下当肿及阴，难以屈伸。《金匮要略·第十四篇·附方》

防己黄芪汤方：防己一两  甘草半两（炒） 白术七钱半  黄芪一两一分（去芦） （生姜4片  大枣1枚）

上锉麻豆大，每抄五钱匕，生姜四片，大枣一枚，水一盏半，煎八分，去滓，温服，良久再服。喘者加麻黄半两；胃中不和者加芍药三分；气上冲者，加桂枝三分；下有陈寒者，加细辛三分。（胡希恕认为加减不合理）服后如虫行皮中，从腰以下如冰，后坐被上，又以一被绕腰以下，温令微，瘥。

常用量：黄芪15~30g、 防己12~25g、白术10~20g、甘草3~6g、生姜10-20克、大枣12枚。水煎服，每日二次。

陈修园：风湿（之病）．脉浮（为风）身重．（为湿．若见此脉此证．汗不出而恶风者．为实邪．大剂有麻黄加术汤．小剂有麻黄杏仁薏苡甘草汤可用．若）汗出恶风者（为虚邪．以）防己黄黄芪汤主之．

曹颖甫：脉浮为风，身重为湿，汗出恶风为表气虚。此为卫不与营和之证。方用防己泄热，黄芪助表气托汗而畅行，白术燥湿，炙甘草补中。此也是桂枝汤助脾阳汗出肌腠之意也。

胡希恕：此条仍为在表的风湿痹病，但偏于表虚而导致湿胜的风寒湿痹病。所谓表虚就是正气不充于皮肤，“邪之所凑，其气必虚”，汗无法收摄，对于恶风非常敏感的症候。防己黄芪汤用防己，白术祛湿利尿，黄芪实表。那么假如桂枝汤证表虚特别明显，也可以桂枝汤加术加黄芪。但若是麻黄汤证，则是表实证当然不可以加黄芪。

金鉴：脉浮者，风也，身重，湿也。寒湿则脉沉，风湿则脉浮。故用黄芪益气固表，白术甘草补中燥湿，防己同行十二经开窍泄湿。

尤在经：风湿在表，发当从汗而解。乃汗不待发而自出，表未解而已虚，故汗解之法不可守。故不用麻黄出之皮毛，而用防己驱肌肤之里湿，以黄芪白术甘草振复卫阳，驱湿下行。

辩证要点

本证的主要症状为脉浮，身重，汗出恶风特别明显，区别于桂枝汤证的主要因素为身重。

1．辨证要点本方是治疗风湿、风水属表虚证之常用方。临床应用以汗出恶风，小便不利，苔白脉浮为辨证要点。

2、本方证以中老年人多见。黄芪体质特征明显，整个人就象一个盛水的皮囊。服用本方后，患者的尿量会不同程度增加。

3、本方常加味或合方，如气喘者，加麻黄。腹痛者加芍药。汗多伴口渴、身热者，加石膏。大便不成形，浮肿者，常加茯苓、泽泻。恶寒、关节冷痛者加附子、细辛等;肢浮肿明显者，加怀牛膝30克。如果伴有血脂高者，加泽泻30克，头晕头痛、腰腿无力者，加葛根30克，胸痛头晕者，加川芎10克、丹参12克。伴有易感冒、鼻塞时合玉屏风散。精神萎靡，下肢肿甚者合真武汤等。

4．现代运用本方适用于慢性肾小球肾炎、心源性水肿、风湿性关节炎等属风水、风湿而兼表虚证者。

5、方中防己的品种应采用防己科多年生藤本植物粉防己的根，此又称汉防己，饮片名粉防己。广防己应含有易导致肾功能不全的马兜铃酸，则不宜使用

6、使用注意若水湿壅盛肿甚者，非本方所宜。

方义解析

方中以防己、黄芪共为君药，防己祛风行水，黄芪益气固表，兼可利水，两者相合，祛风除湿而不伤正，益气固表而不恋邪，使风湿俱去，表虚得固。臣以白术补气健脾祛湿，既助防己祛湿行水之功，又增黄芪益气固表之力。佐入姜、枣调和营卫。甘草和中，兼可调和诸药，是为佐使之用。诸药相伍，祛风与除湿健脾并用，扶正与祛邪兼顾，使风湿俱去，诸症自除。

防 己  本草：防己，气平．味辛．无毒．主风寒温疟热气诸痫．除邪．利大小便．叶天士：防己气平可以清阳邪．味辛可以平风木．而消风痰也．除邪者辛平之品．可除湿热之邪也．小便出于膀胱．膀胱津液．肺气化乃出．防己气平可以化气．故利小便．大便出于大肠．肺与大肠为表里．味辛可以润肠．故利大便也．但臭恶伤胃．宜慎用之．李东垣：除湿通窍利道。能泻下焦血分湿热。及疗风水要药。《本草求真》:“防己辛苦大寒，性险而健，善走下行，长于除湿、通窍、利道，能泻下焦血分湿热及疗风水要药。

黄 芪：本草经：味甘，微温，主痈疽，久败疮，排脓止痛，大风癞疾，五痔鼠瘘，补虚，小儿百病。叶天士：黄 甘温．补益气血．人身之虚．万有不齐．不外乎气血两端，黄芪气味甘温．温之以气．所以补形不足也．补之以味．所以益精不足也。《本草思辨录》:“黄芪从三焦直升至肺，鼓其阳气,疏其壅滞，肺得以通调水道，阴气大利，此实黄芪之长技。

配伍特点：防已与黄芪的一补气,一利水,一扶正，一祛邪,邪正兼顾，使利水而不伤正，扶正而不留邪。白术健脾祛湿，既助防已祛水湿，又助黄芪益气固表。甘草益气健脾，培土制水，使脾气健运，水湿不留，且可调和诸药；姜、枣和脾胃，调营卫，邪正兼顾，共奏益气祛风，健脾利水。

《勿误方函口诀》:“此方治风湿表虚者，故自汗久不止，皮表常有湿气者用之有效。盖此方与麻黄杏仁薏苡甘草汤有虚实之分。前方为脉浮汗不出恶风者，用以发汗;此方则为脉浮汗出恶风者，用以解肌而愈。即如伤寒、中风有麻黄、桂枝之分也。身重者，湿邪也；脉浮汗出者表虚之故也。.... 服后如虫行，腰以下如水，皆湿气下行之征。”

类方区别：

胡希恕也在实践中发明的桂枝加术附汤，与本方思路有些类似，桂枝汤用以调和营卫，用术附去寒湿，并将桂枝加术附汤作为风湿痹病的一个基础标准方，应用范围非常广泛。但桂枝与芍药重温经散寒，芍药的通络清淤，虽也有促进脾胃之气外出达标之效，也是一升一降（实为一放一收）但白芍却没有防己除湿、通窍、利道，并泻下焦血分湿热及疗风水的功效；而桂枝也没有黄芪从三焦直升至肺，鼓其阳气,疏其壅滞，肺得以通调水道，阴气大利之长技。

防己黄芪汤与五苓散、猪苓汤三方功用与主治证的异同点:三者皆有利水消肿作用，均可治水湿内停之水肿证。而防已黄芪汤偏于益气利水，主治气虚而湿盛之风水证;五苓散偏于化气利水，主治水湿内停，气化不行之蓄水证;猪苓汤偏于滋阴清热利水，主治阴虚而水热互结证。

临床扩展

1、《脉经》卷8：用其治水湿偏于半身以下之“病者但言下重，故从腰以上和，腰以下当肿及阴，难以屈伸”。

2、根据原方中黄芪、白术等药有益气健脾、托毒排脓、鼓邪外出之功，用本方治阴证疮疡或脾肺气虚，正不胜邪，无力托毒排脓之脓成难溃，已溃难敛，脓稀不止等证。《类聚方广义》：治“风毒肿毒，附骨疽，穿踝疽，稠脓已歇，稀脓不止，或痛或不痛，身体瘦削，或见浮肿者，若恶寒或下利者，更加附子为佳。”

3、《汉方临床》大塚敬节:“防己黄芪汤证，妇女较男子多，尤其多见于所谓悠闲夫人。虚胖之妇女有此证。大多都希望瘦。这种人身体重，起居动作无精打采，更不愿勤勉地做扫除和炊事，做起事来吃力。外出用汽车，因为身体不活动，所以愈来愈肥胖。食量很少，一次不吃饭也不在乎。喜好饮茶。每日有大便，但月经量少，且诉不调。多汗症，夏季汗多如流水。

4、胡希恕认为：肺结核病人，因为肺呼吸功能本身就差，若认为是肺气虚而用黄芪实表，则会导致表更实而气喘加剧。所以假如肺结核用黄芪，人参，则越用越厉害。黄芪的主要功效为去皮水，祛除肌表湿气。

类方加减

后世医家遵循原方主治证乃表虚不固.外受风邪，水湿郁于肌表经络之间所致之宗旨，扩大了适应范围。

《圣济总录》卷20：本方加麻黄发散风邪，利水消肿，使祛邪之力增强，名防已麻黄汤，治“风湿痹，脉浮身重，汗出恶风”而外邪较重者。

《普济方》卷193引《鲍氏肘后方》：本方去益气固表之黄芪,亦名防已汤，治“湿气浮肿”而表虚汗出不甚者。

《医学纲目》卷32：本方加补脾益肺，敛汗止汗之人参，名防己人参汤，治风湿脉浮，身重,表虚汗出较甚者。

《伤寒全生集》卷4：本方加清热解毒的大青叶，名防己青叶汤，治风湿、身重、汗出而兼热者。

《观聚方要补》卷1：将本方加木瓜、苍术、薏苡仁独活以祛风除湿，通痹止痛,名加味防己黄芪汤，治“风湿相搏，客于皮肤，四肢乏力，关节烦痛”等属湿气较重者。

医案解析

一、减  肥

病例一，王XX，女性，52岁，北京半导体器件四厂工人，1982年6月26日初诊。

患者自幼体胖，从1976年开始，体重增加过快。午后下肢困乏，口不渴，食欲一般，无明显饥饿感，大便正常，夜尿较多（每晚3次），右足后跟疼痛，舌质红苔白，脉缓弱。内脏检査无特殊发现，下肢Ⅰ度可凹性水肿。身高161.5cm，体重

中医辨证：脾肺气虚，不能运化水湿，升清降浊，通调水道，加以肾气不足，不能主水，致体内水液出入失衡，流溢肌肤，而见体重增加，下肢浮肿。乃拟益气健脾之剂为先；佐清热疏导药品治之。

处方：黄芪30克，防己12克，白术10克，甘草4克，生姜10克，大枣3枚，草决明20克，黄芩10克。每日煎服一剂，连服三十剂。

同年8月14日来诊：服药后体重减轻1.5kg，腹围缩小4cm，但夜尿未减少，下肢仍浮肿，足跟疼痛如前。口微苦，食欲尚可。舌淡苔薄白兼微黄，脉濡缓。证属肾脏精气不足，上焦余热仍盛。拟前方加黄精18克煎服，同时增用六味地黄丸，每日早、晚各服10克，以补肾利水。

同年10月16日来诊：继服8月14日方62剂，较初诊时体重减轻6.5kg，腹围减小6cm。小便量增加，夜尿减少至每晚1次，下肢浮肿消失，足跟疼痛已除，口不苦，体力有所恢复。自觉裤腰变大，用线折缝二寸，仍有宽松之感。舌质淡，苔白薄，脉濡缓。治疗后血液生化指标及心电图复查，较治疗前显著好转

自此以后，患者因爱人病重，未再坚持服药。至1983年3月初来诊，体重、腰围较82年10月无大变化。

（按语：从症状看症状偏内湿，而用外虚方，服药一百多剂，有失精准。如用次方，或应合真武汤为宜）

病例二，杨XX，女性，39岁，北京市清河毛纺厂工人，1982年9月7日初诊。重增长过快已五年，自觉全身乏力，恶风，口渴而不多饮，胸膈满闷，上腹䐜胀，尤以食后为甚，大便干燥，腰部酸痛。月经正常，白带不多。既往有习惯性感冒病史。体检：身高158cm，体重86.5kg，腹围107cm。面色略赤，语音低而重浊，舌质淡红，苔白薄腻，舌体胖大，边有齿痕，脉缓而弱。内脏未见异常，下肢Ⅰ度可凹性水肿。

中医辨证：气虚脾弱，湿浊停滞，兼有积热。拟以益气健脾利水之法，与消积清热之剂并重。

处方：黄芪30克，防己15克，白术12克，甘草4克，红枣5枚，枳实10克，草决明24克，山楂20克，大黄6克。每日煎服一剂，连服十剂。

同年9月18日来诊：服上方后，体重减轻1.5kg，腹围缩小2cm。大便稍溏，上腹部胀满减轻。舌苔、脉象同前，下肢仍有Ⅰ度可凹性水肿。为防止寒凉太甚，在上方中加入生姜6克，继续服。

同年12月11日来诊：服上方60剂，与初诊时相比较，体重减轻3kg，腹围缩小5.5cm。周身轻爽，上半身恶风感减轻，睡眠增加，大便稍溏，一日二次，上腹部由凸出变为平软，䐜胀显著减轻。口不苦，不发渴，食欲正常，下肢浮肿消失。

但胸部偶有刺痛，面色、舌脉无大变化。嘱继服上方十五剂，然后停药观察，1983年未再就诊。(无脉浮身重何以用防己黄芪汤？是否可用桂枝汤合厚朴半夏生姜干姜人参汤？)

日本学者认为防己黄芪汤多用于妇女，尤其是生活富裕，活动很少的妇女。表现皮肤色白而无华的虚胖，这些人自觉身体沉重，懒于活动，所以越来越胖。50岁以上者，多伴膝关节疼痛，下午出现下肢浮肿，往往穿鞋、袜也困难。腹诊可见全腹肥满，柔软无抵抗无压痛。对这种病人给予防己黄芪汤，可使肌肉坚实，身体转轻快，消除膝关节疼痛和下肢浮肿。

二、风水(慢性肾炎)

岳美中医案：傅某某，男，40岁。患风水病症，久而不愈，1973年6月25日就诊。患者主诉：下肢沉重，胫部浮肿，累及足跟痛，汗出恶风，切其脉浮虚而数，视其舌质淡白，有齿痕，认为是“风水”。尿蛋白(++)，红白I细胞(+)，诊断属慢性肾炎。

下肢沉重，是寒湿下注；浮肿，为水湿停滞；汗出恶风，是卫气虚风伤肌腠；脉浮虚数，是患病日久，体虚表虚脉亦虚的现象，选用防己黄芪汤。汉防己18克，生黄芪24克，白术9克，炙甘草9克，生姜9克，大枣4枚(擘)。水煎服，嘱长期坚持服用。

1974年7月3日复诊，患者坚持服前方10个月，检查尿蛋白(+)，又持续两个月，蛋白尿基本消失，一切症状痊愈。惟体力未复，可疏补卫阳，护肝阴，兼利水湿，用：黄芪30克，白芍12克，桂枝9克，茯苓24克。以巩固疗效，并恢复健康。(《岳美中医案集》1978年版)

按语：防己黄芪汤治风水表虚是为正治，重要的是岳老的经验告诉我们，治疗慢性病要有方有守，方证相投后不可因急于求效而轻易更换方剂。而要守方有度，还须医患配合，尤其病家当持之以恒，否则，有方难守，或守之无节，必将功溃一匮。（是否可早加增强体力之药，久病脉浮虚而数，显然体已久虚，黄芪强表，何以强里？）

二、臌胀

王新昌医案：张某某，女，40岁，门诊号119，1985年7月29日诊。二年来常觉右胁隐痛，胃脘痞闷，纳差。一月来因劳累过度，腹胀加重，腹部漫肿如妊，小便短少，口苦纳呆，短气乏力，脉沉弦，舌质暗红，苔薄黄根腻。超声波检查：腹水8厘米，密集微波。

诊为臌胀，证属脾气虚弱，水湿内停。治当益气健脾逐水。方用防己黄芪汤合己椒苈黄汤：防己30克，黄芪30克，白术30克，甘草9克，椒目15克，葶苈子12克，大黄15克(后下)。3剂。

8月2日二诊，服药后每日大便6次，便质稀溏，小便每日6～8次，尿量中等，腹水明显减少，腹胀减轻，守方大黄减为8克，3剂。

8月6日三诊，腹肿全消，纳食增加，二便正常，惟心悸气短，脉细舌淡，予防己黄芪汤合六君子汤3剂以攻补兼施。9月10日四诊，上药服完后患者自动停药，言停药后病情稳定，腹水未再复发。A型超声波复查：腹水阴性。(国医论坛1987；(3>：20)

按语：综观本案为本虚标实之证，故治之以攻补兼施之法，以防己黄芪汤补脾肺，以己椒苈黄汤逐水饮，治之得法，是获良效。（先攻后补，有大将之风）

三、痹症(类风湿性关节炎)

李现林医案：王某，女，24岁，1989年4月20日初诊。患者四肢多发性关节肿痛1年半，双手小关节先发病，晨僵感明显，曾服用炎痛喜康、布洛芬、昆山海棠等药效果欠佳。查双手指间关节呈梭形肿胀、压痛，双腕关节肿胀、压痛，活动受限，舌质淡红，苔白腻，脉细滑。血沉76mm／h，RF、(+)。X线示：双腕关节间隙变窄，关节面破坏，周围骨质疏松。

诊断为类风湿性关节炎。处方防己黄芪汤加味：黄芪30g，防己20g，白术10g，甘草6g，寻骨风20g，秦艽10g，徐长卿20g，生姜3片，大枣3枚。服用本方20剂，肿痛减轻，继续巩固治疗20天，诸症消失，功能恢复而痊愈。2年后随访未见复发。(国医论坛1995；(6)：23)

按语：表虚风湿留着关节，发为痹证，用防己黄芪汤治疗有效据李氏经验，寒盛痛重者加川、草乌各6克；关节热痛者加连翘30克、栀子10克。（加风药以搜邪外出，也是一种妙法。寻骨风散风痹，通络治骨节痛；秦艽主寒热邪气，寒湿风痹，筋骨拘挛，肢节痛，下水，利小便；徐长卿镇静止痛，祛湿解毒）

四、痉证

权东园医案：李某，男，42岁，1977年6月27日初诊。于10日前突发右侧上下肢抽搐，经查没找出原因，曾服祛风药数剂未效。刻诊：抽搐伴自汗、恶风。询知发病前曾在河中洗砂子三天。舌淡红，苔白腻，脉浮中带滞。

防己15克，黄芪15克，白术12克，生姜6克，炙草8克，大枣2枚。3剂。

二诊：服上药后，患者未再抽搐，自感出汗减少，恶风减轻，切其脉较前略流利，继服上方3剂，自汗全止，亦不恶风，苔已退净，脉转流利，继服上方3剂，抽搐从此未再发作。(《古方新用》1981：152)

按语：本案从发病原因及脉证特点看，辨为风湿阻滞筋脉甚切。《素问·至真要大论》谓：“诸痉项强，皆属于湿”。盖湿性粘腻淹滞，易阻遏阳气，湿阻筋脉，阳气失于“柔则养筋”之功，而致肢体抽搐。故当从湿治，此亦取陈修园“湿者言其未成痉之前，燥者言其将成痉之际”之意。前医仅祛其风，不治其湿则风去湿存，病终不愈。因见汗出、恶风等表虚证，故用防己黄芪汤以祛风除湿，固表止汗。因法合其证，方中其法，故获良效。

五、关格(狼疮性肾炎、尿毒症)

王新昌医案：樊某某，女，16岁，门诊号1769。患者浮肿七个月，1986年12月17日查到红斑狼疮细胞，1987年元月26日延余求治。患者全身浮肿，呕吐时作，二便不通，腰痛剧烈，表情淡漠，颜面苍白，体温37.5℃。舌质淡紫，苔薄黄，脉细数。实验室检查：血尿素氮58毫克％，血肌酐1．65毫克％，二氧化碳结合力25.6容积％，尿蛋白(卅)。

西医诊断：狼疮性肾炎，慢性尿毒症。中医诊断：关格重症。予防己黄芪汤合大黄附子汤去细辛：防己30克，黄芪30克，白术30克，甘草6克，附片9克(先煎)，大黄10克(后下)。3剂，每日1剂水煎服。

元月29日二诊：服药顺利，呕恶已平，大便已通，小便3～5次／日，每次约300毫升，药已中病，守方h3剂。2月2日三诊，呕吐已止，精神好转，仍守前方，大黄改为粉剂吞服(每次1．5克，每日2次)，7剂。2月10日四诊：浮肿消退，饮食增加，脉舌如前，继进上方7剂。2月28日实验室检查：未查到狼疮细胞，血尿素氮ll毫克％，血肌酐0．37毫克％。尿毒症近期缓解，病情稳定。(国医论坛1989；(5>：17)

按语：(原按)《沈氏尊生书·关格》曰：“关格即《内经》三焦约病也，约者不行之谓，谓三焦之气不能通行也。故以呕逆为格，下而不得大小便日关”。《证治汇补·附关格》说：“既关且格，必小便不通，旦夕间陡增呕恶。"指出本证以先见二便闭结，继则呕恶吐逆，病情凶险为特点。其病机多为三焦气化不行，阳气闭绝，属于中医内科领域中的疑难大证。

该病多为水肿迁延不愈，水湿毒邪浸淫于肾，肾阳衰弱，病及于脾，以致生化不及而气血两虚。其病理改变，既有脾肾阳气亏损的正虚，又存在湿浊蕴结的邪实。因其演变规律常是因实(湿浊)致虚(脾肾阳虚)，故扶正祛邪是治疗本病的基本原则，在不伤正气的前提下，祛除湿浊毒邪最当急用。

在方剂的运用上，防己黄芪汤利湿与益气并重，大黄附子汤温下，寒实内结，二方合而治之，最为的对。方中黄芪、白术、附片、甘草益气温阳健脾，顾护元真之气；防己祛湿；大黄泻浊行瘀，荡涤在腑之邪，使体内毒素从下窍排出，从而焕发生机；恐细辛发散少阴故而裁去。虽然大黄、附片药性峻猛，但却恰投病机，故可放胆使用，且大黄用粉小量冲服，其泻下作用较之煎剂为缓，在病势稳定后使用极为安全稳妥。尤其附片、大黄同用，融寒热于一炉，大大增强了焕发脏腑功能，排泄毒素的作用。

六、咳嗽(慢性支气管炎)

黄泰生医案：安某，男，60岁，1988年2月9日初诊。患慢性支气管炎5年，咳嗽冬季尤重，痰白带泡沫，胸脘作闷，夜间咳甚，动则喘息加剧，不能平卧，每晚只能睡三四小时，纳少、便溏，日四五次，苔白腻，脉缓滑。自诉长期使用抗菌素罔效，观其病历，常服止嗽散、陈皮末、川贝液、消咳喘、鲜竹沥等品，仍缠绵不愈。诊察患者，属脾肺阳虚，脾为湿困，肺失肃降而致咳嗽。

《金匮要略。痉湿喝病脉证治第二》，防己黄芪汤条中有“喘者加麻黄，气上冲者加桂枝，之说，治拟防己黄芪汤合苓桂术甘汤并加麻黄温阳除湿，入肺定喘：防己10g，黄芪15g，西党15g，白术8g，云苓12g，甘草4g，法夏8g，炙麻黄4g，陈皮8g，桂枝4g，五味子4g，干姜6g。5剂。

二诊咳嗽减轻，睡眠较好，能安睡五六小时，咳嗽痰少，饮食稍增，大便软，日两三次，腻苔减退，脉缓滑。宜加重温阳化湿之力，上方加附片8g(先煎)。服10剂后，症情逐日减轻，嘱加强体质锻炼，注意气候变化及饮食起居调摄，病愈。(江西中医药1994；(4)：28)

按语：据黄氏经验，防己黄芪汤常用于治疗内伤虚证的“慢支咳嗽”。痰湿犯肺而见咳嗽痰多，痰白而稀，胸腔作闷，乏力，便溏，苔白腻，脉濡滑者，合二陈汤以健脾化痰；若见喘促短气，言语无力，咳声低弱，自汗恶风，或口干面红，舌淡脉弱者，合生脉散以益肺定喘；若见肾不纳气之呼多吸少，动则喘甚，气不得续，汗出，肢冷，面青者，合金匮肾气丸以补肾纳气。

七、盗汗(植物神经功能紊乱)

黄泰生医案：颜某，男45岁，1987年4月9日诊。平昔形寒肢冷，近1个月来寐后盗汗，湿衣沾衾，神疲乏力，心悸气短，纳呆腰酸，舌淡红、苔白，脉细数无力。化验检查三大常规及抗“O”、血沉均正常，x线胸片未见异常，西医诊为植物神经功能紊乱。服用谷维素、五味子合剂等品，症状如旧。

此乃肺肾两亏，营卫失调，腠理开泄所致，拟防己黄芪汤合桂枝汤补肺固表，调和营卫为治。黄芪40g，防己6g，防风lOg，白术8g，龙牡各30g，桂枝6g，白芍10g。服药5剂，盗汗减少，肢冷减轻，继前方加枣仁10g、云苓12g，淮山12g、熟地15g调理半个月，诸症消失。嘱加强体育锻炼，3个月后随访，精力充沛，体格健壮。(江西中医药1994)

按语：(原按)前人有自汗属阳虚，盗汗属阴虚之说，系指自汗、盗汗发病的一般规律，不能概括全部。《景岳全书．汗证》指出：“自汗盗汗每各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也。但本病大都因肺卫不固，阳气亏虚或阴虚火旺，邪正互争，湿热郁蒸所致。

防己黄芪汤能益气固表，泄湿利水。为治自汗或盗汗的基本方剂。阳虚者汗出畏寒，动则益甚，不耐风寒，极易感冒，面色觥白，苔薄白，脉细弱。可重用生黄芪60g补气固表止汗；白术、防己健脾化湿以实表；并加防风走表而助黄芪固表之力。汗多者，加麻黄根、浮小麦、糯稻根、煅牡蛎止汗敛阴。阴虚火旺者潮热盗汗，虚烦少寐，五心烦热，形体消瘦，女子月经不调，男子梦遗，舌红少苔，脉弦细数，宜防己黄芪汤加当归、生地、熟地滋阴养血，壮水之主以制阳光，或加黄芩、黄连、黄柏泻火坚阴；潮热甚，则加地骨皮、知母、鳖甲以滋阴退热，亦可加龙牡、糯稻根敛汗固表。（或桂枝加龙骨牡蛎汤加附子黄芪，或者此汤不减生姜大枣是否更为合适）

八、久泄

陆家武医案：刘某某，男，24岁。1991年7月就诊。患者1年来大便时溏时泻，迁延反复，完谷不化，饮食减少，稍进油腻则大便次数增多，面色萎黄，神疲倦怠。舌质淡、苔自，脉细。

此乃脾气虚弱，清阳之气不能升发，运化失常所致。予防己黄芪汤加味：防己10克，炙甘草、生姜各5克，大枣5枚，党参、黄芪、白术、茯苓、苡仁、怀山药各15克。5剂。药后大便渐成形，纳食增加，精神好转，继服上方15剂而愈，迄未复发。(浙江中医杂志1994)

按语：《景岳全书》曰：“泄泻之本，无不由于脾胃。”脾胃虚弱不能受纳水谷和运化精微，致水反成湿，湿滞内停，清浊不分，混杂而下，遂成泄泻。投之防己黄芪汤加味。（此太阴病用防己黄芪汤泄湿，再加人参白术茯苓山阳以补脾，思路绝妙清奇）

九、尿浊

陆家武医案：刘某某，男，45岁。1992年6月24日就诊。患者尿浊时发时止，发则尿色混浊，如淘米水，小腹下坠，尿意不畅，面色不华，神疲乏力，劳倦或进食油腻后更易发作。舌质淡，脉细弱。

此乃脾虚气弱，精微下注，治拟健脾益气，升清固涩。防己黄芪汤加味：防己、白术、升麻、柴胡各10克，黄芪、党参各15克，甘草、生姜各5克，大枣7枚。5剂。药后复诊，患者诉小便渐清，气色转佳，续服原方10剂后尿清，小便畅，精神已佳。经随访未复发。(浙江中医杂志1994；(4>：177)

按语：尿浊不外虚实两类。虚分脾虚和肾虚。虚则补之，实则泻之，此乃常法也。此例患者脾虚气弱，中气下陷，升举无力，谷气下流，故见尿浊白如泔浆。投防己黄芪汤加减，方中党参、黄芪、甘草补中益气，白术、防己化湿健脾，升麻、柴胡升清提陷，共奏健脾益气、升清固涩之功。（补中益气加防己黄芪，去湿健脾）

十、带下

赵明锐医案：田某某，女，45岁。患带下三年之久，时多时少，曾经多医治疗未见显效。现证：精神倦怠，面色发白，自汗恶风，纳呆，便稀，带下清稀不臭，腰部困痛，四肢浮肿，天阴或下雨全身不适。

投以防己黄芪汤加桂枝、薏苡仁、茯苓、白术、陈皮、党参等治疗。前后共服20余剂，诸证好转，精神食欲大增，仅有少量自带。以调补脾胃之剂，继服数剂，以资巩固疗效。(《经方发挥))1982年版)

按语：带下有寒、热、虚、实之辨，但每与湿邪相关。本案为阳虚不化，湿邪滞下，又见自汗恶风之证，符合防己黄芪汤证病征，用之果效，体现了中医学“异病同治”精神。

十一、肥胖病

阮士军医案：王某某，女，46岁，营业员，1981年11月3日诊治。身体发胖近二年，自诉前年10月间月经“上岸“后仅二月，自觉身体肥胖，多汗，动则更甚，少气，体重增加8公斤，四肢沉重，头部昏蒙，食欲不振，嗜睡便溏，体虚力怯易感冒。服轻身减肥片无效。舌体胖淡，边有齿痕，苔白腻，脉滑。

此为脾胃气虚，运化无权，痰湿停滞，气血不行之病机。用防己黄芪汤加味，使表固邪无所崇，邪除卫阳充振，湿去痰无由生，痰消湿无积聚。处方：汉防己60克，黄芪60克，炒白术30克，苍术15克，茯苓15克，泽泻15克，焦山楂20克，茵陈蒿20克，甘草6克，陈皮10克。

医嘱：切忌久卧久坐，适当晨间活动，控制饮食，5剂。药后身体轻松，食欲增加。二诊原方加丹参30克，7剂。体重减少4公斤。后以上方出入治疗2月余，体重恢复病前水平，诸恙消失。83年10月来信，节制饮食，适当活动，旧疾未有复发。(北京中医杂志1985)

按语：案中所见之症，乃脾肺气虚，痰湿内停所致，与防己黄芪汤证病机相符。据报道，本方对形盛气虚之肥胖病有效。

十二、狐臭

阮士军医案：孙某某，女，24岁，学生，1982年8月3日诊治。身患狐臭，内心痛苦不堪。两腋下潮湿粘手，黄染衣服，臊气甚浓，经来加重，四季如此，尤以夏季为甚。口淡，食谷不香，肢懒身倦，便溏，月经后期，色淡。素体肥胖，嗜喜厚味。时值炎夏，用“西施兰”无效。舌淡苔白浊，脉浮滑。

治宜回表阳，祛风湿，用防己黄芪汤加减：汉防己30克，生黄芪30克，炒白术15克，生苍术15克，茯苓皮20克，泽泻20克，车前子(包)、车前草各12克，生甘草6克。3剂。

腋窝汗出已少，气味稍淡。二诊上方加滑石(包)20克，6剂，气味已十去六七，再用8剂。服药3剂时值经来，味复浓，8剂完气味同前。四诊增汉防己、生黄芪各60克，加川芎、丝瓜络各10克，并嘱保持腋下清洁，6剂后症状若失。继服15剂，腋下汗止，臊气已无。后用归芍异功汤调治月余而收功。84年暑假随访，未见复发。(北京中医杂志1985；<4)：35)

按语：素体肥胖，每多表阳不足。嗜喜厚味，湿邪必定内存。表虚湿着，而见汗出腋下，潮湿粘手，发为狐臭。用防己黄芪汤治疗，可谓方证相对，投之果效。本方治狐臭，思路正确，值得研究。

十三、风隐疹(荨麻疹)

阮士军医案：朱某某，女，52岁，农民，1982年3月7日诊治。患荨麻疹三年有余。遍身泛发风团样皮疹，色红瘙痒，且以肢末为甚，每多夜间发作，并以春季为重。身易汗出，饮食少思，服银花、连翘等药无效。近二月来症状严重，肢端搔痒不断，至皮破淌水才休，失眠，肢沉，便溏，舌淡红苔白腻，脉浮滑。

忆起防己黄芪汤下有“服后当如虫行皮下”之语，此卫气振奋，风湿欲解之验，投之或许有效。故拟防己黄芪汤加味方：汉防己60克，黄芪60克，炒白术15克，茯苓皮15克，姜衣6克，甘草6克，白鲜皮12克，车前子(包)12克，陈皮10克，大枣10枚。3剂。果然见效，汗出已瘥，疹止痒减。续用5剂，痒除汗止而痊愈，追访未有复发。(北京中医杂志1985；<4>：36)

按语：防己黄芪汤用于风隐疹治疗，应抓住表气不固，风湿郁留这个环节。据报道，临床使用本方治荨麻疹见表虚者，有一定疗效，若加上车前子，其效更佳。

十四  肢体抽搐与浮肿

某男，42岁。患者于10日前突然发生右侧上下肢抽搐，未查出原因。后又投风药数剂，亦未取效。脑电图等检查，仍未查出抽搐原因。病情日益加重,曾因抽搐而呼吸停止3分钟。患者除抽搐外，伴有自汗、恶风，发病前曾在河水中洗砂子3天，舌淡红，苔白腻，脉浮中带滞，辨为风湿。

方用:防己15g,黄芪15g，白术12g，生姜6g，大枣2枚。水煎，分2次服。服上方3剂后，患者未再抽搐，自感汗出减少，恶风减轻,切其脉较前略流利。又服3剂后，自汗全止，亦不恶风，腻苔已退尽，脉转流利。共服9剂后，诸症消失。——《古方新用》

按语:患者右侧上下肢抽搐，有水作业史，并见自汗恶风，苔白腻，脉浮中带滞等，断为风湿为患十分恰当。因湿性粘腻，阻滞经脉,津液不能输布，故见肢体抽搐，投防己黄芪汤而愈。

贾某，女性，22岁，1965年2月26日初诊，1960年发现浮肿，经多项检查，除A/G倒置外。其他无异常，曾以淡渗利湿治疗，反增腹胀。西药用双氢克脲塞利尿之后即变瘦人，过后肿更明显。浮肿早晨明显，眼睁不开，下肢压之凹陷不起，手胀不能握，两腿酸沉无力，时汗出恶风，苔白润，脉寸浮关尺沉滑稍数。

此属表虚寒饮内停，治以实表利水，方用：木防己10克，生姜10克，苍术10克，大枣4枚，生黄芪12克，炙甘草6克，茯苓10克。上药服六剂，汗出减肿亦减，增生黄芪为18克，继服一月肿消，他症也不明显。

十五  肾病综合征 水肿

案例一王某,女，35岁.患者主因“水肿一年余，加重1个月”由门诊以“肾病综合征”于今日收入院。近一月服用中药及黄葵胶囊，正清风痛宁.病情无明显好转。刻下症:全身水肿，双下肢较重，手部肿胀，手足冰凉，怕冷腰痛，纳眠可，24小时尿量约1000ml，色黄，大便调，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。查血生化:TP 55.30g/L，ALB 27.3g/L，Ca 1.96g/L，TCH 9.84mmol/L，TG 2.13mmol/L。24小时尿蛋白定量:5.814g/24h。入院后肾穿病理诊断:肾小球微小病变。

中医诊断:水肿，辨证属脾肾阳虚兼水停。治则:健脾温阳利水。处方:防己黄芪汤合五苓散合真武汤加减：生黄芪40g 汉防己10g 茯苓30g 白术15g泽泻15g 桂枝10g 猪苓15g 陈皮10g 苏 叶15g 荷叶15g 菟丝子30g 巴戟天12g制附子10g先煎 白芍20g 生姜20g 丹参20g

经上方加减治疗1月余，患者尿蛋白转阴，24小时尿蛋白定量:0.21g，浮肿消失，血浆白蛋白和血脂均恢复正常。但患者仍有手冰凉，方用四逆散和补中益气汤加减善后。

患者当时主要症见全身水肿，双下肢较重。防己黄芪汤《金匮要略》治疗水气病之风水，“风湿脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”主要抓住患者当时水肿较重，祛湿当以发汗利小便之法，患者阳气已虚，故不宜用发汗之法使水湿从皮毛而解，而予防己驱之肌肤里从下而解。再予芪，术，草健脾固表，并助防己使湿从小便而出。

五苓散主要用于机体气化不利引起各种水液内停病症。患者水肿较重，故予五苓散加入以助水液排出。患者怕冷明显，真武汤出自《伤寒论》辨少阴病脉证并治，主治阳虚水停，原文说“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便不利。或下利，或呕者，真武汤主之。” 防己黄芪汤、五苓散、真武汤均为经方，三方合用健脾温阳利水。

患者主要症状为手足冰凉，怕冷，浮肿，辨证属脾肾阳虚，方用防己黄芪汤、五苓散、真武汤三方加减治疗。一周后患者浮肿明显减退，一个半月后尿检完全转阴。（丝丝入扣善用经方）

案例二：刘某，女，22岁2010年住院。患者主因“发现眼睑及双下肢指凹性水肿胸片提示:少量胸腔积液。腹部B超提示:腹水。入院后肾穿病理诊断(北大人民医院报告):轻度系膜增生性IgA肾病。主症见:全身乏力，下肢轻度水肿，腿沉，活动后汗出，怕冷较明显，舌质淡红苔白，脉沉。

中医诊断:水肿，辩证属脾肾阳虚水停。治则:健脾益肾，温阳利水。处方予防己黄芪汤合水陆二仙丹加减，具体方药如下:生黄芪15 苍白术各10 防风10 防己10 茯苓20 泽泻15 黄芩10 石苇30  蛇舌草30 苏叶15 荷叶15 蝉衣10 巴戟天10 芡实20 金樱子10

经上方治疗一月余，患者复查24小时蛋白定量:0.218g/24h,水肿消退。此后患者偶尔出现感冒症状，仍予以防己黄芪汤合水陆二仙丹加减治疗，服药期间未见患者复发，半年后复查24小时蛋白定量:0.008g/24h，现患者已停药,随访至今未见复发。

IgA肾病以系膜增生及系膜区显著弥漫的IgA沉积为特征的一组肾小球疾病。感染是导致其反复发作的病因之一。西医治疗此病尚无特效药，近年来中医在治疗IgA肾病中取得较好的疗效，特别是在激素治疗无效后病情复发的病人效果明显。

本案例患者主证见全身乏力，双下肢水肿，汗出怕冷，腿沉，苔白。根据张张仲景“但见一证便是，不必悉具”我认为患者符合防己黄芪汤的表现，卫表不固，兼有水湿之邪，故选用防己黄芪汤为主方，以固表利水。防己在《药类法象》说“汉防己，气寒，味大苦。疗腰以下至足湿热肿盛、脚气。”又有《名医别录》记载“味苦，温，无毒。主治水肿，风肿，去膀胱热，伤寒，寒热邪气”。黄芪《外台秘要》记载则主治风水，“其人或头汗出，……腰以下当肿及阴，难以屈伸”。

总而言之，黄芪主治汗出而肿。白术苦甘，性温，入脾胃经，为补脾燥湿要药，生姜既能发散风寒助黄芪固表，又能宣散水气助防己利水。而大枣及甘草均有调和药性之功。本方药味虽少但药专效宏，共奏益气固表利水之功，祛邪而不伤正。患者平素易感冒虽此次未见咽痛等感冒症状，但仍予蝉衣，苏叶以解表利咽符合中医“未病先防”的治则。

水陆二仙丹出自《洪氏集验方》由芡实，金樱子两味药物组成，方中芡实甘涩,固肾涩精:金樱子酸涩,固精缩尿。两药合用有益精滋阴,收数固摄之功，对蛋白尿及血尿有较好的治疗效果。

此外以上两则病案中患者均可见脾肾阳虚症状，均加入苏叶、荷叶能舒展阳气，疏理气机的药物，李东垣称这些药为风药，这类方法运用了李东垣散火之法。

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