仲景论风湿:万字长文学会防己黄芪汤临证活用

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仲景论风湿 丨作者 / 莲花笙

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《金匮要略》风湿,脉浮,身重,汗出恶风者,防己黄芪汤主之

《金匮要略·》 风水,脉浮身重,汗出恶风者,防己黄芪汤主之。腹痛加芍药。《金匮要略·第十四篇·二十二条》

《外台》防己黄芪汤:治风水,脉浮为在表,其人或头汗出,表无他病,病者但下重,从腰以上为和,腰以下当肿及阴,难以屈伸。《金匮要略·第十四篇·附方》

防己黄芪汤方:防己一两  甘草半两(炒) 白术七钱半  黄芪一两一分(去芦) (生姜4片  大枣1枚)

上锉麻豆大,每抄五钱匕,生姜四片,大枣一枚,水一盏半,煎八分,去滓,温服,良久再服。喘者加麻黄半两;胃中不和者加芍药三分;气上冲者,加桂枝三分;下有陈寒者,加细辛三分。(胡希恕认为加减不合理)服后如虫行皮中,从腰以下如冰,后坐被上,又以一被绕腰以下,温令微,瘥。

常用量:黄芪15~30g、 防己12~25g、白术10~20g、甘草3~6g、生姜10-20克、大枣12枚。水煎服,每日二次。

陈修园:风湿(之病).脉浮(为风)身重.(为湿.若见此脉此证.汗不出而恶风者.为实邪.大剂有麻黄加术汤.小剂有麻黄杏仁薏苡甘草汤可用.若)汗出恶风者(为虚邪.以)防己黄黄芪汤主之.

曹颖甫:脉浮为风,身重为湿,汗出恶风为表气虚。此为卫不与营和之证。方用防己泄热,黄芪助表气托汗而畅行,白术燥湿,炙甘草补中。此也是桂枝汤助脾阳汗出肌腠之意也。

胡希恕:此条仍为在表的风湿痹病,但偏于表虚而导致湿胜的风寒湿痹病。所谓表虚就是正气不充于皮肤,“邪之所凑,其气必虚”,汗无法收摄,对于恶风非常敏感的症候。防己黄芪汤用防己,白术祛湿利尿,黄芪实表。那么假如桂枝汤证表虚特别明显,也可以桂枝汤加术加黄芪。但若是麻黄汤证,则是表实证当然不可以加黄芪。

金鉴:脉浮者,风也,身重,湿也。寒湿则脉沉,风湿则脉浮。故用黄芪益气固表,白术甘草补中燥湿,防己同行十二经开窍泄湿。

尤在经:风湿在表,发当从汗而解。乃汗不待发而自出,表未解而已虚,故汗解之法不可守。故不用麻黄出之皮毛,而用防己驱肌肤之里湿,以黄芪白术甘草振复卫阳,驱湿下行。

辩证要点

本证的主要症状为脉浮,身重,汗出恶风特别明显,区别于桂枝汤证的主要因素为身重。

1.辨证要点本方是治疗风湿、风水属表虚证之常用方。临床应用以汗出恶风,小便不利,苔白脉浮为辨证要点。

2、本方证以中老年人多见。黄芪体质特征明显,整个人就象一个盛水的皮囊。服用本方后,患者的尿量会不同程度增加。

3、本方常加味或合方,如气喘者,加麻黄。腹痛者加芍药。汗多伴口渴、身热者,加石膏。大便不成形,浮肿者,常加茯苓、泽泻。恶寒、关节冷痛者加附子、细辛等;肢浮肿明显者,加怀牛膝30克。如果伴有血脂高者,加泽泻30克,头晕头痛、腰腿无力者,加葛根30克,胸痛头晕者,加川芎10克、丹参12克。伴有易感冒、鼻塞时合玉屏风散。精神萎靡,下肢肿甚者合真武汤等。

4.现代运用本方适用于慢性肾小球肾炎、心源性水肿、风湿性关节炎等属风水、风湿而兼表虚证者。

5、方中防己的品种应采用防己科多年生藤本植物粉防己的根,此又称汉防己,饮片名粉防己。广防己应含有易导致肾功能不全的马兜铃酸,则不宜使用

6、使用注意若水湿壅盛肿甚者,非本方所宜。

方义解析

方中以防己、黄芪共为君药,防己祛风行水,黄芪益气固表,兼可利水,两者相合,祛风除湿而不伤正,益气固表而不恋邪,使风湿俱去,表虚得固。臣以白术补气健脾祛湿既助防己祛湿行水之功,又增黄芪益气固表之力。佐入姜、枣调和营卫。甘草和中,兼可调和诸药,是为佐使之用。诸药相伍,祛风与除湿健脾并用,扶正与祛邪兼顾,使风湿俱去,诸症自除。

防 己  本草:防己,气平.味辛.无毒.主风寒温疟热气诸痫.除邪.利大小便.叶天士:防己气平可以清阳邪.味辛可以平风木.而消风痰也.除邪者辛平之品.可除湿热之邪也.小便出于膀胱.膀胱津液.肺气化乃出.防己气平可以化气.故利小便.大便出于大肠.肺与大肠为表里.味辛可以润肠.故利大便也.但臭恶伤胃.宜慎用之.李东垣:除湿通窍利道。能泻下焦血分湿热。及疗风水要药。《本草求真》:“防己辛苦大寒,性险而健,善走下行,长于除湿、通窍、利道,能泻下焦血分湿热及疗风水要药。

 芪:本草经味甘,微温,主痈疽,久败疮,排脓止痛,大风癞疾,五痔鼠瘘,补虚,小儿百病。叶天士:黄 甘温.补益气血.人身之虚.万有不齐.不外乎气血两端,黄芪气味甘温.温之以气.所以补形不足也.补之以味.所以益精不足也。《本草思辨录》:“黄芪从三焦直升至肺,鼓其阳气,疏其壅滞,肺得以通调水道,阴气大利,此实黄芪之长技。

配伍特点:防已与黄芪的一补气,一利水,一扶正,一祛邪,邪正兼顾,使利水而不伤正,扶正而不留邪。白术健脾祛湿,既助防已祛水湿,又助黄芪益气固表。甘草益气健脾,培土制水,使脾气健运,水湿不留,且可调和诸药;姜、枣和脾胃,调营卫,邪正兼顾,共奏益气祛风,健脾利水。

《勿误方函口诀》:“此方治风湿表虚者,故自汗久不止,皮表常有湿气者用之有效。盖此方与麻黄杏仁薏苡甘草汤有虚实之分。前方为脉浮汗不出恶风者,用以发汗;此方则为脉浮汗出恶风者,用以解肌而愈。即如伤寒、中风有麻黄、桂枝之分也。身重者,湿邪也;脉浮汗出者表虚之故也。.... 服后如虫行,腰以下如水,皆湿气下行之征。”

类方区别:

胡希恕也在实践中发明的桂枝加术附汤,与本方思路有些类似,桂枝汤用以调和营卫,用术附去寒湿,并将桂枝加术附汤作为风湿痹病的一个基础标准方,应用范围非常广泛。但桂枝与芍药重温经散寒,芍药的通络清淤,虽也有促进脾胃之气外出达标之效,也是一升一降(实为一放一收)但白芍却没有防己除湿、通窍、利道,并泻下焦血分湿热及疗风水的功效;而桂枝也没有黄芪从三焦直升至肺,鼓其阳气,疏其壅滞,肺得以通调水道,阴气大利之长技。

防己黄芪汤与五苓散、猪苓汤三方功用与主治证的异同点:三者皆有利水消肿作用,均可治水湿内停之水肿证。而防已黄芪汤偏于益气利水,主治气虚而湿盛之风水证;五苓散偏于化气利水,主治水湿内停,气化不行之蓄水证;猪苓汤偏于滋阴清热利水,主治阴虚而水热互结证。

临床扩展

1、《脉经》卷8:用其治水湿偏于半身以下之“病者但言下重,故从腰以上和,腰以下当肿及阴,难以屈伸”。

2、根据原方中黄芪、白术等药有益气健脾、托毒排脓、鼓邪外出之功,用本方治阴证疮疡或脾肺气虚,正不胜邪,无力托毒排脓之脓成难溃,已溃难敛,脓稀不止等证。《类聚方广义》:治“风毒肿毒,附骨疽,穿踝疽,稠脓已歇,稀脓不止,或痛或不痛,身体瘦削,或见浮肿者,若恶寒或下利者,更加附子为佳。”

3、《汉方临床》大塚敬节:“防己黄芪汤证,妇女较男子多,尤其多见于所谓悠闲夫人。虚胖之妇女有此证。大多都希望瘦。这种人身体重,起居动作无精打采,更不愿勤勉地做扫除和炊事,做起事来吃力。外出用汽车,因为身体不活动,所以愈来愈肥胖。食量很少,一次不吃饭也不在乎。喜好饮茶。每日有大便,但月经量少,且诉不调。多汗症,夏季汗多如流水。

4、胡希恕认为:肺结核病人,因为肺呼吸功能本身就差,若认为是肺气虚而用黄芪实表,则会导致表更实而气喘加剧。所以假如肺结核用黄芪,人参,则越用越厉害。黄芪的主要功效为去皮水,祛除肌表湿气。

类方加减

后世医家遵循原方主治证乃表虚不固.外受风邪,水湿郁于肌表经络之间所致之宗旨,扩大了适应范围。

《圣济总录》卷20:本方加麻黄发散风邪,利水消肿,使祛邪之力增强,名防已麻黄汤,治“风湿痹,脉浮身重,汗出恶风”而外邪较重者。

《普济方》卷193引《鲍氏肘后方》:本方去益气固表之黄芪,亦名防已汤,治“湿气浮肿”而表虚汗出不甚者。

《医学纲目》卷32:本方加补脾益肺,敛汗止汗之人参,名防己人参汤,治风湿脉浮,身重,表虚汗出较甚者。

《伤寒全生集》卷4:本方加清热解毒的大青叶,名防己青叶汤,治风湿、身重、汗出而兼热者。

《观聚方要补》卷1:将本方加木瓜、苍术、薏苡仁独活以祛风除湿,通痹止痛,名加味防己黄芪汤,治“风湿相搏,客于皮肤,四肢乏力,关节烦痛”等属湿气较重者。

医案解析

一、减  肥

病例一,王XX,女性,52岁,北京半导体器件四厂工人,1982年6月26日初诊。

患者自幼体胖,从1976年开始,体重增加过快。午后下肢困乏,口不渴,食欲一般,无明显饥饿感,大便正常,夜尿较多(每晚3次),右足后跟疼痛,舌质红苔白,脉缓弱。内脏检査无特殊发现,下肢Ⅰ度可凹性水肿。身高161.5cm,体重

中医辨证:脾肺气虚,不能运化水湿,升清降浊,通调水道,加以肾气不足,不能主水,致体内水液出入失衡,流溢肌肤,而见体重增加,下肢浮肿。乃拟益气健脾之剂为先;佐清热疏导药品治之。

处方:黄芪30克,防己12克,白术10克,甘草4克,生姜10克,大枣3枚,草决明20克,黄芩10克。每日煎服一剂,连服三十剂。

同年8月14日来诊:服药后体重减轻1.5kg,腹围缩小4cm,但夜尿未减少,下肢仍浮肿,足跟疼痛如前。口微苦,食欲尚可。舌淡苔薄白兼微黄,脉濡缓。证属肾脏精气不足,上焦余热仍盛。拟前方加黄精18克煎服,同时增用六味地黄丸,每日早、晚各服10克,以补肾利水。

同年10月16日来诊:继服8月14日方62剂,较初诊时体重减轻6.5kg,腹围减小6cm。小便量增加,夜尿减少至每晚1次,下肢浮肿消失,足跟疼痛已除,口不苦,体力有所恢复。自觉裤腰变大,用线折缝二寸,仍有宽松之感。舌质淡,苔白薄,脉濡缓。治疗后血液生化指标及心电图复查,较治疗前显著好转

自此以后,患者因爱人病重,未再坚持服药。至1983年3月初来诊,体重、腰围较82年10月无大变化。

(按语:从症状看症状偏内湿,而用外虚方,服药一百多剂,有失精准。如用次方,或应合真武汤为宜)

病例二,杨XX,女性,39岁,北京市清河毛纺厂工人,1982年9月7日初诊。重增长过快已五年,自觉全身乏力,恶风,口渴而不多饮,胸膈满闷,上腹䐜胀,尤以食后为甚,大便干燥,腰部酸痛。月经正常,白带不多。既往有习惯性感冒病史。体检:身高158cm,体重86.5kg,腹围107cm。面色略赤,语音低而重浊,舌质淡红,苔白薄腻,舌体胖大,边有齿痕,脉缓而弱。内脏未见异常,下肢Ⅰ度可凹性水肿。

中医辨证:气虚脾弱,湿浊停滞,兼有积热。拟以益气健脾利水之法,与消积清热之剂并重。

处方:黄芪30克,防己15克,白术12克,甘草4克,红枣5枚,枳实10克,草决明24克,山楂20克,大黄6克。每日煎服一剂,连服十剂。

同年9月18日来诊:服上方后,体重减轻1.5kg,腹围缩小2cm。大便稍溏,上腹部胀满减轻。舌苔、脉象同前,下肢仍有Ⅰ度可凹性水肿。为防止寒凉太甚,在上方中加入生姜6克,继续服。

同年12月11日来诊:服上方60剂,与初诊时相比较,体重减轻3kg,腹围缩小5.5cm。周身轻爽,上半身恶风感减轻,睡眠增加,大便稍溏,一日二次,上腹部由凸出变为平软,䐜胀显著减轻。口不苦,不发渴,食欲正常,下肢浮肿消失。

但胸部偶有刺痛,面色、舌脉无大变化。嘱继服上方十五剂,然后停药观察,1983年未再就诊。(无脉浮身重何以用防己黄芪汤?是否可用桂枝汤合厚朴半夏生姜干姜人参汤?)

日本学者认为防己黄芪汤多用于妇女,尤其是生活富裕,活动很少的妇女。表现皮肤色白而无华的虚胖,这些人自觉身体沉重,懒于活动,所以越来越胖。50岁以上者,多伴膝关节疼痛,下午出现下肢浮肿,往往穿鞋、袜也困难。腹诊可见全腹肥满,柔软无抵抗无压痛。对这种病人给予防己黄芪汤,可使肌肉坚实,身体转轻快,消除膝关节疼痛和下肢浮肿。

二、风水(慢性肾炎)

岳美中医案:傅某某,男,40岁。患风水病症,久而不愈,1973年6月25日就诊。患者主诉:下肢沉重,胫部浮肿,累及足跟痛,汗出恶风,切其脉浮虚而数,视其舌质淡白,有齿痕,认为是“风水”。尿蛋白(++),红白I细胞(+),诊断属慢性肾炎。

下肢沉重,是寒湿下注;浮肿,为水湿停滞;汗出恶风,是卫气虚风伤肌腠;脉浮虚数,是患病日久,体虚表虚脉亦虚的现象,选用防己黄芪汤。汉防己18克,生黄芪24克,白术9克,炙甘草9克,生姜9克,大枣4枚(擘)。水煎服,嘱长期坚持服用。

1974年7月3日复诊,患者坚持服前方10个月,检查尿蛋白(+),又持续两个月,蛋白尿基本消失,一切症状痊愈。惟体力未复,可疏补卫阳,护肝阴,兼利水湿,用:黄芪30克,白芍12克,桂枝9克,茯苓24克。以巩固疗效,并恢复健康。(《岳美中医案集》1978年版)

按语:防己黄芪汤治风水表虚是为正治,重要的是岳老的经验告诉我们,治疗慢性病要有方有守,方证相投后不可因急于求效而轻易更换方剂。而要守方有度,还须医患配合,尤其病家当持之以恒,否则,有方难守,或守之无节,必将功溃一匮。(是否可早加增强体力之药,久病脉浮虚而数,显然体已久虚,黄芪强表,何以强里?)

二、臌胀

王新昌医案:张某某,女,40岁,门诊号119,1985年7月29日诊。二年来常觉右胁隐痛,胃脘痞闷,纳差。一月来因劳累过度,腹胀加重,腹部漫肿如妊,小便短少,口苦纳呆,短气乏力,脉沉弦,舌质暗红,苔薄黄根腻。超声波检查:腹水8厘米,密集微波。

诊为臌胀,证属脾气虚弱,水湿内停。治当益气健脾逐水。方用防己黄芪汤合己椒苈黄汤:防己30克,黄芪30克,白术30克,甘草9克,椒目15克,葶苈子12克,大黄15克(后下)。3剂。

8月2日二诊,服药后每日大便6次,便质稀溏,小便每日6~8次,尿量中等,腹水明显减少,腹胀减轻,守方大黄减为8克,3剂。

8月6日三诊,腹肿全消,纳食增加,二便正常,惟心悸气短,脉细舌淡,予防己黄芪汤合六君子汤3剂以攻补兼施。9月10日四诊,上药服完后患者自动停药,言停药后病情稳定,腹水未再复发。A型超声波复查:腹水阴性。(国医论坛1987;(3>:20)

按语:综观本案为本虚标实之证,故治之以攻补兼施之法,以防己黄芪汤补脾肺,以己椒苈黄汤逐水饮,治之得法,是获良效。(先攻后补,有大将之风)

三、痹症(类风湿性关节炎)

李现林医案:王某,女,24岁,1989年4月20日初诊。患者四肢多发性关节肿痛1年半,双手小关节先发病,晨僵感明显,曾服用炎痛喜康、布洛芬、昆山海棠等药效果欠佳。查双手指间关节呈梭形肿胀、压痛,双腕关节肿胀、压痛,活动受限,舌质淡红,苔白腻,脉细滑。血沉76mm/h,RF、(+)。X线示:双腕关节间隙变窄,关节面破坏,周围骨质疏松。

诊断为类风湿性关节炎。处方防己黄芪汤加味:黄芪30g,防己20g,白术10g,甘草6g,寻骨风20g,秦艽10g,徐长卿20g,生姜3片,大枣3枚。服用本方20剂,肿痛减轻,继续巩固治疗20天,诸症消失,功能恢复而痊愈。2年后随访未见复发。(国医论坛1995;(6):23)

按语:表虚风湿留着关节,发为痹证,用防己黄芪汤治疗有效据李氏经验,寒盛痛重者加川、草乌各6克;关节热痛者加连翘30克、栀子10克。(加风药以搜邪外出,也是一种妙法。寻骨风散风痹,通络治骨节痛;秦艽主寒热邪气,寒湿风痹,筋骨拘挛,肢节痛,下水,利小便;徐长卿镇静止痛,祛湿解毒)

四、痉证

权东园医案:李某,男,42岁,1977年6月27日初诊。于10日前突发右侧上下肢抽搐,经查没找出原因,曾服祛风药数剂未效。刻诊:抽搐伴自汗、恶风。询知发病前曾在河中洗砂子三天。舌淡红,苔白腻,脉浮中带滞。

防己15克,黄芪15克,白术12克,生姜6克,炙草8克,大枣2枚。3剂。

二诊:服上药后,患者未再抽搐,自感出汗减少,恶风减轻,切其脉较前略流利,继服上方3剂,自汗全止,亦不恶风,苔已退净,脉转流利,继服上方3剂,抽搐从此未再发作。(《古方新用》1981:152)

按语:本案从发病原因及脉证特点看,辨为风湿阻滞筋脉甚切。《素问·至真要大论》谓:“诸痉项强,皆属于湿”。盖湿性粘腻淹滞,易阻遏阳气,湿阻筋脉,阳气失于“柔则养筋”之功,而致肢体抽搐。故当从湿治,此亦取陈修园“湿者言其未成痉之前,燥者言其将成痉之际”之意。前医仅祛其风,不治其湿则风去湿存,病终不愈。因见汗出、恶风等表虚证,故用防己黄芪汤以祛风除湿,固表止汗。因法合其证,方中其法,故获良效。

五、关格(狼疮性肾炎、尿毒症)

王新昌医案:樊某某,女,16岁,门诊号1769。患者浮肿七个月,1986年12月17日查到红斑狼疮细胞,1987年元月26日延余求治。患者全身浮肿,呕吐时作,二便不通,腰痛剧烈,表情淡漠,颜面苍白,体温37.5℃。舌质淡紫,苔薄黄,脉细数。实验室检查:血尿素氮58毫克%,血肌酐1.65毫克%,二氧化碳结合力25.6容积%,尿蛋白(卅)。

西医诊断:狼疮性肾炎,慢性尿毒症。中医诊断:关格重症。予防己黄芪汤合大黄附子汤去细辛:防己30克,黄芪30克,白术30克,甘草6克,附片9克(先煎),大黄10克(后下)。3剂,每日1剂水煎服。

元月29日二诊:服药顺利,呕恶已平,大便已通,小便3~5次/日,每次约300毫升,药已中病,守方h3剂。2月2日三诊,呕吐已止,精神好转,仍守前方,大黄改为粉剂吞服(每次1.5克,每日2次),7剂。2月10日四诊:浮肿消退,饮食增加,脉舌如前,继进上方7剂。2月28日实验室检查:未查到狼疮细胞,血尿素氮ll毫克%,血肌酐0.37毫克%。尿毒症近期缓解,病情稳定。(国医论坛1989;(5>:17)

按语:(原按)《沈氏尊生书·关格》曰:“关格即《内经》三焦约病也,约者不行之谓,谓三焦之气不能通行也。故以呕逆为格,下而不得大小便日关”。《证治汇补·附关格》说:“既关且格,必小便不通,旦夕间陡增呕恶。"指出本证以先见二便闭结,继则呕恶吐逆,病情凶险为特点。其病机多为三焦气化不行,阳气闭绝,属于中医内科领域中的疑难大证。

该病多为水肿迁延不愈,水湿毒邪浸淫于肾,肾阳衰弱,病及于脾,以致生化不及而气血两虚。其病理改变,既有脾肾阳气亏损的正虚,又存在湿浊蕴结的邪实。因其演变规律常是因实(湿浊)致虚(脾肾阳虚),故扶正祛邪是治疗本病的基本原则,在不伤正气的前提下,祛除湿浊毒邪最当急用。

在方剂的运用上,防己黄芪汤利湿与益气并重,大黄附子汤温下,寒实内结,二方合而治之,最为的对。方中黄芪、白术、附片、甘草益气温阳健脾,顾护元真之气;防己祛湿;大黄泻浊行瘀,荡涤在腑之邪,使体内毒素从下窍排出,从而焕发生机;恐细辛发散少阴故而裁去。虽然大黄、附片药性峻猛,但却恰投病机,故可放胆使用,且大黄用粉小量冲服,其泻下作用较之煎剂为缓,在病势稳定后使用极为安全稳妥。尤其附片、大黄同用,融寒热于一炉,大大增强了焕发脏腑功能,排泄毒素的作用。

六、咳嗽(慢性支气管炎)

黄泰生医案:安某,男,60岁,1988年2月9日初诊。患慢性支气管炎5年,咳嗽冬季尤重,痰白带泡沫,胸脘作闷,夜间咳甚,动则喘息加剧,不能平卧,每晚只能睡三四小时,纳少、便溏,日四五次,苔白腻,脉缓滑。自诉长期使用抗菌素罔效,观其病历,常服止嗽散、陈皮末、川贝液、消咳喘、鲜竹沥等品,仍缠绵不愈。诊察患者,属脾肺阳虚,脾为湿困,肺失肃降而致咳嗽。

《金匮要略。痉湿喝病脉证治第二》,防己黄芪汤条中有“喘者加麻黄,气上冲者加桂枝,之说,治拟防己黄芪汤合苓桂术甘汤并加麻黄温阳除湿,入肺定喘:防己10g,黄芪15g,西党15g,白术8g,云苓12g,甘草4g,法夏8g,炙麻黄4g,陈皮8g,桂枝4g,五味子4g,干姜6g。5剂。

二诊咳嗽减轻,睡眠较好,能安睡五六小时,咳嗽痰少,饮食稍增,大便软,日两三次,腻苔减退,脉缓滑。宜加重温阳化湿之力,上方加附片8g(先煎)。服10剂后,症情逐日减轻,嘱加强体质锻炼,注意气候变化及饮食起居调摄,病愈。(江西中医药1994;(4):28)

按语:据黄氏经验,防己黄芪汤常用于治疗内伤虚证的“慢支咳嗽”。痰湿犯肺而见咳嗽痰多,痰白而稀,胸腔作闷,乏力,便溏,苔白腻,脉濡滑者,合二陈汤以健脾化痰;若见喘促短气,言语无力,咳声低弱,自汗恶风,或口干面红,舌淡脉弱者,合生脉散以益肺定喘;若见肾不纳气之呼多吸少,动则喘甚,气不得续,汗出,肢冷,面青者,合金匮肾气丸以补肾纳气。

七、盗汗(植物神经功能紊乱)

黄泰生医案:颜某,男45岁,1987年4月9日诊。平昔形寒肢冷,近1个月来寐后盗汗,湿衣沾衾,神疲乏力,心悸气短,纳呆腰酸,舌淡红、苔白,脉细数无力。化验检查三大常规及抗“O”、血沉均正常,x线胸片未见异常,西医诊为植物神经功能紊乱。服用谷维素、五味子合剂等品,症状如旧。

此乃肺肾两亏,营卫失调,腠理开泄所致,拟防己黄芪汤合桂枝汤补肺固表,调和营卫为治。黄芪40g,防己6g,防风lOg,白术8g,龙牡各30g,桂枝6g,白芍10g。服药5剂,盗汗减少,肢冷减轻,继前方加枣仁10g、云苓12g,淮山12g、熟地15g调理半个月,诸症消失。嘱加强体育锻炼,3个月后随访,精力充沛,体格健壮。(江西中医药1994)

按语:(原按)前人有自汗属阳虚,盗汗属阴虚之说,系指自汗、盗汗发病的一般规律,不能概括全部。《景岳全书.汗证》指出:“自汗盗汗每各有阴阳之证,不得谓自汗必属阳虚,盗汗必属阴虚也。但本病大都因肺卫不固,阳气亏虚或阴虚火旺,邪正互争,湿热郁蒸所致。

防己黄芪汤能益气固表,泄湿利水。为治自汗或盗汗的基本方剂。阳虚者汗出畏寒,动则益甚,不耐风寒,极易感冒,面色觥白,苔薄白,脉细弱。可重用生黄芪60g补气固表止汗;白术、防己健脾化湿以实表;并加防风走表而助黄芪固表之力。汗多者,加麻黄根、浮小麦、糯稻根、煅牡蛎止汗敛阴。阴虚火旺者潮热盗汗,虚烦少寐,五心烦热,形体消瘦,女子月经不调,男子梦遗,舌红少苔,脉弦细数,宜防己黄芪汤加当归、生地、熟地滋阴养血,壮水之主以制阳光,或加黄芩、黄连、黄柏泻火坚阴;潮热甚,则加地骨皮、知母、鳖甲以滋阴退热,亦可加龙牡、糯稻根敛汗固表。(或桂枝加龙骨牡蛎汤加附子黄芪,或者此汤不减生姜大枣是否更为合适)

八、久泄

陆家武医案:刘某某,男,24岁。1991年7月就诊。患者1年来大便时溏时泻,迁延反复,完谷不化,饮食减少,稍进油腻则大便次数增多,面色萎黄,神疲倦怠。舌质淡、苔自,脉细。

此乃脾气虚弱,清阳之气不能升发,运化失常所致。予防己黄芪汤加味:防己10克,炙甘草、生姜各5克,大枣5枚,党参、黄芪、白术、茯苓、苡仁、怀山药各15克。5剂。药后大便渐成形,纳食增加,精神好转,继服上方15剂而愈,迄未复发。(浙江中医杂志1994)

按语:《景岳全书》曰:“泄泻之本,无不由于脾胃。”脾胃虚弱不能受纳水谷和运化精微,致水反成湿,湿滞内停,清浊不分,混杂而下,遂成泄泻。投之防己黄芪汤加味。(此太阴病用防己黄芪汤泄湿,再加人参白术茯苓山阳以补脾,思路绝妙清奇)

九、尿浊

陆家武医案:刘某某,男,45岁。1992年6月24日就诊。患者尿浊时发时止,发则尿色混浊,如淘米水,小腹下坠,尿意不畅,面色不华,神疲乏力,劳倦或进食油腻后更易发作。舌质淡,脉细弱。

此乃脾虚气弱,精微下注,治拟健脾益气,升清固涩。防己黄芪汤加味:防己、白术、升麻、柴胡各10克,黄芪、党参各15克,甘草、生姜各5克,大枣7枚。5剂。药后复诊,患者诉小便渐清,气色转佳,续服原方10剂后尿清,小便畅,精神已佳。经随访未复发。(浙江中医杂志1994;(4>:177)

按语:尿浊不外虚实两类。虚分脾虚和肾虚。虚则补之,实则泻之,此乃常法也。此例患者脾虚气弱,中气下陷,升举无力,谷气下流,故见尿浊白如泔浆。投防己黄芪汤加减,方中党参、黄芪、甘草补中益气,白术、防己化湿健脾,升麻、柴胡升清提陷,共奏健脾益气、升清固涩之功。(补中益气加防己黄芪,去湿健脾)

十、带下

赵明锐医案:田某某,女,45岁。患带下三年之久,时多时少,曾经多医治疗未见显效。现证:精神倦怠,面色发白,自汗恶风,纳呆,便稀,带下清稀不臭,腰部困痛,四肢浮肿,天阴或下雨全身不适。

投以防己黄芪汤加桂枝、薏苡仁、茯苓、白术、陈皮、党参等治疗。前后共服20余剂,诸证好转,精神食欲大增,仅有少量自带。以调补脾胃之剂,继服数剂,以资巩固疗效。(《经方发挥))1982年版)

按语:带下有寒、热、虚、实之辨,但每与湿邪相关。本案为阳虚不化,湿邪滞下,又见自汗恶风之证,符合防己黄芪汤证病征,用之果效,体现了中医学“异病同治”精神。

十一、肥胖病

阮士军医案:王某某,女,46岁,营业员,1981年11月3日诊治。身体发胖近二年,自诉前年10月间月经“上岸“后仅二月,自觉身体肥胖,多汗,动则更甚,少气,体重增加8公斤,四肢沉重,头部昏蒙,食欲不振,嗜睡便溏,体虚力怯易感冒。服轻身减肥片无效。舌体胖淡,边有齿痕,苔白腻,脉滑。

此为脾胃气虚,运化无权,痰湿停滞,气血不行之病机。用防己黄芪汤加味,使表固邪无所崇,邪除卫阳充振,湿去痰无由生,痰消湿无积聚。处方:汉防己60克,黄芪60克,炒白术30克,苍术15克,茯苓15克,泽泻15克,焦山楂20克,茵陈蒿20克,甘草6克,陈皮10克。

医嘱:切忌久卧久坐,适当晨间活动,控制饮食,5剂。药后身体轻松,食欲增加。二诊原方加丹参30克,7剂。体重减少4公斤。后以上方出入治疗2月余,体重恢复病前水平,诸恙消失。83年10月来信,节制饮食,适当活动,旧疾未有复发。(北京中医杂志1985)

按语:案中所见之症,乃脾肺气虚,痰湿内停所致,与防己黄芪汤证病机相符。据报道,本方对形盛气虚之肥胖病有效。

十二、狐臭

阮士军医案:孙某某,女,24岁,学生,1982年8月3日诊治。身患狐臭,内心痛苦不堪。两腋下潮湿粘手,黄染衣服,臊气甚浓,经来加重,四季如此,尤以夏季为甚。口淡,食谷不香,肢懒身倦,便溏,月经后期,色淡。素体肥胖,嗜喜厚味。时值炎夏,用“西施兰”无效。舌淡苔白浊,脉浮滑。

治宜回表阳,祛风湿,用防己黄芪汤加减:汉防己30克,生黄芪30克,炒白术15克,生苍术15克,茯苓皮20克,泽泻20克,车前子(包)、车前草各12克,生甘草6克。3剂。

腋窝汗出已少,气味稍淡。二诊上方加滑石(包)20克,6剂,气味已十去六七,再用8剂。服药3剂时值经来,味复浓,8剂完气味同前。四诊增汉防己、生黄芪各60克,加川芎、丝瓜络各10克,并嘱保持腋下清洁,6剂后症状若失。继服15剂,腋下汗止,臊气已无。后用归芍异功汤调治月余而收功。84年暑假随访,未见复发。(北京中医杂志1985;<4):35)

按语:素体肥胖,每多表阳不足。嗜喜厚味,湿邪必定内存。表虚湿着,而见汗出腋下,潮湿粘手,发为狐臭。用防己黄芪汤治疗,可谓方证相对,投之果效。本方治狐臭,思路正确,值得研究。

十三、风隐疹(荨麻疹)

阮士军医案:朱某某,女,52岁,农民,1982年3月7日诊治。患荨麻疹三年有余。遍身泛发风团样皮疹,色红瘙痒,且以肢末为甚,每多夜间发作,并以春季为重。身易汗出,饮食少思,服银花、连翘等药无效。近二月来症状严重,肢端搔痒不断,至皮破淌水才休,失眠,肢沉,便溏,舌淡红苔白腻,脉浮滑

忆起防己黄芪汤下有“服后当如虫行皮下”之语,此卫气振奋,风湿欲解之验,投之或许有效。故拟防己黄芪汤加味方:汉防己60克,黄芪60克,炒白术15克,茯苓皮15克,姜衣6克,甘草6克,白鲜皮12克,车前子(包)12克,陈皮10克,大枣10枚。3剂。果然见效,汗出已瘥,疹止痒减。续用5剂,痒除汗止而痊愈,追访未有复发。(北京中医杂志1985;<4>:36)

按语:防己黄芪汤用于风隐疹治疗,应抓住表气不固,风湿郁留这个环节。据报道,临床使用本方治荨麻疹见表虚者,有一定疗效,若加上车前子,其效更佳。

十四  肢体抽搐与浮肿

某男,42岁。患者于10日前突然发生右侧上下肢抽搐,未查出原因。后又投风药数剂,亦未取效。脑电图等检查,仍未查出抽搐原因。病情日益加重,曾因抽搐而呼吸停止3分钟。患者除抽搐外,伴有自汗、恶风,发病前曾在河水中洗砂子3天,舌淡红,苔白腻,脉浮中带滞,辨为风湿。

方用:防己15g,黄芪15g,白术12g,生姜6g,大枣2枚。水煎,分2次服。服上方3剂后,患者未再抽搐,自感汗出减少,恶风减轻,切其脉较前略流利。又服3剂后,自汗全止,亦不恶风,腻苔已退尽,脉转流利。共服9剂后,诸症消失。——《古方新用》

按语:患者右侧上下肢抽搐,有水作业史,并见自汗恶风,苔白腻,脉浮中带滞等,断为风湿为患十分恰当。因湿性粘腻,阻滞经脉,津液不能输布,故见肢体抽搐,投防己黄芪汤而愈。

贾某,女性,22岁,1965年2月26日初诊,1960年发现浮肿,经多项检查,除A/G倒置外。其他无异常,曾以淡渗利湿治疗,反增腹胀。西药用双氢克脲塞利尿之后即变瘦人,过后肿更明显。浮肿早晨明显,眼睁不开,下肢压之凹陷不起,手胀不能握,两腿酸沉无力,时汗出恶风,苔白润,脉寸浮关尺沉滑稍数。

此属表虚寒饮内停,治以实表利水,方用:木防己10克,生姜10克,苍术10克,大枣4枚,生黄芪12克,炙甘草6克,茯苓10克。上药服六剂,汗出减肿亦减,增生黄芪为18克,继服一月肿消,他症也不明显。

十五  肾病综合征 水肿

案例一王某,女,35岁.患者主因“水肿一年余,加重1个月”由门诊以“肾病综合征”于今日收入院。近一月服用中药及黄葵胶囊,正清风痛宁.病情无明显好转。刻下症:全身水肿,双下肢较重,手部肿胀,手足冰凉,怕冷腰痛,纳眠可,24小时尿量约1000ml,色黄,大便调,舌质淡红,苔薄白,脉沉细。查血生化:TP 55.30g/L,ALB 27.3g/L,Ca 1.96g/L,TCH 9.84mmol/L,TG 2.13mmol/L。24小时尿蛋白定量:5.814g/24h。入院后肾穿病理诊断:肾小球微小病变。

中医诊断:水肿,辨证属脾肾阳虚兼水停。治则:健脾温阳利水。处方:防己黄芪汤合五苓散合真武汤加减:生黄芪40g 汉防己10g 茯苓30g 白术15g泽泻15g 桂枝10g 猪苓15g 陈皮10g 苏 叶15g 荷叶15g 菟丝子30g 巴戟天12g制附子10g先煎 白芍20g 生姜20g 丹参20g

经上方加减治疗1月余,患者尿蛋白转阴,24小时尿蛋白定量:0.21g,浮肿消失,血浆白蛋白和血脂均恢复正常。但患者仍有手冰凉,方用四逆散和补中益气汤加减善后。

患者当时主要症见全身水肿,双下肢较重。防己黄芪汤《金匮要略》治疗水气病之风水,“风湿脉浮身重,汗出恶风者,防己黄芪汤主之。”主要抓住患者当时水肿较重,祛湿当以发汗利小便之法,患者阳气已虚,故不宜用发汗之法使水湿从皮毛而解,而予防己驱之肌肤里从下而解。再予芪,术,草健脾固表,并助防己使湿从小便而出。

五苓散主要用于机体气化不利引起各种水液内停病症。患者水肿较重,故予五苓散加入以助水液排出。患者怕冷明显,真武汤出自《伤寒论》辨少阴病脉证并治,主治阳虚水停,原文说“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,其人或咳,或小便不利。或下利,或呕者,真武汤主之。” 防己黄芪汤、五苓散、真武汤均为经方,三方合用健脾温阳利水。

患者主要症状为手足冰凉,怕冷,浮肿,辨证属脾肾阳虚,方用防己黄芪汤、五苓散、真武汤三方加减治疗。一周后患者浮肿明显减退,一个半月后尿检完全转阴。(丝丝入扣善用经方)

案例二:刘某,女,22岁2010年住院。患者主因“发现眼睑及双下肢指凹性水肿胸片提示:少量胸腔积液。腹部B超提示:腹水。入院后肾穿病理诊断(北大人民医院报告):轻度系膜增生性IgA肾病。主症见:全身乏力,下肢轻度水肿,腿沉,活动后汗出,怕冷较明显,舌质淡红苔白,脉沉。

中医诊断:水肿,辩证属脾肾阳虚水停。治则:健脾益肾,温阳利水。处方予防己黄芪汤合水陆二仙丹加减,具体方药如下:生黄芪15 苍白术各10 防风10 防己10 茯苓20 泽泻15 黄芩10 石苇30  蛇舌草30 苏叶15 荷叶15 蝉衣10 巴戟天10 芡实20 金樱子10

经上方治疗一月余,患者复查24小时蛋白定量:0.218g/24h,水肿消退。此后患者偶尔出现感冒症状,仍予以防己黄芪汤合水陆二仙丹加减治疗,服药期间未见患者复发,半年后复查24小时蛋白定量:0.008g/24h,现患者已停药,随访至今未见复发。

IgA肾病以系膜增生及系膜区显著弥漫的IgA沉积为特征的一组肾小球疾病。感染是导致其反复发作的病因之一。西医治疗此病尚无特效药,近年来中医在治疗IgA肾病中取得较好的疗效,特别是在激素治疗无效后病情复发的病人效果明显。

本案例患者主证见全身乏力,双下肢水肿,汗出怕冷,腿沉,苔白。根据张张仲景“但见一证便是,不必悉具”我认为患者符合防己黄芪汤的表现,卫表不固,兼有水湿之邪,故选用防己黄芪汤为主方,以固表利水。防己在《药类法象》说“汉防己,气寒,味大苦。疗腰以下至足湿热肿盛、脚气。”又有《名医别录》记载“味苦,温,无毒。主治水肿,风肿,去膀胱热,伤寒,寒热邪气”。黄芪《外台秘要》记载则主治风水,“其人或头汗出,……腰以下当肿及阴,难以屈伸”。

总而言之,黄芪主治汗出而肿。白术苦甘,性温,入脾胃经,为补脾燥湿要药,生姜既能发散风寒助黄芪固表,又能宣散水气助防己利水。而大枣及甘草均有调和药性之功。本方药味虽少但药专效宏,共奏益气固表利水之功,祛邪而不伤正。患者平素易感冒虽此次未见咽痛等感冒症状,但仍予蝉衣,苏叶以解表利咽符合中医“未病先防”的治则

水陆二仙丹出自《洪氏集验方》由芡实,金樱子两味药物组成,方中芡实甘涩,固肾涩精:金樱子酸涩,固精缩尿。两药合用有益精滋阴,收数固摄之功,对蛋白尿及血尿有较好的治疗效果。

此外以上两则病案中患者均可见脾肾阳虚症状,均加入苏叶、荷叶能舒展阳气,疏理气机的药物,李东垣称这些药为风药,这类方法运用了李东垣散火之法。

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