孩子碱性磷酸酶升高就是缺钙或者佝偻病？别慌，以前的参考标准错了

仅供医学专业人士阅读参考
究竟谁说的才是对的呢？

导读

碱性磷酸酶（简称 ALP）是儿童保健经常会检测的项目，儿科门诊经常会遇到家长因发现孩子碱性磷酸酶升高来就诊。更令人不解的是，当咨询不同的医生，他们可能会给出不同的答案，常常令家长不知所措。以下是几个常见的经典回答：
  • 有些医生说，“生长发育期的儿童碱性磷酸酶就是升高的，因此碱性磷酸酶升高没有意义。”
  • 另一些医生说，“碱性磷酸酶和钙是一对儿，碱性磷酸酶升高说明缺钙，就需要补钙。”
  • 如果你问成人内科医生，他们可能会告诉你，“碱性磷酸酶都几百了，这么大幅度的增高，甲胎蛋白也轻微升高，要注意排除肝脏肿瘤了。”
那么，究竟谁说的才是对的呢？今天，我们就一起来解密关于碱性磷酸酶的临床判读问题。

目 录

  1. 碱性磷酸酶升高在儿童与成人的意义不同？
  2. 令人困惑的碱性磷酸酶参考值
  3. 新的参考值将在全国推广，将减少误判
  4. 新的参考值能解决所有问题吗？

一、碱性磷酸酶升高在儿童与成人的意义不同

医生的系统医学教育是基于成人的生理与病理背景设置的，所以医生对于各种症状、体征、疾病及生化指标的概念，来自于医学生时教育的学习。
更为巧合的是，医学生在实习阶段的轮科中，儿科只是其中一个科室，其他多数科室都属于成人科室，这也就导致一个结果：医生许多固有认识都是基于对成人生理病理的判断！
但是，需要强调的是，儿童不是缩小版的成人！对于儿童而言，许多情况与成人存在巨大的差别，我们以碱性磷酸酶的判读为例。
《诊断学》将碱性磷酸酶的判读放在“肝脏常用实验室检测”，说明碱性磷酸酶经常用于肝脏疾病的检测。
事实上，在成人科室，碱性磷酸酶升高常常提示各种肝脏疾病，如肝脏阻塞性疾病，如肝内胆汁郁积症、胆结石或胰头癌引起的胆道梗阻和原发性胆汁性肝硬化；也见于累积肝实质细胞的肝胆疾病，如肝炎、肝硬化和肝癌。
本科实习时，主任曾说“碱性磷酸酶很高，要注意排除胆道梗阻性疾病和肝癌”，这也是医生普遍的看法。因此，多数医生一看到碱性磷酸酶，就会想到肝脏疾病。
当了儿科医生之后，我们又会想起《诊断学》中关于碱性磷酸酶在儿童论述中仅有的一句话“生长中儿童、妊娠中晚期血清 ALP 生理性增高”。也就是说，《诊断学》指出，碱性磷酸酶升高在儿童升高经常是正常的。那么，是这样的吗？

二、令人困惑的碱性磷酸酶参考值

我们知道，碱性磷酸酶升高在儿童经常是正常的。但是，几百是正常的，大几百或甚至上千也是正常的吗？生长中的儿童，究竟多高算正常？多高算生理性升高？多高需要排查病理性升高？这些都是我们需要思考的问题。
对此，《诊断学》给出参考值，以指导临床判断：
图：《诊断学》中碱性磷酸酶不同年龄的参考值
从上述参考范围我们可以看到两点信息：
  • 其一，成人碱性磷酸酶正常范围约为 40~150 U/L；男孩在 25 岁以上，女孩在 15 岁以上，碱性磷酸酶接近成人水平；
  • 其二，在儿童期分为两个阶段，男女 12 岁以前＜500 U/L 都是正常；男性 12-15 岁＜700 U/L 为正常，而在 15~25 岁期间，缺乏参考值。
图：不同年龄 ALP 的百分比曲线[1]
但是，在实际应用中发现这个参考范围是值得商榷的，比如诊断佝偻病病人，碱性磷酸酶升高，但未必超过 500 U/L；再比如，希特林蛋白缺乏导致的肝内胆汁郁积症，碱性磷酸酶升高，但未必超过 500 U/L。
也就是说，过于宽泛的参考值范围，可能导致漏诊儿科疾病。正是出于这种临床经验，儿科医生看到碱性磷酸酶升高，往往会建议进一步检查，以排除佝偻病等疾病。但是，这样又可能导致过度检查。

三、新的参考值将在全国推广，将减少误判

那么，问题出在哪里呢？这是因为，碱性磷酸酶实际上会因为不同的性别、年龄会有不同的参考值，如果采用一刀切的方法，会导致参考值不适用。
正是因为这样，医疗机构有些会倾向采用区间更小的参考值，或者国外研究的参考值，或者少数实验室小样本调查数据的参考值，但是这些都不能完全解决临床实际问题。
有调查显示，中国儿童碱性磷酸酶升高的发生率高达 25.3%。也就是说，只要做了这项检查，就有四分之一的儿童会判定为 ALP 升高，这其中一部分患儿可能会被要求进一步检查。
值得庆幸的是，自2021 年 10 月 1 日起，由北京儿童医院牵头制定的《儿童临床常用生化检验项目参考区间》（WS/T780-2021）作为全国卫生行业标准将在全国正式实施。
儿童碱性磷酸酶正常值参考区间
据悉，根据最新标准对碱性磷酸酶升高进行重新判断，儿童磷酸酶升高的发生率将从 25.3% 下降至 7.1%。随着标准在全国推广，势必会大大减少许多不必要的检查，也会减少医生和患方的困惑。这真是一件令人庆幸的事儿，我们一起拭目以待！

四、新的参考值能解决所有问题吗？

不行。
新的碱性磷酸酶参考标准虽然能大大降低 ALP 升高的误判，但即便是正常人群，仍有 7.1% 会被判为碱性磷酸酶升高。那么，这部分人群 ALP 的升高该如何判读呢？
ALP 升高在儿童主要见于 4 种情况：
  • 生理性升高（即生长期儿童 ALP 正常升高）；
  • 肝胆疾病，如肝炎、阻塞性肝病、肝硬化及肝脏肿瘤等；
  • 骨骼疾病，如佝偻病、软骨病、代谢性骨病、骨髓炎和骨肿瘤等；
  • 其他，如肾小管酸中毒、甲状腺及甲状旁腺功能亢进症及药物影响；
如果儿童因为常规保健发现 ALP 升高，应该如何判断是否正常？是否需要进一步检查呢？
■ 第一步：看症状体征，如下肢畸形，如 O 型腿或 X 型腿（注意生理性的除外）或走路姿势异常。如果有上述问题，需要进一步排除佝偻病的可能性；如果没有，进入第二步；
■ 第二步：看谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）及胆红素水平（这几项体检通常也会查）。儿童病理性 ALP 升高多见于肝脏疾病，如果是胆汁淤积性肝炎，黄疸应该明显看得出来；如是非胆汁淤积性的肝脏疾病，则也会有 ALT、AST（见下图参考值范围）和胆红素的升高；如果既没有黄疸，肝脏生化也是正常的，则看第三步；
■ 第三步：询问是否有服药病史，很多药物会导致 ALP 升高，包括苯巴比妥（抗癫痫药）、抗生素（红霉素、庆大霉素、卡那霉素、氯霉素和氨苄青霉素等）及化疗药物等。
图：中国儿童 ALT、AST 正常参考值范围（其他生化指标参考范围见参考文献链接）
对于日常体检的儿童，如果没有佝偻病体征，没有黄疸和肝酶升高，没有服药病史，生长发育也基本正常，则基本上可以判断为生理性升高，这种情况一般不需要进一步抽血或拍片等检查。
参考文献：
1.Clinical Biochemistry 79 (2020) 34–40
2.《诊断学》（人卫版）
3.儿童临床常用生化检验项目参考区间.http://www.nhc.gov.cn/wjw/s94 92/202105/170ca00246014d18b82a61cabf9fdb2f.shtml
本文首发：儿科医生孔令凯
本文作者：黄新疆
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