金匮要略——越婢汤

【原文】风水恶风,一身悉肿,脉浮而渴,续自汗出,无大热,越婢汤主之。

【诠释】风水者,因风而致水肿,风为阳邪,易上犯而着肺,通调失职,水气泛溢肌肤而一身悉肿。脉浮者,病在表,趋里化热则口渴;恶风者,风伤卫表,腠理松则自汗出;热随汗泄则外无大热,但内里郁热仍存,诸如身热烦渴,微咳,眼睑浮肿,舌质红,苔黄.脉浮洪而大,都是必备之症,故治宜越婢汤,发越水气,利尿消肿。

【治法】发越水气,清热利尿。

【方药组成】麻黄6两,石膏半斤,生姜3两,大枣15枚,甘草2两。

【服法与禁忌】上五味,以水六升,先煮麻黄,去上沫,内诸药,煮取三升,分温三服,恶风加附子--枚(炮),风水加术四两。

【经方方论】方中麻黄配生姜,发汗散风,宣泄水湿;佐石膏,制麻黄大汗,又清宣肺胃郁热;肺为水之上源,上肿多风,风邪袭肺,那么,宣泄肺气,通利水道,可达尿多肿消;甘草大枣,补中和里,又防石膏过寒而败伤脾胃;若水湿过盛,困脾而难以制水,当加白术,健脾利水;肢冷恶风加附子,固护表阳,以御风邪。

【方解】本方君以麻黄宣散水湿;臣以石膏发越水气,清解郁热;佐以生姜、甘草、大枣调和营卫,补益中气,使邪去而正不伤。恶风者加附子,以汗多伤阳,附子有温经化气,复阳止汗之力;水湿过剩,再加白术健脾除湿,表里同治,以增加消退水肿的作用。

【方论】麻黄之发阳气十倍防己。乃反减黄芪之实表,增石膏之辛寒,何耶?脉浮不渴句或作脉浮而渴,渴者热之内炽,汗为热逼,与表虚出汗不同,故得以石膏清热,麻黄散肿,而无事兼固其表耶。(《金匮要略心典》)。

吴鞠通医案:范某,18岁。风水肿胀。生石膏四两,麻黄(去节)六钱,生姜三钱,桂枝三钱,杏仁泥五钱,炙甘草三钱,大枣(去核)二枚。煮成三杯,分三次服。一帖而汗解,头面肿消;次日与实脾利水,五日痊愈。戒其避风,伊不听,后八日,腹肿如故,仍与前法而愈。后受戒规,故不再发。[吴瑭.吴鞠通医案.北京:人民卫生出版社,1960:124.]

【临床应用与医案】

1.肾炎水肿胡希恕医案:佟某,男,63岁,初诊日期1965年7月6日。因慢性肾炎住某医院,治疗3个月效果不佳,尿蛋白波动在(+)~(+++),无奈要求服中药治疗。近症:四肢及颜面皆肿,皮肤灰黑,复大脐平,纳差,小便量少,汗出不恶寒,舌苔白腻,脉沉细。此属水饮内停,外邪郁表,郁久化热,与越婢汤方:麻黄12g,生姜10g,大枣4枚,炙甘草6g,生石膏45g。

上药服2剂,小便即增多,喜进饮食,继服20余剂,浮肿、腹水消,尿蛋白(-),病愈出院。[冯世纶,等.经方传真(修订版).北京:中国中医药出版社,2008第2版:93]。

2.急性支气管炎刘某,女,35岁,教师。发热,咳嗽,咳黄痰,胸闷气急4天,体温最高达39℃,舌苔黄腻,脉数有力。查体:两肺散在哮鸣音。胸透:两肺纹理增重。辨证:风热壅盛,肺气上逆。治宜宣肺平喘,止咳

化痰。

麻黄15g,百膏15g,甘草6g,前胡12g,桔梗12g,黄芩12g,杏仁9g,桑白皮5g,鱼腥草30g。

共服10剂,诸症悉平。[李跃进.越婢汤治验2则.河北中医,1998,20(4):5]。

3.肝硬化(臌胀)李某,男,48岁,1999年10月6日初诊。主诉:腹胀、尿少、下肢浮肿间作2年,加重1月。患者2年前因劳累后出现腹胀,神疲乏力,尿黄少。某医院诊断为:肝炎后肝硬化。住院后经输注白蛋白,口服氢氯噻嗪、安体舒通等治疗,腹水消失,症状减轻出院。1月后上症复作,转求中医治疗。曾服小柴胡汤、胃苓汤、枳术散等,同时间断抽取腹水,输注白蛋白,口服利尿药,症状反复发作。1月前因饮食不节,情志不舒,症状加剧,经多方求治无效来诊。诊见:腹胀如鼓,青筋显露,双下肢可凹性水肿,尿少色黄,大便燥结,形寒肢冷,舌紫暗,苔厚腻水滑,脉沉细涩。慢性病容,心肺未见异常,肝未触及,肝区叩击痛,腹壁静脉曲张,脾大至脐,质软无结节,移动性浊音存在,腹围110cm,双膝关节以下高度可凹性水肿。B超检查示:肝脏大小正常,表面粗糙,肝实质回声增强增粗,门静脉内径1.4cm,脾大,大量腹水。肝功能检查:谷丙转氨酶120U,白蛋白26g/L, 总蛋白56g/L。乙肝两对半:HBsAg(+) , H Be Ab(+) , HB cAb(+)。肾功能、电解质、血尿便常规、心电图、X线胸片均正常。胃镜检查示:食道静脉曲张(中度)。西医诊断:肝炎后肝硬化。中医诊断:臌胀,证属肝郁脾虚,肾阳衰微,水湿内聚。治以温肾健脾,疏肝活血,利水消肿。处方:麻黄、生姜、附子各15g,石膏、炙甘草、白芥子、牵牛子、柴胡、赤芍、鳖甲、槟榔各10g,白术、泽兰、桃仁、大腹皮各30g,车前子20g,大枣6枚。

每天1剂,水煎服。服3剂后大便通泻4次,小便畅利,微汗出。服7剂后腹胀明显减轻,下肢水肿消退,腹围缩小至98cm。坚持服药1月余,腹水消失,下肢水肿亦消退,腹围缩至80cm。B超复查腹水消失。建议患者行食道静脉硬化或套扎治疗,因患者自身原因未予治疗。以上方改汤为散,每服6g,每天3次,随访2年未发。后患者于2003年秋收劳累,进食坚硬食物导致上消化道大出血,未及抢救而死亡。[曹生有.越婢汤加味治疗肝硬化.新中医,2009,41(11):129-131]。

4.甲状腺功能减退症(水肿)阮某,女,52岁,2002年3月5日初诊。主诉:疲乏、畏寒、无汗、周身渐进性水肿近1年。患者1年前因情志不调而出现神疲乏力、纳差、少言懒动,在当地卫生院曾以感冒经治疗1月余无效, 且全身发紧, 水肿后经检查甲状腺功能:血清促甲状腺素(TSH)。

36U/L;T447nmol/L;T 30.8nmol/L。诊为甲状腺功能减退症。曾以甲状腺素

片,中药金匮肾气汤、羌活胜湿汤、阳和汤加减等治疗半年余,症状无明显改善而来诊。诊见:周身呈非可凹性水肿,畏寒无汗,手足不温,乏力懒言、便秘、纳差、皮肤干燥粗糙,舌淡青胖,边有齿痕,脉沉迟。心电图、血尿便常规均正常,B超检查示:肝、胆、脾、双肾、输尿管均无异常。西医诊断:甲状腺功能减退症;黏液性水肿。中医诊断:水肿,证属脾肾阳虚,水湿内停。治以温肾健脾,逐水利湿。

处方:麻黄、石膏各20g,生姜、附子、桂枝各15g,白术、泽兰、桃仁各30g,车前子18g,白芥子10g,细辛9g,通草6g,大枣12枚。

每天1剂,水煎服。西药维持服甲状腺素片。服7剂后,周身汗出,大便通畅,小便清利,畏寒水肿有所减轻。连服60余剂,诸症消失,仍维持服甲状腺素片。复查:TSH9U/L, T4123nmol/L, T 31.8nmol/L。随访3年无复发。[曹生有.越婢汤治疗特发性水肿81例.新中医,2005,37(4):76-77]。

【临证提要】越婢汤加减以宣肺利水,对急性肾炎有较好疗效。临床可加连翘、益母草、生姜皮、茯苓加强清热利水消肿之功。若扁桃体肿大疼痛者可加射干、土牛膝;咳嗽可加杏仁、前胡;小便少者加车前子、牛膝。

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