王晓军老师医案集：话说疑难病
所谓疑：就是疑似、怀疑。亦即医者通过观察患者的外在表现既有寒象而又有热征，既有实证而又属虚体，怀疑是此病，又类似于彼病，以臻于踌躇不定，游移难决而不知从何处下手。
所谓难：亦即是通过常规处理或者无效或者症状不减反剧。或病程较长，表现又繁复丛杂、矛盾、甚至怪异。而使医者难以把握处治要领，而且你心中所想到的治疗方法前医已经遍施乏效，此时，横在您心头的恐怕只有一个字，那应该就是“难”字了！
那么当遇到此类情况时何以应对呢？以个人浅见，其一就是冷静二字，还是要回到老话题上。那就是要看您平时的学习积累加上妙解顿悟还得有博学精采。
只知道常规远远不够，还必须能知常达变而不为成说所囿，析证切，选方准，用药精，不一定要求面面俱到，而却能够切中肯綮。
读很多前辈医案中每每见到不少的难证疑疾，经老先生轻描淡写，不过是寥寥数味，常能使病情峰回路转，柳暗花明，用药之平淡与其效果之神奇常常形成极为鲜明的对比，令人感佩、服膺、咋舌！
好了，思之所至，不觉间已是拉杂太多，还是给大家举两例个人的实际案例请各位指正，亦权作抛砖引玉吧。
一位33岁女性，于2009年4月13日来诊。
一进诊室，患者即连声促余急为诊治，询知其为头痛剧烈，兼头晕呕吐颇剧，言未毕即趴伏于诊断床上连作呕吐之状。
测得血压正常而体温亦不高，，询其十年来每发如是。原因不明，曾做过多项检查，均无阳性发现，每次发作均与劳累、日晒、生气及饥饿有关。
屡经医治，而每次的效果来得很慢，以至于每次发作需卧床旬日至二周余方渐渐得以平复，近二年来发作更频，其势亦剧。
察其体中偏胖，面红声亮，平素容易上火，易晕车，恐高，寐差梦多，食欲好而大便干。
当时因病情较急，我先采取西医处理1：654---210MG异丙嗪25MG肌注；2：甘露醇250ML快速静点，培他啶400ML加清开灵针40ML静点。
药后头痛消失，而头晕呕吐亦得以暂止，因患者用药后安静嗜睡，遂令其暂先返家。
次日二诊。刻下自觉头脑发沉，恶心纳呆，舌苔白腻罩黄，口中干苦而不欲饮水，心烦恶闻人声。
遂拟温胆汤合八味除烦汤加石决明。药后觉大效，遂从此方出入共服八剂，因症减，患者即自行辍药。
一直至5月16日因坐公交车后又出现头晕恶心，纳呆不饥，胸胁苦满征++，多梦寐差，呵欠连连，舌白口苦，脉弦略数。
遂为处以柴陈泽泻煎原方4剂，药后恶心消失，睡眠亦佳，口苦无但觉前额部有紧箍感。
遂从原方与温胆汤合泽泻汤、温胆汤合八味除烦汤出入，又用温胆汤合酸枣仁汤、芍药甘草汤加龙、牡。
服至6月4日，患者自觉一切的不适感一如雪污拨刺，尽皆若失，多日愁云密布的脸上终于露出了久违的笑容。
可高兴了没几天于6月17日头晕恶心复作，全不思纳，心下按之不痛但有抵抗（充实有力感），当时测BP为140||95。
遂为处以大柴胡汤合三黄泻心汤、泽泻汤，三剂后诸症顿减。但又用原方三剂后纳呆苔腻，而头晕恶心又作。
经过分析，遂改变主攻方向为从痰湿入手，用温胆汤合平胃散加减：陈皮10 制半夏（旱）20 茯苓20 竹茹10 枳壳12 生甘草3苍术10 厚朴10 生龙牡各20 炒谷麦芽各30 砂蔻仁各 6藿香6 佩兰6四剂，药后不唯呕恶止、食欲增，而且头目清爽异常。
据述十年来纵使病情没有发作时，头部也没有如此的清爽过---从此例使我又再次体会到《内经》“因于湿，首如裹”说得是多么的贴切、真实！
此案一直到现在我整理这则医案多次携其子女及家人来诊一直平善，未再发作，现仍在跟踪观察中。
第二个案例，是一名25岁男性于2009年11月17日来诊。
主诉患吐血达十年之久。十年来历经省、市、县等十余家医院的不少的著名的中、西医生诊治，其中只检查费用一项即花去二万余元，但却无任何发现之结果。
述其每次吐血发作均无明显诱因，发病时间的间隔亦无规律可言，其中有十余日一次者，也有间隔一、二个月一次者等等。
但每次发作时患者即自觉腹中至咽际先有气机上逆感，呼吸急促，然后即吐血盈口。而每于吐血后呼吸之迫促即恢复常态，但却每于吐血后自觉面部有烘、灼热感，每欲用冷水洗脸后方觉舒适（虽三九寒天亦复如此），且觉乏力、心悸、精神疲倦。
每次发作后的治疗手段就是挂水，具体用药不详，但据其母亲称只知道是不外乎一些消炎、止血、补充营养等等。如此治疗数日后其吐血亦可获止，然后过一段时间（如前所述时间间隔长短不一）重新发作。
此次发作于昨天晚上，察其吐血鲜红质稀，无血块而气腥刺鼻，观其人体中偏瘦面色黄暗乏泽精神显得疲惫而又有点紧张，舌淡红苔白，边润中干，口中味淡，口中觉干但不欲饮。切其脉浮大略数，六部皆然，而犹以右寸更为凸显，按之无力。
（这里还有一段小插曲还要给大家交代一下：此患者在来我处诊治之二周前曾至县中医院，而某医不知从何根据怀疑是“鼻血管瘤”所致的吐血久不得愈，并让患者花费二千余元予以手术切除，但切除后却依旧出血如故，方才证明吐血与其所谓的鼻血管瘤毫无关系！
当患者母亲向其提出询问时又说服其中药方能“断根”，孰知药尽数剂却一无疗效可言。其处方是桑皮、柏叶、黄连、麦冬、川芎、灵仙、生地、三七---这些药是患者来我处诊治时带来其未煎服之饮片让我捡视之后得知的。刻下畏寒肢冷，手足冰凉，二便正常，眠食均可（有食欲，但进食量很少，多食则胀）嗜睡乏力神怠。
余先处以黄土汤合四逆汤：赤石脂60生地20 阿胶15 （烊兑）黄芩10 制附片12 炒白术15 炙草10 肉桂6 制大黄6 炮姜15令急火煎服。一日夜连进二至三剂。
一日夜连进二至三剂。务以血止为度（因患者当时吐血频繁，只是在诊脉间已连吐三次，每次均吐两三口，所以我另告其母亲若夜半事急，可先赴医院急救。）
次日傍晚来诊：诉二剂药已服完（我昨天给他取三剂），药后一夜未再吐血，只是于来诊前又吐了两口，但量很少，但是今日大便连连滑泄已达七八次之多，便稀如水。
乃于所余一剂药中加入：生山药60克炒白术30克 干姜20克生煅龙牡各20克。同时给服次仓片0.3X3片复方笨乙`哌啶2片单那尔宾0.3X3片
2009.11.19.二诊：药后便泄已止，吐血已经一整天未再出现，脉犹浮大略数而右寸仍著，但今日又觉咽喉肿痛而面部仍感烘热，时有畏寒双手依然冰冷，气短疲乏而倦怠无力。
上方加党参20克 山萸肉30克 生白芍20克 生龟板15 二剂
2009.11.21三诊：三日来未再吐血，只是仍然咽痛，口渴喜饮，仍然手足冰冷而头面烘热而且周身皆有热感。
玄参50 麦冬30 桔梗10 生白芍30 生甘草20 一剂
2009.11.22四诊：昨天夜半至今天下午又吐血四次（后来从其母亲口中得知，患者与朋友聚会时饮白酒若干）但吐血量不若前日之大。周身之热感减轻，但仍然口渴乏力，咽痛消失但咽际觉有痰。
视其今日所吐之血，质较粘稠，吐血后而部有烘热感如前，但已不畏寒，眠食二便均可，舌脉亦如前，为其每次吐血发作均选觉有气机上冲而其血即至。
故我考虑从传统思维降气、敛冲、滋阴、宁血入手。
处方：生白芍30 生甘草12 川象贝各10 麦冬20 炙杷叶15 炒苏子15 降香10 生龙牡各30 山萸肉15 花粉15 生山药60生芡实30 生代赫石30 二剂。
并一再严嘱患者禁用烟酒及辛辣刺激性食物，另谆谆告之以理，晓之以义，患者诺诺而退。
药后颇为平适，即以此方加减，去花粉，加北沙参、乌梅等，一直服至。
2009.12.2五诊：昨晚又犯禁饮酒，今晨即复吐血三次，质粘稠而有血块，面部之烘热又见，仍觉咽际有痰，时有轻度畏寒，且觉心中灼热嘈杂。
处以黄连阿胶汤合黄土汤加生地 麦冬 侧柏叶 三七（冲服） 生龟板 当归二剂
2009.12.5六诊：药后未再吐血至今，周身觉有温暖感，咽际仍有粘痰不清，二便及睡眠均正常，疲乏感仍稍有，面部之烘热感已近消失。
处方用二加龙骨汤合附子理中汤加味
2009.12.7七诊：浑身和面庞仍时有烘热感，六脉均浮大略数，而右寸之浮大凸显者犹然未减仍师前意加入潜阳：
生龙骨15 生牡蛎30 制附片3 党参10 麦冬20 五味子10 （打）生山药30 炒白术12 生桃仁15 （打）三七10（分冲）生地15 阿胶10 （烊兑）生龟板30 怀牛膝20 生内金6 另嘱以每日配合服童便二杯（每次约100ML左右）。
同时又处以炙甘草汤加杞子 生龙牡 山药 砂仁 熟地 天冬十剂量加入白冰糖等依法煎成药膏。每日二至三次，每服一汤匙，以服后不妨碍食欲为度。
2009.12.15八诊：面部及周身之烘热感已完全消失。其母亲述四天前又因饮白酒若干后吐血二口，但量很少，色鲜质稀，察其舌下静脉曲张瘀紫明显，且舌尖有小红点（瘀点），右寸脉之浮大犹然不减。
遂毅然处以血府逐瘀汤加味：当归6生地12 生桃仁12（打） 红花6 赤芍12 枳壳6 生甘草6 柴胡6 川芎6 怀牛膝20 三七10（分冲） 丹皮12 制大黄6生蒲黄10（包煎） 二剂童便继服。
2009.12.19九诊：前天晚上又吐血一口（却服用上方的第二天）色黯，中夹有小血块若干，吐血后无面部之烘热感及胸骨后之灼热感，亦无其他任何不适，而最可喜者，切其右寸之脉竟无浮大之象了！！！
舌下静脉之曲张及舌尖部之小红点均有所减，殊为佳兆，唯咽际之痰仍有而咯吐不净，遂再三严嘱其戒除烟酒，并深切告之以烟辛泄肺及酒热戕胃之理，上方既见效机。
当然无从割爱，只是于方加川象贝各9克以对应其咽际之痰三剂，童便仍继服。
后以此方加减服至2010.1.24 患者体重啬2KG，气色好转，面色红润食欲佳而且进食量亦增多，自觉有使不完的力气，心情也很好。
但据其母亲说，这中间又饮酒数次------此人实在是有点不可理喻，当面时唯唯诺诺，在实际当中却总是阳奉阴违，其父母经常为此与其发生争执，但却又无可奈何。
但所可庆幸者，吐血一直未作，余不得已，再次苦口婆心耐心与之说教，患者面有愧色，态度颇为诚恳。
只是不愿再服汤剂，仍从前炙甘草膏原方加味再加龙眼肉、黄精，南北沙参及磁石依法收膏。
一直服至2010.3.20号患者来诊，自去无不适，童便遂停服再予原方一料以为巩固可也。
军按:《临证指南医案.凡例》云“医道在乎识证、立法、用方，此为三大关健...然三者之中，识证尤为紧要...需多参古圣先贤这精义，由博返约，临证方能有卓然定见，若识证不明，开口动手便错矣。”
思其理固是矣，但若欲切合实际，诚非易易焉！为何？证之临床要么是症状纷繁错杂，令人莫衷一是，要么是一症孤立，毫无踪迹可寻。
《干祖望医话》155页“捕捉”一文中引用《文选.晋纪总论》“潜谋虽密，而在机必兆”之后说“关健就是要看你有没有本领去捕捉。”那么，什么是捕捉的本领呢？怎么才能善于捕捉？
窃以为那就是不忽于细必谨于微，这样，证认准了，立法处方用药来说相对的就较为容易了，也就不会再发出“心中易了”而“指下难明”的嘅叹了！
不过，还有一点，也是最根本的。那就是您首先要具备一名大医的情怀，只具备高明的医术还远远不行，还要有一颗苍生大医所要具备的悲天悯人的那分活人济世之心！
不要一见着病人，就只想着怎么去赚人家的医药费。因为您“一有欺心，便药饵妄投”如此，何病能中？到头来，也不过是“为粗所穷”，让病人花了冤枉钱也没有治好病，而我们医者所丢失的却是广大患者那最为可贵的信任啊！
完