李培生临证经验7

发表者：赵东奇

心律失常在临床中最为常见，可发生于各心脏疾患者，严重者可引起心力衰竭、休克、心脑综合征等。笔者随李氏侍诊多年，对其辨证治疗心律失常的规律有所领悟。李氏认为心律失常可分为虚实两类：实证多由痰滞、气郁、血瘀所致；虚证多与阴血不足、阳气虚衰有关。其临床特点：心悸、胸闷、胸痹、短气、乏力、脉结代、或疾或迟等，临床当循此而辨证处方用药。
（一）滋阴和阳心律失常者，每有气阴两虚之脉证。盖心主血脉，血以养心，而血气互用，所谓血载气，气帅血是也。外邪入心，心阴阳受损，气血亏虚，心失所养，鼓动无力，则心悸气短，脉结或代。当以滋阴养血，通阳复脉为主，兼以治标。通过调理阴阳，扶助阳气，藉以改善中枢神经系统和心血管系统，兴奋心肌，增加心排出量，改善微循环，是使异常心律复常的一个重要步骤。
证见心悸气短、自汗、少寐多梦、胃纳不振、疲乏无力，脉细或细数或结代，舌质淡红，苔薄黄或苔剥。此证多见于植物神经功能紊乱心肌病、冠心病等引起的房性或室性期外收缩、心动过速、心房纤颤等。治宜滋阴和阳、益气养血。药用：炙甘草、人参、生地、麦冬、阿胶、麻仁、茯神、炒山楂、砂仁、大枣等。若触事易惊，心悸不安，宜加龙牡、珍珠母、柏子仁、炙远志等，以重镇潜纳，宁心安神，定惊止悸；胸闷太甚，自感窒息，呼吸不畅，可加郁金、瓜蒌皮、薤白、橘皮等通阳利气，宽胸散痹；胸部刺疼，舌质紫暗，可加三七、丹参、赤芍、制乳没等，以活血消瘀，通络止痛；心烦不寐，口糜生疮，舌质红绛，是心火太旺，则宜加入丹皮、丹参、竹叶、玄参等育阴养血，清火除烦，甚者加黄连，以苦寒直折火势。
案例：张某，男，４０岁，干部。１９８２年９月１０日初诊。心悸短气，神志不安２年。患者长期在某市搞计划工作，２年前因过于劳顿，病发心悸不安。当时在省某医院附属医院做心电图检查，提示“频发性室性早搏”，对症治疗３月余，症状略见好转，惟停药后病情反复，近期病情加重。诊其脉，五、六息即见一止，心悸不安，夜间不眠。遇劳或失眠则心悸发剧，饮食二便尚可，舌边尖甚红，中有白苔。素嗜烟酒。证属劳心太过，阴液虚而不得濡润，阳气虚而不得畅通，遂致心主受累，而见脉结代心动悸之病。治宜益气补虚，滋阴和阳，宁心安神。处方：炙甘草１２克，人参１０克，生地１５克，阿胶１２克，炒麻仁１２克，茯神、龙骨各１５克，煅牡蛎１２克，桂枝３克，生姜３克，大枣１０克。上药一剂分三服，服时兑入米酒半汤匙合服，并嘱其戒烟酒、辛辣之品，以安神摄养为宜。药进１５剂，心悸失眠好转，脉搏仍有间歇，惟面部有时浮肿，腹满不适，爰以上方去龙牡、炙草，生地减量，而加茯苓、楂炭、橘皮、橘络以理气消胀。连服１５剂，心悸各证大减。以脉搏歇止偶尔见诊，则于前方中加入丹参、柏子仁养心安神。至年底，患者特来致谢，云服药３０剂后，复查心电图已见正常，现已参加工作云云。 
（二）涤痰通络痰湿阻络是心律失常的又一重要病机。《证治汇补》所谓：“痰迷于心，为心痛惊悸怔忡恍惚。”李时珍亦云：“迟司脏病或多痰。”（《濒湖脉学》）可见痰湿亦能导致心律紊乱。因诸阳受气于胸，邪恋胸中，胸阳不振，津液不布，凝聚为痰，痰阻气机，则胸痛胸闷；痰浊阻滞，肺失宣降，而有咳喘短气诸证。
本证凡以胸阳痹阻为主，即可以祛痰为法。
证见心痛闷胀，胸中窒闷或如累压，左肩背及左臂内侧有胀闷或痛麻，头晕眼花，泛恶欲吐，舌质红或暗淡，苔白腻，脉弦缓或弦滑，或迟或结代。其多见于冠心病、风心病、高心病等引起的早搏，传导阻滞或心房纤颤等。治宜涤痰通络。药用：瓜蒌实、薤白、法夏、川贝、炒枳实、橘皮、橘络、炒山楂等。若胸闷气短者，宜加党参、麦冬、五味子等益气复脉；心悸怔忡，可加炙甘草、柏子仁养心安神；心前区闷痛，加石菖蒲、檀香理气行滞；心痛彻背，背痛彻心，加赤白芍、丹参、乳没活血通络；血压升高，加生龙牡、天麻等重镇潜降。
案例：胡某，女，４３岁，工人。１９８３年３月１２日初诊。心悸胸闷喘气反复发作５年，复发加重１月。阵发性夜间呼吸困难，不能平卧，心有憋闷，头昏乏力，轻度咳嗽，有时咯少许粉红色痰，小便短少，舌质暗红，边有瘀点，苔白厚腻，脉结代。体检：口唇发绀，颜面轻度浮肿，两颧紫红，心率１０２次／分，律不齐，心尖闻及低音隆隆样舒张期杂音。心电图：Ｐ波增宽并有切迹，电轴右偏，心房颤动。Ｘ线检查：心房增大。某院诊断为风湿性心瓣膜病，二尖瓣狭窄，心衰Ⅱ°。 
经长期抗感染、强心、利尿等处理，时好时发。此次发作，经某医院中药温阳利水之剂治疗，反致咳喘加剧，咯血不止。此非阳虚寒凝，乃胸阳痹阻，痰浊凝聚，脉络不通。治宜宣痹通阳，涤痰散结，活血止血。处方：炒蒌皮１５克、薤白１０克、川贝１０克、丹参３０克、赤芍３０克、当归１５克、制乳没各６克、茯苓３０克、血余炭１０克、白茅根３０克、仙鹤草３０克、木通１０克、三七粉６克（另包吞服）、炒山楂１５克、橘皮络各１０克。
服药５剂，咯血即止，胸闷缓解，咳喘亦轻，小便通利，浮肿先退，惟活动后稍有喘气，肢软乏力，舌质暗红苔薄白，脉结代。遂以上方去血余炭、仙鹤草、木通、太子参、麦冬、五味子，迭进６０余剂，诸证缓解。后以通阳散结、活血通络、养心安神之法调治收功。随访２年未发。
（三）解郁行滞情志失调是导致心律失常的病因之一。《灵枢·口问》谓：“心者，五脏六腑之大主也……故悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇。”《素问·举痛论》云：“惊则心无所倚，神无所归，虚无所定，故气乱矣。”可见，各种情志刺激都可能伤及心脏，心神受损又可影响其他脏腑，反过来又可以加重心脏病情。从临床观察，情志失调引起心律失常者以肝气郁结者为多见。因此调理脏腑气机、解郁行滞是治疗心律失常的一个方面。 
证见胸闷心悸，失眠多梦，短气乏力，胁肋胀痛，情志抑郁，善太息，嗳噫频作，食纳呆滞，或咽中如物梗阻，吞咽不利，月经不调，甚或闭经，舌红苔薄白或薄黄，脉弦结代或细而结代。此证多见于心脏神经官能症、更年期综合征等有心律失常者。治宜疏肝解郁、养心安神。药用：柴胡、白芍、炒枳壳、制香附、郁金、陈皮、茯神、丹参、炒山楂等。若心悸怔忡，心律较快者，加龙牡、珍珠母等以定惊安神；心胸憋闷，有窒息感者，加蒌皮、薤白、苏梗等以宽胸理气；胸闷多痰，舌苔较腻者，加川贝、石菖蒲、橘红等化痰通络；心神不宁、夜不安寐者，加柏子仁、炙远志、合欢皮等养血安神；胸闷刺痛，难以耐受者，加桃仁、红花、赤芍等活血化瘀；心烦急躁，卧寐不安者，加炒栀子、黄连、玄参等清心除烦。
案例：周某，女，４６岁，教师。１９９１年９月３日初诊。心悸胸闷腹胀反复发作７年，复发加重１月。１９８４年因妊娠行人流术后，情志不舒，大量食用海马蒸鸡等，致手足浮肿，心悸，腹胀，以为虚损使然，又过服补益之药膏（药名不详），上证加重。曾多次到一冶职工医院诊治，心电图：“频发室性早搏”；肝功、Ｂ超检查正常。考虑为“更年期综合征”、“频发性室早”，予服心律平、谷维素、肌苷片等西药及中药健脾益气、活血化瘀之剂，无明显效果，特请李氏诊治。现症：心悸胸闷，头昏乏力，失眠多梦，性情烦躁，腹胀纳呆，嗳气频作，大便干燥，小便灼热，月事已３月未潮，舌红苔薄黄，脉来结代，每分钟歇止８～９次。李氏断曰：心主血脉，肝主疏泄，脾主运化，情志不遂，滥用补益，则肝气郁滞，脾胃失运，血运失常，心神失养，故有心悸胸闷、纳差腹胀、性情烦躁、脉来结代等证也。治疗之法，当以疏肝解郁、宽胸理气、健脾和胃、养心安神为法。处方：柴胡１０克、炒枳壳１０克、制香附１０克、苏梗１０克、郁金１０克、瓜蒌皮１２克、薤白１０克、橘红１０克、白芍１２克、炒丹皮１０克、茯神１５克、合欢皮１０克、麦芽１５克。 
二诊：服用上方５剂，心悸好转，浮肿腹胀减轻，大便也较前通畅，脉转细数，惟稍有胸闷。
于前方适量参入养血活血之品：柴胡１０克、炒枳壳１０克、丹参１５克、赤白芍各１２克、蒌皮１２克、薤白１０克、郁金１０克、苏梗１０克、制香附１０克、合欢皮１０克、麦芽１５克。连服１５剂，心悸胸闷消失，身无浮肿，纳食正常，脉象细而带弦。惟食后稍感腹部不适。后用疏肝健脾，养血和血之剂调治而愈。
（四）活血通络血瘀气滞于心律失常中极为常见。盖气为血帅，血为气母，气行则血行，气滞则血郁，若禀赋不足，或脏腑失调，劳役过度，寒热扰心，情志不舒等，均可导致气血凝滞，血脉不通，而发生心律失常，李时珍所谓“结脉皆因气血凝”（《濒湖脉学》）是也。活血化瘀，调畅气机，对改善微循环增加冠脉流量，抗心律失常等有良好功效。 
证见胸闷刺痛频频发作，心悸气短，精神抑郁，头昏身倦，面色晦暗，唇甲青紫，舌质暗红或边有瘀点，舌苔薄白或薄黄。病久阴伤者舌红少苔，脉沉弦涩或促或结代。其多见于冠心病、风心病等引起的早搏、房颤等心律失常。治宜活血通络，行气止痛。药用：桃仁、红花、当归、赤芍、枳壳、生地、丹参、制香附、山楂炭等。若瘀血胸痛甚者，加乳没、灵脂、玄胡等活络止痛；胸闷有窒息感者，加厚朴、苏梗、蒌皮、郁金等宽胸理气；心悸头昏，有热象者，加葛根、苦参、黄连以清心泻热；心率较快，阴虚阳亢者，加夏枯草、菊花、钩藤等清热潜阳；胸闷有痰者，加瓜蒌皮、薤白、法夏、川贝等化痰散结；心阴虚损者，加人参、麦冬、五味子、炙甘草等滋阴复脉；心阳不足者，加党参、桂枝、甘草等温通心阳。
案例：梁某，男，７４岁，干部。１９８９年９月初诊。心悸胸闷反复发作５年，复发加重半年。
５年前因为劳累及饮酒病发心悸胸闷，发作欲死，即到某医院住院治疗，经超声心动图等检查，诊断为冠心病，心房纤颤。用西地兰等治疗，病情缓解但稍遇劳累或情志不舒时，房颤又发。
先后住院５次，房颤时发时止。近半年来，发作尤为频繁，故请中医治疗。刻诊所见：心悸气短，胸闷不适，时有胸痛，痛如针刺，动则喘气，睡眠多梦，口干舌燥，大便干结，小便带黄，舌质暗红边有瘀点，苔光剥少津，脉来见代。辨属心血瘀阻，脉络不通，阴津亏耗，心神失养，治用活血通络，理气宽胸，滋阴复脉。处方：丹参３０克、赤白芍各１５克、桃仁１０克、红花６克、炒枳壳１０克、郁金１０克、瓜蒌仁１５克、生地１５克、太子参１５克、麦冬１０克、五味子１０克、炙甘草１５克、炒山楂１５克。
二诊：心悸气短好转，心痛消失，大便通畅，舌面有少许津液，但仍有胸闷，稍有气喘，睡不安神，舌暗红边有瘀点，苔有光剥较前为好转，脉代。是血脉瘀滞未去，心阴亏虚证在，宗上方略为出入为治。处方：丹参３０克、赤白芍各１５克、制乳没各６克、瓜蒌仁１５克、柏子仁１０克、茯神１８克、西洋参６克（另包切片含服）、麦冬１０克、五味子１０克、炙甘草１０克、生地１５克、山楂炭１５克、香橼皮１０克、橘皮络各１０克。连服１５剂，心悸胸闷气短缓解，喘促已平，舌上有薄白苔，脉转细数。心电图检查基本正常。后以养血活血、滋阴复脉、宽胸理气之法调治数月而愈。
李氏认为，心律失常一般以虚证多见，然也有以瘀血、气滞或痰阻为主者，临床治疗当有所侧重。据李氏经验，若过速性心律失常者，用柏子仁、当归、菟丝子、石斛、徐长卿等养血安神，滋阴补肾的药物有减慢心律的作用；若过缓性心律失常者，用麻绒、麝香、鹿茸、茶叶等芳香走窜，温阳兴奋的药物，有加速心率的作用。此外，如炙甘草汤及生地、麦冬、玄胡、赤芍、柴胡、桂枝、茵陈、苦参等均有抗心律失常的作用，临床可随证选用，又不可拘于一隅。

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