高建忠.读方用方笔记（三二）临证谈理中丸

我们来看曹仁伯的一桩医案：

大便作泻，小水又长，肝脾肾三经即有阴邪，亦可从此而消。何以隐癖尚踞于中，腹胀不和，是阳虚也。

四君子汤加黄芪、当归、桂枝、附子、陈皮、肉果、沉香、干姜、牡蛎、鳖甲、鸡内金。

我们看到这个方子，感觉有点杂乱。

按照道理来说，大便泄泻，小便应该短少，但是，在曹仁伯这个医案里面却是大便作泻，小便又长，肝脾肾三经即使有阴邪，也可从此而消。阴邪一般来讲应该是水湿，也就是说肝脾肾三经即使有水湿，也停不住。本来这个水湿是停不住的，从大小便走了，为什么肚子里面还是不痛快，他这里用了“隐癖”两个字，也就是我们说“癥瘕”的“瘕疵”吧，并且还有腹胀，这是为什么？是不是邪盛？而是正虚。

前面说了肝脾肾三经即有阴邪，后面说了阳虚，这里的阴邪和阳虚是两回事，前面说的阴邪是可以从大小便排走的，而后面的阳虚是指脏腑的虚。曹仁伯对整个医案非常清楚。

曹仁伯开了一个方剂，四君子汤加了黄芪，当归，桂枝，附子，陈皮，肉果，沉香，干姜，牡蛎，鳖甲和鸡内金。四君子汤去了干姜不就是理中汤吗，实际就是理中汤加出来的。理中汤加桂枝和附子，那不是桂附理中汤吗。附子理中汤加黄芪、当归，肉果，这又变成了启峻汤了。

原注：此启峻汤也，附子理中加黄芪、当归、肉果，比附子理中更进一层。

邓评：阴邪之所以不消，阳虚无力以运之也。于峻补之内，存疏启之意，故曰戾峻

整个方剂里面有好几个方，理中汤，附子理中汤，四君子汤，桂附理中汤，启峻汤。

整个方剂看起来，就是温补加祛寒湿，对于启峻汤，清代医家这样用，一定是一张名方。这个医案里面重点强调的是虚，而且是正虚。

我们总说阳虚阴盛，实际上阳虚阴盛是两个方面，阳虚所指的是正气的虚，阴盛所指的是邪实。

启峻汤出自《张氏医通》卷十三

启峻汤：治脾肾俱虚，腹胀少食。

人参、黄芪，当归，白术各一钱五分，陈皮八分，炙甘草五分，肉桂半钱，茯苓一钱五分，炮干姜四分，肉果，沉香各八分，炮附子一钱五分。水煎，温服。

气滞硬满者，去黄芪加厚朴。

此方出《医林黄冶》戾东之方不多见，仅一奎耳。

启峻汤治疗脾肾俱虚，腹胀少食，如果是脾肾俱虚寒，我们用附子理中汤就可以，但是，这里有腹胀少食，可能考虑到后面的症状加了一部分走中焦的药，一个是温正的，一个是祛寒湿的，理气机的，这样组合起来的。