刘宏伟：公立医院运营管理困中求变（深度好文）

作者介绍：

刘宏伟，内蒙古自治区人民医院总会计师；国家卫健委DRGs专家组专家；国家卫计委专项资金督察专家；国家卫计委医改效果评价专家；教育部和研究生学位中心MPAcc 行业评估专家；科技部财务专家；全国高端会计人才。

公立医院运营管理困中求变

公立医院运营管理从未如今天这样被摆在如此重要的地位。

2020年底，国家卫生健康委密集出台了《关于加强公立医院运营管理的指导意见》《公立医院全面预算管理制度实施办法》《公立医院内部控制管理办法》等系列文件，2021年2月，又发布《公立医院成本核算规范》，剑指公立医院运营管理。

国家卫生行政部门短时间内连续发布相关性极强的系列文件在此前并不多见，对此，官方解释为“目前公立医院收不抵支现象普遍，医院持续良性运营面临挑战，亟须彻底扭转重资源获取轻资源配置、重临床服务轻运营管理的倾向，提升精细化运营管理水平，向强化内部管理要效益”。

“亟须彻底扭转重资源获取轻资源配置、重临床服务轻运营管理的倾向”，这句极有分量的话预示着这项工作的严峻性、重要性与紧迫性，对公立医院而言，切实提升运营管理水平再也不能是一句口号。

告别过去

要了解公立医院运营管理现状，须从其发展历程和发展方式谈起。

从1979年开始，国家就强调探索按照经济规律运营和管理公立医院。之后，医院的经济状况得到极大改善，综合实力加强，诊疗准确率有了极大提高。2003年公立医院进入快速发展期，一直到2013年是公立医院发展的十年黄金期。其间，我国国民经济高速发展，GDP增长率基本保持在10%以上，政府财政富足，加大了对公立医院的投资力度，提供大量资金弥补医院的经费不足，甚至对银行贷款予以贴息等优惠政策。黄金十年，我国公立医院无论是数量还是收入都大幅度增加。这个阶段医院在管理过程中讲究“效率”二字，对医院运营则无从谈起，一切以效率为准，缺乏具体分工和严格的规章制度，追求以最快的速度完成医疗工作。这一阶段医院的管理是粗放式的，很少考虑成本控制，医疗服务收费也不考虑患者的感受，存在大量的不合理收费，医保基金没有形成对公立医院的系统约束和管理，医院处于快速扩张阶段。

黄金十年过后，随着国家经济发展速度的减缓，财政对公立医院的直接拨款增速下降，更多的是通过增加对医保基金的拨款，由医保部门代表政府和患者向医院购买医疗服务。同时，随着医保支付方式改革、药品和耗材零加成、医保监管和控费及市场监督、审计、税务等对医院的监督检查从严，公立医院收入大幅度下降，过去靠默契配合、效率为先的管理模式难以为继，需要通过制度和团队建设来解决。

目前公立医院收不抵支现象普遍，医院持续良性运营面临挑战，亟须彻底扭转重资源获取轻资源配置、重临床服务轻运营管理的倾向，提升精细化运营管理水平，向强化内部管理要效益。

同一级别不同学科侧重的医院在医疗服务价格调整中获得的补偿有不小的差异。

目前不少医院成立了运营管理部，但很多只是一个绩效考核的测算和发放机构。

成本从来不是财务人员能够控制的，成本最重要的是由业务人员控制。

收不抵支

官方显然也意识到了公立医院的困境，提出“公立医院收不抵支现象普遍，医院持续良性运营面临挑战”，具体而言，“收不抵支”主要有以下几个主要原因。首先是财政补助不到位，医院运营成本高企，尤其是药品加成取消后的亏损难以弥补。药品加成取消后，全国各地相继出台了补偿政策，如内蒙古自治区推出6：3：1方案，即医疗服务价格调整弥补60%，地方财政弥补30%，医院内部通过成本控制消化10%，但在实际操作中，大多数医院的30%都没有得到财政补偿，有些省份的补偿政策干脆没有提到政府弥补，就是通过医疗服务价格调整和内部成本控制两项。那么，各地随后实施的医疗服务价格调整带来的收入能够弥补药品加成取消后各家医院的政策性亏损吗？下面通过呼和浩特地区公立医院2016年6月、7月价格监测数据与上年同期进行比较分析。

一是根据对辖区内24家二级以上公立医院进行的价格监测，2016年6月、7月参照2015年同期患者人数减少的药品加成亏损为5845.55万元，减去同期门诊患者人数增加收入80.04万元，再减去同期住院患者人数增加收入1162.73万元，实际亏损4602.78万元，整体上医疗服务价格调整增加的收入无法弥补药品加成取消造成的亏损。

二是根据不同级别医院进行具体分析，内蒙古自治区直属医院药占比为30.63%，市直属医院药占比为29.28%，取消药品加成的亏损较少，且手术操作类、综合服务类、治疗类涨价收费项目较多，容易弥补药品加成取消后的亏损；县级医院药占比为47.02%，药品加成取消后的亏损占比较大，再加上大型检查检验类项目大幅度降价减少的收入，同时受人才队伍和医疗技术水平的影响，本次调整能够为医院增加收入的医疗服务项目开展较少，所以，要想通过价格调整来弥补亏损难度很大。

三是根据同一级别不同专业医院进行具体分析，综合类医院药占比较低，如呼和浩特市第一医院为29.03%，专科医院较高，如呼和浩特市传染病医院为41.07%，后者的亏损较大，再加上病源单一，最重要的检验类项目又大幅度下调收费价格，所以难以弥补药品加成取消后的亏损。

四是根据同一级别不同学科侧重的医院进行具体分析，内蒙古自治区人民医院和内蒙古医科大学第一附属医院是自治区规模最大的两家医院，2015年人民医院总收入比附属医院少2.71亿元，2016年少3.84亿元,原因就在于后者的外科学科建设强于前者，手术操作类项目数量明显多于前者，而呼和浩特地区于2016年4月29日调整了医疗服务收费价格，手术操作类项目价格上涨幅度较大，人民医院的全国重点学科心血管内科、急诊科，以及自治区领先学科儿科等，因为收费项目较少造成医院整体收入的增长不大，价格调整难以弥补药品加成取消后的亏损，附属医院不仅能够弥补亏损，而且能够为医院创造更多的利润。

根据以上分析得出，不同级别、同一级别不同专业、同一级别不同学科侧重的公立医院对于医疗服务价格调整能否弥补药品加成取消的亏损，受到的影响是不一样的，建议在进行医疗服务价格动态调整时要考虑上述原因，如此方能保证公立医院有可持续发展的动力。

其次是医保支付方式改革下，无论是总额付费、单病种付费、DRGs付费还是DIP付费，都控制了医疗收入的上升，加之政府对公立医院医疗收入的增速进行了严格控制，医院收入提升遇到瓶颈。

再次是医院的成本偏高。人员成本偏高，原因是闲置人员较多；固定成本较高，主要是医疗设备的使用效率偏低；水电气暖成本较高，原因是近年来价格持续上涨；按照约束理论三大核心要素，医院的有效产出偏低，医疗收入中药品和耗材占比偏高，药品和耗材消耗占医疗收入的比重偏高，三级医院很少能低于50%，更有甚者达到60%以上，医院的收入含金量低，可支配收入少。

成本之困

公立医院收入增速下降与成本快速上升的矛盾日渐凸显。内蒙古自治区40家成本监测点医院的数据分析显示，百元医疗收入成本都大于100元，即支出大于收入，并且呈现出明显的上升趋势。其中原因，一方面是由于医保控费及医改控制医疗费用增长速度，医院收入增长幅度明显降低；另一方面是由于医疗服务的新规定、新要求增加了医疗成本，如养老制度并轨带来了公立医院人力成本大幅增加，还出于改善患者就医条件的目的，医院物资成本不增加，甚至税制改革——营改增也间接增加了医院税务成本。

与此同时，医院收入结构亦存在的问题。内蒙古自治区40家成本监测点医院的数据分析显示，药品、医用耗材占比都超过了50%，医疗收入不足一半，医院收入的含金量不高，可支配收入很少。同时，高值耗材医保材料库与阳光平台不统一，部分材料阳光平台允许使用，但医保不允许收费；或阳光平台已经进行了更新，但医保数据库没有进行同步更新，造成患者已经使用但医保不允许收费的现象，增加了医院的成本。医疗保障局成立以后，将医用耗材的招标采购和价格，以及医疗服务项目收费标准的制定，进行了统一管理，但是，由于以下三种情况存在引发的政策不统一，造成医院的管理成本仍然很大，患者就医的不方便：一是阳光采购平台允许采购，医疗服务项目价格允许收费，医保目录库没有，患者只能在门诊自费交费；二是阳光采购平台允许采购、医保目录库有，医疗服务项目价格不允许收费，无法开通收费窗口；三是阳光采购平台不允许采购、医保目录库没有，医疗服务项目价格允许收费，患者需在门诊自费交费，医院申请将耗材准入医保目录库中，但因不在阳光采购平台，始终无法入库。

此外，医疗保险粗犷式管理也增加了医院的成本压力。一般来讲，基本医疗报销比例70%比较合适，高于70%会刺激过度医疗，我国医保对患者的承诺太高，对医院要求又太苛刻。同时，医保管理部门较多，政策和管理办法不同，内蒙古自治区人民医院过去有内蒙古医保、呼和浩特市城镇职工医保、城镇居民医保、新农合、铁路医保，虽然医保局成立后进行了各类医保的整合，但仍存在诸多问题。多部门管理下医院面临的检查和要求繁多，增加了成本，分散了医务人员的精力。面对越来越高的医疗成本，包括美国在内的世界各国医疗机构压力巨大，医院很多削减成本的举措反而导致成本上升，甚至降低了医疗服务质量。主要原因是医院管理者在寻求降低成本时，很少考虑如何最优地组合资源、提高医疗服务性价比。为快速削减成本，医院院长更多地关注减少人力、空间、设备、物资等方面的投入。

当前，人员支出占公立医院总支出的比例较大，很多医院在面临成本上升和医疗费用快速增长的压力时，通常会通过降低人员待遇和减少人员，尤其是行政后勤等管理和支持部门人员的方式来控制成本。管理者的理由是为保证医疗质量不受影响，且医务人员能够带来直接收入，行政后勤人员则不能。实际情况是，削减支持人员一方面可能会影响医院的军心，造成医院发展不稳定；另一方面会降低医生的工作效率，反而提高医疗成本。正如一项研究发现，由于支持人员的减少，医生被迫去做大量本应由支持人员去做的工作，从而减少了诊疗时间，降低了医疗服务质量。合理增加护士、医生助理及行政后勤等支持人员，有助于医疗专家完成好专业任务，实现低成本高质量的医疗服务目标。

眼下强调的科室成本、项目成本、病种成本，其实并不如想象的重要，原因是这些成本是根据一定的因子分摊的，无论哪种成本核算方法计算出来的成本都是不准确的，医院把大量的人力物力投入到这些项目上，不如把精力投入到规范医务人员的医疗行为上，由医务人员在保证医疗质量的前提下，控制降低医疗收入中的药品和耗材消耗，增加医院的有效产出更加直接、有效。

实际工作中公立医院进行成本管理时常常盲目削减某项开支，从而导致另一项成本上升。只有综合分析完成诊疗所需要的各项成本并平衡投入，医院才能达到降低总成本的目的。如通过合理增加一部分医疗设备的投入，可以提升医疗服务质量和数量，提高患者的口碑效应和患者满意度，增加就医患者，形成规模效应，进而降低医院总成本。

有研究成果表明，人员效率低下对医院造成的浪费比空间和设备闲置造成的浪费大得多，但目前还没有找到合适的工具来衡量空间、设备闲置和人员低效造成的损失，成本管理理念的误区造成对空间和设备投资不足，进而降低了医院昂贵资源的利用率。例如，手术工作量差异与医生可使用手术室的数量有关，有的医生有两间手术室可用，完成手术较多；有的医生只能使用一间手术室，一台手术结束后必须清理完毕才能进行下一例手术，所以，相比新增一间手术室的成本，优秀的外科医生团队的时间成本更高一些。

业财融合

《关于加强公立医院运营管理的指导意见》（以下简称《意见》）等一系列文件的出台，就是为了解决公立医院运营管理面临的种种困境。《意见》指出，医院应当成立运营管理委员会，明确负责运营管理的部门开展相关工作。医院运营管理委员会不应该是一个专职机构，而是类似于固定资产管理委员会、药事管理委员会等协调机构，否则医院的行政机构过于庞大，行政成本太高，反倒影响医院的正常运营，这个机构的办公室作为常设机构应该设置在财务部门。

目前很多医院成立了运营管理部，这个机构在大部分设置该部门的医院只是一个绩效考核的测算和发放机构，在部分医院运营管理部和财务部门是平级关系，部分医院运营管理部则是财务部门下属的专门负责绩效的机构，基本上无法起到对医院运营管理的支持作用。

新的语境下，需要医院总会计师扮演日益重要的作用。

目前总会计师制度的落实形式很多，主要分为以下几种：一种是上级党委、政府或者主管部门任命医院的财务处长提拔担任，总会计师兼党委委员进班子，效果最好，如安徽省立医院、河南省人民医院、河南省肿瘤医院等；二是委派制，如上海、北京市属医院，空降兵对该医院内部的情况不了解，开展工作有难度，与财务处长的配合需要一定的智慧，尤其是从企业招聘的总会计师，需要一定时间去了解医疗行业的特点；三是医院党委自己聘任，报上级主管部门备案。

以上差异来自政策原因和会计人员素质原因。政策方面主要是总会计师的干部任命权限，人员素质主要是大部分财务负责人的思维模式停留在记账算账等财务科长上，还没有转化到如何进行医院的风险控制和为医院实现价值创造上来，这种情况二级医院尤为严重。

《意见》强调要推进业务和财务深度融合，而总会计师的地位、格局、视野和知识水平是医院实现业财融合的关键。推进业财融合，业务是过程，财务是结果，业务量最终都体现在财务数据上，这对于总会计师的要求非常高。总会计师需要有开阔的视野和渊博的知识，要有大局观。总会计师必须跳出会计看会计，加强成本管理是总会计师的重要职责，但成本管理要关注其周期性，需要总会计师的战略眼光。总会计师做好业财融合，需要注意医院管理的各项规范，从医疗业务规范、医疗质量安全、医保政策要求等方面入手，通过绩效考核将医疗工作和流程、医务人员的学习与成长、医务人员满意度和患者满意度同医院财务指标进行密切配合。

眼下，总会计师要认真研究国家的相关政策，只有这样才能引导医院的运营与管理和国家政策相符合。总会计师要有战略眼光，战略不是规划未来做什么，而是现在做什么才有未来，主要从人才团队的建设、医院风险控制体系的构建、医院未来价值的创造三个方面来规划医院经济运营和可持续发展。总会计师还要学习法律方面的知识，因为法律风险是医院最大的风向，控制法律风险，加强合同控制是总会计师的重要工作。

总会计师要想准确地掌握医院的经济运营状况，就必须从医疗业务的角度入手来进行财务分析。成本控制从来不是财务人员能够控制的，成本控制最重要的是由业务人员控制，就成本论成本无法控制成本，成本控制需要从业务的角度入手，总会计师需要通过医院业务流程的设计和梳理、优化来控制成本。总会计师需要通过科学的绩效考核的设计与实施，并将全面预算、内部控制、成本管理有机地融为一体；将个人利益与医院成本费用结合在一起，将财务指标和医疗质量指标、医院长期目标和短期目标整合到医院的绩效考核中。

总会计师应该充分利用自己的专业知识，通过绩效考核的引导作用鼓励医务人员提高医疗水平，规范医务人员的医疗行为，将内部控制、全面预算、成本管理融入到医疗业务中，进而推动医院的发展。深入到病案研究中，帮助病案编码员提高编码水平，推动编码员对医生的病历书写规范化培训，适应DRG付费的需求，为医院创造更多的价值。

迎接新时代

目前，医院收入遇到瓶颈，发展进入转型阶段的阵痛期。因此，国家卫生健康委及时出台一系列文件，要求公立医院加强经济运营管理、内部控制管理、全面预算管理。以上措施，有助于公立医院通过将内部控制贯穿于经济运营、全面预算的全过程。

《意见》首次强调了强化运营风险控制，并把定期和不定期开展医疗服务规范化管理，作为避免违法违纪违规追求经济利益行为的防范措施和手段；首次强调了要加强无形资产管理；首次提出成立医院运营管理委员会；提出经济运营要坚持公益性原则；提出整体性原则，公立医院要有效配置各类资源；提出业财融合，将运营管理与医疗、教学、科研、预防等核心业务活动充分融合，促进业务活动衍生价值创造；首次提出医院应当结合运营目标和精细化管理需求，聚焦人、财、物、技等核心资源，聚焦医、教、研、防等核心业务，打造以资源配置、流程再造、绩效考核为导向的医院运营管理体系；首次提出公立医院运营管理以全面预算管理和业务流程管理为核心，以全成本管理和绩效管理为工具。

《意见》对公立医疗机构加强价格管理、财务管理等提出重点要求，要求强化全面预算、成本核算、基建财务、经济合同、价格、医保结算等管理，为运营管理提供坚实基础。这将有助于推进业务和财务深度融合，提高公立医院的精细化管理水平，及医院管理的科学化、精细化、信息化水平，规范医疗行为，提高服务能力和运行效率。

一系列全新的提法和要求，都预示着公立医院运营管理迎来了新的时代。

但从实现情况看，公立医院并没有做好充分的准备工作，原因包括医院总会计师制度没有落实；医院运营管理不是书记和院长的强项；内部控制制度、全面预算管理制度、绩效考核制度等没有落地；运营管理体系没有建立。

很显然，建立符合时代要求的高质量运营管理体系，公立医院还有很长的路要走。

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