由几则汉方医案引发对大黄附子汤临床使用的思考

这个医案读来很有意思，有几点让我非常有感慨，今日不吐不快！

1、胆石症发作的典型症状就是胁肋部疼痛，呕吐，大便秘结，发热，基本符合大柴胡汤的适应症，所以在临床上就会有一个偷懒的思维，就是一看到胆石症，就马上考虑大柴胡汤，这种做法有时能取得疗效，但更多得还是会导致失败，显然，这个患者第二次胆石症发作就没有那么好的运气了。那么我们分析一下大柴胡汤为什么无效，首先看第一个点——胸胁疼痛，的确，胁肋部的异样感觉和柴胡剂关系密切，但一定要警惕的是，并不是所有的胁肋部不适都是柴胡剂，《伤寒论》中明确提到胁肋部的就有十枣汤（引胁下痛）、苓桂术甘汤（胸胁支满）、大黄附子汤（胁下偏痛）、附子粳米汤（胸胁逆满）、瓜蒌薤白半夏汤（胁下逆抢心）等等，汤本求真在《皇汉医学》中也指出，胁下部位虽然要和柴胡剂挂钩，但不能忽视其他方证的存在，尤其是祛水剂的可能。

2、大塚敬节在后面按语又说这个是寒下剂，与大柴胡汤温下剂要区别，但当时他是以疼痛剧烈时“脉弦紧”来一锤定音使用大黄附子汤的，这里我感觉存在前后不一的问题。结合临床实际情况来看，患者在剧烈的疼痛刺激下，全身的肌肉会紧张，其脉象的紧张力也会增强，藤平健指出，对于慢性支气管哮喘和慢性疼痛的患者，由于其长期处在紧张的状态下，所以其腹直肌多为紧张拘挛样。虽然在中医理论讲，紧脉是主寒的，但也主痛，并且在弦脉的干扰下，就更加难区分，可以看出，大塚敬节虽然事后有阴阳概念的划分，但在现场并不是以此去处方的。

那我们读了这个医案，怎么用汉方的思维去从大柴胡汤考虑到大黄附子汤呢？下面谈谈我的思路：

这个患者的症状大致是胁肋疼痛、恶心、大便秘结，（发热）。发热这个症状娄绍昆老师说过，《伤寒论》里任何一个方证都会伴有发热，所以我把发热暂时用括号括起来，那就只剩胁肋部疼痛、恶心和大便秘结了。

首先我们还是先把胸胁苦满当做柴胡剂去考虑，而在柴胡剂中止痛最强的就是还有芍药的大柴胡汤、四逆散和柴胡桂枝汤，大柴胡汤已经无效，四逆散一般有明显腹直肌痉挛和手足冰凉，柴胡桂枝汤是汉方经常用来治疗上腹部疼痛的专方，但此方一般要有心下部位的不适，这些症状患者都没有，所以我们考虑其他方剂。

有没有可能是水饮剂呢？患者没有头晕、浮肿、喘不得卧、小便不利等一系列水证，所以也排除。这样的话，我们的思路好像就没有了方向，不知道下一步该怎么办。

然后我想到了龙野一雄先生的话语“方证辨证就是抓方证的方证状态”，我理解为可以对症状进行一系列合理的联想或者简化，于是我就把胁肋部疼痛看做疼痛，那么这个患者就是表现出疼痛、便秘，在汉方中止痛最常用的就是白芍和附子，芍药甘草附子汤经常被汉方家用来当做止痛解凝剂使用，此患者并没有腹直肌挛急，所以白芍不太符合，并且患者没有表现出明显的热象，所以这个患者可以考虑含有附子的止痛剂，又因为大便秘结，很自然想到大黄，那么既有大黄又有附子的方剂是啥呢？大黄附子汤跃然纸上。

于是我得出了这样一个经验：只要是疼痛伴有便秘的，没有明显热象，体能中等，腹部软者，均可考虑大黄附子汤。

另外，现在有很多书都用“温下”这个病因病机概念去使用此方，我觉得有点模糊，因为能温下的方剂有很多，除了大黄附子汤，还有小建中汤、桂枝加芍药汤、厚朴七物汤等等，如何区别这些方剂，我觉得从方证药证入手倒是个不错的选择。这种公式化的思路最重要的就是能够让大家想到有这么一个方子，临床上怕就怕想不到用什么方，最后只能随便拼凑个杂方。