张锡纯玉液汤的作用功效、适应症、临床应用、组成医案方解

【来源】《医学衷中参西录·医方治消渴方》。

【组成】生山药一两生黄芪五钱知母六钱生鸡内金二钱,捣细葛根钱半五味子三钱天花粉三钱

【用法】水煎服。

【作用与功效】益气滋阴清热。

【主治适应症】消渴。

【方解与方论】本证因气阴不足所致,故用黄芪益气,葛根升阳生津,山药、知母、天花粉滋阴清热,鸡内金健运脾胃,五味子酸敛生津。

张锡纯云:“方中以黄芪为主,得葛根能升元气。而又佐以山药、知母、花粉以大滋真阴。使之阳升而阴应,自有云行雨施之妙也。用鸡内金者,……用之以助脾胃强健,…为津液也。用五味者,取其酸收之性,大能封固肾关,不使水饮急于下趋也。”

【医案精选】

1.糖尿病

(1)陆某,女,51岁,1996年10月26日初诊,素体丰腴,病消渴2载,始因口渴多饮,口中有甜味。在某医院检查尿糖(++),空腹血糖9.8mmol/L, 餐后2小时血糖13.4mmol/L, 诊断为2型糖尿病。先后给予降糖灵、优降糖、达美康、消渴丸等药物治疗,症情有所改善,体重下降,尿糖转阴,血糖控制尚满意,但仍口咽干渴,不欲多饮,纳谷不香,倦怠乏力,面色萎黄,大便溏薄,舌质淡红苔薄白,脉细。前医叠投滋阴润燥之剂,症情无改善。余辨证认为脾阳不振。运化无权,清气不升,肺体失于濡润,而病燥渴。祟张锡纯氏升提元气止泻法,投玉液汤,重用黄芪50g,加干姜8g,吴茱萸6g,苍术10g,连服5剂后燥渴减轻,谷食增进,精神好转,继以原方加减调治旬日,病情稳定。[蒋茂剑.张锡纯治消渴方临床运用体会.实用中医杂志,2000,16(2):45]。

(2)王某,男,67岁。1995年7月6日初诊。自述患糖尿病多年,经西医降糖治疗后,空腹和餐后血糖基本恢复正常,多饮、多食症状不甚明显,现腰膝酸软,肢体困倦,大便溏泄,口干欲饮,气短乏力。实验室检查:尿糖(++++),望其舌红少苔,诊之脉弦细。处方:西洋参15g,山药30g,知母20g,天花粉15g,葛根15g,五味子15g,女贞子20g,玉竹20g,黄芪30g,枸杞子20g,泽泻15g。6剂,每日1剂,水煎服。7月11日二诊:家属转述其病情好转,上述症状多有减轻,惟大便溏泄之症不去,遂于上方去玉竹,加莲子肉15g,6剂,每日1剂,水煎服,并嘱其慎饮食,忌食寒凉油腻之物。7月17日三诊:家属言其诸症日益好转,明显较前有力,便溏症状减轻,尿糖减至(++),但仍食少,舌淡红少苔,上方黄芪用量再加10g,6剂,每日1剂,水煎服。7月24日四诊:患者诸症明显好转,尿糖转阴,舌脉复常,效不更方,稍做调整,于上方去泽泻,黄芪用量再加10g,并加焦术10g、茯苓20g、乌梅10g。继服6剂,每日1剂,水煎服,以巩固疗效。嘱其慎饮食,调情志,适度锻炼。后经随访得知,服药后一切安好,并无不适。[赵雪莹,李冀.段富津教授辨治消渴病三则.湖南中医杂志,2007,23(5):72-73]2.慢性咽炎吴某,女,36岁,2003年6月12日初诊。2年多前进食过多油炸食物后即开始咽部不适,异物感,偶伴吞咽时疼痛。曾于某医院诊为“慢性咽炎”,经服中西药治疗后有所好转,但因经常连续讲话,每于上课后即感口干、咽痒、干咳、偶有少量黏痰,不影响进食。查咽部慢性充血,咽后壁淋巴滤泡增生,双侧咽侧索肿大,会厌光滑,抬举好,声门未见明显异常,食道吞钡透视及全胸片检查未发现异常,舌淡红少苔,脉细数。西医诊断为慢性咽炎,中医诊为慢喉痹,证属肺阴虚,治宜益气生津、养阴清肺,方用加味玉液汤。山药30g,生黄芪15g,知母10g,葛根15g,五昧子6g,天花粉10g,僵蚕12g,乌梅10g,玄参10g,麦冬10g,法半夏10g,陈皮6g,牛蒡子10g,桔梗6g。水煎服,日1剂。服5剂后症状基本消失,仍偶有咽痒。上方去法半夏、知母,加蝉蜕6只,白蒺藜10g,继服5剂后诸症悉除,随访8个月未见复发。[林丹娜.加味玉液汤治疗慢性咽炎临床观察.实用中医药杂志,2008,24(4):213]。

3.甲状腺功能亢进症杨某,女,29岁,农民。患者经常头晕、心悸、气短、自汗盗汗、手颤、烦躁易急、食欲亢进,渐渐体重减轻,舌边尖红苔白,脉细数。市内医院明确诊断为甲亢病,用他巴唑、心得安及其他西药治疗1周,出现药物性皮疹,来我中医治疗。笔者辨证认为,本证属阴血不足,气虚失摄,停用西药单独用玉液汤治疗(葛根30g,生黄芪30g,生山药30g,天花粉15g,知母12g,五味子6g,生鸡内金6g),1个疗程后(10天)症状开始缓解,治疗3个疗程,症状消失,食欲正常,体重增加,又按玉液汤比例配制蜜丸,连服50天,再复查,T3、T均正常。[赵文学.玉液汤治疗甲亢42例临床观察.北京中医,1999,(6):24]。

4.胃痛(浅表性胃炎)张某,男,48岁。有胃痛病史11年。时作时愈,时轻时重,1988年3月自觉胃痛症状加重而持久,纳谷不香,食后撑阻不适,即去某医院做上消化道钡剂造影检查,提示浅表性胃炎,经治2月,疗效不显,又经纤维胃镜检查,结论是萎缩性胃炎,服药一月余仍不见效。8月6日来我院门诊:前述纳少、隐痛、脘胀之感有增无减,且头晕少寐,胃脘烧灼如辣,口干饮冷,便秘难下,舌质光红无苔,津液全无,脉细数,证属胃阴亏耗,胃乏濡养,以致纳运失健,治宜甘寒润泽、和胃调气。方选玉液汤加生白及30g,甘草6g,生枳壳、生山楂、生扁豆、玄参各20g,麦冬12g,太子参10g。药服20剂,自觉症状稍有减轻,大便不燥。8月28日又将前方去玄参,再服20剂,药后脘痛消失,烧灼如辣感好转,舌上稍有薄液,效不更方,9月19日又取药20剂。10月11日复诊:诸症悉除,惟有脘胀不适感,饮食亦较前增加,舌红润有薄白苔,脉转为浮而有力,原方去麦冬、白芍、甘草,继服20剂后而告愈。[王乃汉.玉液汤治疗胃阴不足胃痛126例.湖北中医杂志,1990,(6):8]。

【临床应用】

1.糖尿病总有效率96%。药物组成:黄芪50g,山药50g,知母、鸡内金、葛根、天花粉各15g,五味子10g。头晕头痛加钩藤、白蒺藜、石决明;腰膝酸软,加枸杞、生地;足跟痛,忍冬藤、伸筋草;浮肿肢冷加附子、鹿

角胶、茯苓皮;胸闷心悸,舌质瘀斑加丹参、赤芍、檀香。连服10~15剂。[定明阳.玉液汤治疗糖尿病50例报告.实用中医内科杂志,1996,10(4):34]2.糖尿病肾病总有效率为87.2%。处方:山药30g,生黄芪30g,知母10g,鸡内金10g,葛根30g,五味子10g,天花粉30g,生大黄(后下)6g,当归15g。腰膝酸软明显者加何首乌15g;舌质紫暗,或有瘀点、瘀斑明显者加桃仁12g、红花15g;口干、口苦,苔黄腻明显者加黄连6g;口干唇燥、皮肤瘙痒严重者,加生地黄15g、白鲜皮15g;水肿明显者,加猪苓15g、车前子(包)30g。1个月为1个疗程,共观察3个疗程。[庞晓英,高继宁,钱雅玉.玉液汤治疗糖尿病肾病所致慢性肾功能不全临床观察.上海中医药杂志,2006,40(9):43-44]。

3.口、眼干燥和关节炎综合征4例全部治愈。组成:生山药6g,黄芪30g,知母12g,生鸡内金12g,葛根5g,五味子15g,天花粉30g,每晚1剂。眼干加石斛、沙参;感染加金银花、蝉蜕;口干溃烂加麦冬、玄参;关节痛秦艽、秦艽,治疗30~58天。[吴善生.玉液汤治疗口、眼干燥和关节炎综合征4例.江西中医药,1994,25:97]。

4.慢性咽炎总有效率90.4%。组成:山药30g,黄芪15g,知母10g,鸡内金6g,葛根15g,五味子6g,天花粉10g,僵蚕12g,蝉蜕6只,乌梅10g,玄参10g,麦冬10g,法半夏10g,陈皮6g,射于8g。10日为一疗程。[林丹娜.加味玉液汤治疗慢性咽炎临床观察.实用中医药杂志,2008,24(4):21315.甲亢总有效率92.86%。组成:葛根30g,生黄芪30g,生山药30g,天花粉15g,知母12g,五味子6g,生鸡内金6g。药物加减:甲状腺肿大者可加夏枯草、玄参;手颤、心律失常者加白芍、益智仁;腹泻重者加补骨脂、诃子;胸胁胀满疼痛者加柴胡、香附;烦躁失眠重者加丹皮、炒枣仁。10天为一疗程。[赵文学.玉液汤治疗甲亢42例临床观察.北京中医,1999,(6):24]6.胃痛126例痊愈87例。药物组成:山药30g,生黄芪15g,知母18g,生鸡内金6g,葛根5g,五味子、天花粉各10g。加减法:胃脘疼痛较甚者加白芍、生甘草;痞胀者加山楂、生枳壳、生扁豆;嘈心善饥者加蒲公英、煅瓦楞子;嘈心而不欲食者加麦冬、太子参;脘中灼热,口干不饮,便秘难下者加麦冬、玄参。[王乃汉.玉液汤治疗胃阴不足胃痛126例.湖北中医杂志,1990,(6):8]。

【药理研究】

降血糖、改善胰岛素抵抗玉液汤可以降低胰岛素抵抗大鼠空腹血糖,并通过增加葡萄糖转运子-4的表达改善胰岛素抵抗。[付雪艳,董琳,张义伟,等.玉液汤对胰岛素抵抗大鼠骨骼肌中葡萄糖转运子-4mRNA表达的影响.时珍国医国药,2008,19(4):921-922]。

【临证提要】本方有益气补脾生津润燥功,用于消渴,相当于今之糖尿病。方中以黄芪、山药为主药,必须重用方有效,本方对糖尿病并发症有效,并可用于胰岛素抵抗的治疗,是一首治疗糖尿病及其并发症的名方。本方尚可用于治疗甲状腺功能亢进症、慢性咽炎、口眼于燥和关节炎综合征等。

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