OCC共识丨2021年ACC《优化HFrEF治疗决策路径专家共识更新》解读
编者按：
2021年5月27~30日，第十五届东方心脏病学会议（OCC 2021）通过线上和线下相结合的形式盛大开幕。大会延续互联网直播技术，通过14个频道25个分论坛进行云端直播，内容丰富多彩。在心力衰竭论坛，哈尔滨医科大学附属第一医院李为民教授解读了2021年ACC《优化HFrEF治疗决策路径专家共识更新》（以下简称新共识）。
2021年ACC公布了《优化HFrEF治疗决策路径专家共识更新》，此共识4年更新一次，解决了临床实践问题。在2017年ACCF／AHA心力衰竭指南基础上，新共识提出了解决有关射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）的10个关键问题，包括如何改善指南指导性药物治疗（GDMT）治疗？如何应对挑战？如何加强管理？而自2017年共识以来的心衰治疗药物新进展方面，更多数据支持血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）在HFrEF中的扩大作用，即在不进行ACEI/ARB预处理的情况下优先使用ARNI；以期能够更快改善患者预后，症状、身体机能和生活质量；此外，ARNI还可以独立于ACEI/ARB背景疗法达到逆转心脏重塑。
如何起始GDMT治疗？
HFrEF C期，即临床心衰阶段，推荐优选ARNI，或ACEI/ARB，如有必要，尽早启动β受体阻滞剂及利尿剂联合治疗（如图1示）。
图1. HFrEF C期治疗
关于ARNI/ACEI/ARB的使用，在没有低血压、电解质不平衡、肾代谢紊乱和ACEI/ARB相关血管性水肿的情况下，建议HFrEF患者首选ARNI。如果不能使用ARNI，应使用ACEI/ARB。ARNI起效迅速，可改善心脏舒张功能、左心室功能，逆转心室重构，提高患者生活质量并减少室性心律失常的发生。
关于β受体阻滞剂的使用，首先选择β受体阻滞剂的初始剂量，建议小剂量开始，考虑每2周增加一次β受体阻滞剂的剂量，直到达到最大耐受剂量或目标剂量，使用期间严密监测心率，血压以及起始后和滴定过程中的充血迹象。
β受体阻滞剂和ARNI/ACEI/ARB如何选择起始？①对于新诊断为C期HFrEF的患者，应启动β受体阻滞剂和ARNI/ACEI/ARB，任何顺序均可，在某些情况下可同时启动。②无论顺序如何，都应及时将每种药物滴定至最大耐受剂量或目标剂量。③当患者充血缓解 (“干”) 且静息心率较快时，起始β受体阻滞剂的耐受性更好。④当患者有充血 (“湿”) 时，ACEI/ARB/ARNI 的耐受性更好。⑤出现急性代偿失调体征或症状的患者不应起始使用β受体阻滞剂。
关于SGLT2i 的使用，SGLT2i用于HFrEF (EF≤40%) 伴或不伴糖尿病、NYHA II–IV 级的患者，并与其他GDMT 药物联合使用。应注意起始达格列净时确保eGFR ≥ 30 ml/min/1.73 m2，起始恩格列净时确保eGFR ≥ 20 ml/min/1.73 m2。
关于伊伐布雷定的使用， 伊伐布雷定适用于HFrEF (EF≤35%)、已服用最大耐受剂量的β受体阻滞剂、静息窦性心律≥70次/分、NYHA II–III 级的患者。应注意窦房结疾病，心脏传导异常，QT间期延长的患者谨慎使用。
关于醛固酮拮抗剂（MRA）的使用，在启动β受体阻滞剂和血管紧张素拮抗剂后，应考虑添加 MRA 并密切监测电解质。首先选择醛固酮拮抗剂的起始剂量，考虑至少每两周增加一次醛固酮拮抗剂的剂量，直至达到最大耐受剂量或目标剂量，起始后第2-3天，监测电解质 (尤其是钾) 和肾功能，然后在起始/滴定后7天之后检查1次/月，持续3个月，然后1次/3个月，临床情况可能需要更密切的监测。
起始用药和滴定路径共识
住院期间是HFrEF优化治疗的理想时间，门诊患者应每2周考虑调整治疗方案在初诊3~6个月内实现指南推荐的药物治疗，达到临床试验剂量或最大耐受剂量为目标，开始并滴定GDMT后，应定期对慢性HFrEF患者进行评估。对于大多数患者，合理的间隔时间是每3~6个月评估一次，部分患者需更频繁的监测和随访。此外，对于严重的症状性慢性二尖瓣反流患者，在考虑经皮经导管修复之前，先对GDMT进行优化。对于左心室射血分数 (LVEF) 恢复至40%以上的患者，在无明确可逆病因情况下，应继续GDMT。
如何实现HF的最佳多种药物联合治疗
为了在慢性HFrEF患者中获得GDMT的最大获益，必须起始治疗并调整剂量至最大耐受剂量。β受体阻滞剂，无失代偿且无禁忌的患者每2周调整一次剂量；临床稳定的无低血压患者，更快速的滴定是合理的。ARNI/ACEI/ARB，类似于β受体阻滞剂2周滴定一次，应监测肾功能，钾和血压；在临床稳定的患者中，更快速的滴定也合理；较低的利尿剂剂量有助于滴定。醛固酮受体拮抗剂（MRA），在添加MRA之前，无需达到其他药物的目标剂量或最大耐受剂量；临床试验中使用的MRA剂量通常低于可能影响血压的剂量，足以达到临床疗效。
关于SGLT2i的联合，应在已接受β受体阻滞剂、ACEI/ARB/ARNI和MRA后添加；在添加SGLT2i之前无需达到其他药物的目标剂量或最大耐受剂量；可能需根据对体重和症状的密切监测调整袢利尿剂的剂量；需注意糖尿病患者的低血糖风险。对于心率仍维持在目标值或服用最大耐受剂量的β受体阻滞剂时心率≥70次/分的患者，可添加伊伐布雷定并在2周内滴定以降低心率。
如何提高用药依从性
新共识提出了提高依从性的十项措施：
1.当患者最倾向于依从时抓住机会：在院内/出院前失代偿期后即给予起始药物治疗。
2.考虑患者的观点：从治疗的目标（感觉更好，寿命更长）开始，然后讨论特定的措施 (药物启动、强化治疗、监测手段和依从性) 如何支持这些目标。使用决策辅助工具，询问患者他们如何学习得最好并提供相应的教育，使用符合文化背景的患者教育材料。
3.尽可能简化用药方案。
4.考虑治疗费用和治疗获取：熟悉并倡导使用有助于自动、即时和透明地分担费用的系统。如果疗效相近，处方低成本药物。促进获得共付额援助、主动讨论自付费用每次处方90天的药物。
5.与其他参与治疗和护理的临床医生进行交流，最好借助电子健康记录。
6.使用实用且对患者友好的信息进行教育，提供每种处方药用途的书面说明，复杂用药方案需要计划药剂师拜访，运用“teach back”健康教育模式。
7.推荐使用增强实时依从性的工具：每周一次装填的药盒；服药闹铃；提供用于教育、提醒、警告和依从性跟踪的交互式平台的智能手机或其他移动医疗应用程序。
8.考虑行为支持：激励性面谈，参与从事福利设计。
9.预期问题：沟通常见的不良反应，提供说明何时需要补充药物或报告问题，提醒患者使用药房辅助程序。
10.监控依从性并确定有风险的患者：直接询问患者，拜访时进行药物核对，重点是差异，评估剩余药物剂量/数量，使用临床数据库或自动警报监控药房库存，以发现失败的补库和重新入库。回顾药物剂量（例如地高辛，INR）或BNP/NT-pro BNP的浓度，为合适的患者计划家庭护理访问。
同时，新共识还对特定患者人群的需求给予了建议。（如表1示）
表1. 特定患者人群的需求：非洲裔美国人，老年人和体弱患者
如何管理患者的费用和获取HF药物
提高药物便捷获取的措施，包括完善提交予医保/支付者的支持材料以申请，长处方减少拿药次数，如90天处方。为降低患者治疗成本，可协调临床医生之间的护理 (包括实验室和影像检查)，以最大程度地减少不必要的重复；处方时请考虑药物覆盖范围的限制（保险，医疗补助等）；尽可能将通用等效药物用于GDMT；药剂师、社会工作者或患者指导员合作，以识别和进入“患者援助计划”；如果在另一家药店以较低的价格找到某种药物，则要求价格匹配。
如何管理日益复杂的心力衰竭
新共识提出11条改善GDMT决策制定和依从性，从而改善患者预后的指导原则：
1.GDMT是心力衰竭治疗的基础，应优先考虑预期获益最高的GDMT。
2.目标剂量与最佳预后相关。
3.立即启动GDMT。
4.应优先注意实现GDMT的临床、社会和经济障碍。
5.优化管理容量状态将减轻患者症状。
6.耐受性和不良反应部分取决于何时及如何处方GDMT。
7.使用最佳剂量的所有GDMT至少3~6个月后，应考虑一级预防的植入式心脏复律除颤器和心脏再同步治疗，然后重新评估射血分数和其他器械治疗适应证。
8.在患有慢性中度至重度二尖瓣关闭不全的有症状患者中，即使所有GDMT剂量已为最佳剂量，也可考虑行经导管二尖瓣修复。
9.关注患者的症状、功能能力和心功能。
10.对患者而言，治疗的价值在于获益和负担的结合，因为它们与患者的价值观、目标和偏好有关。
11.基于团队的护理对于优化GDMT至关重要，可能包括频繁的随访、远程医疗就诊和远程监控。
此外，新共识中还针对如何管理常见合并症，如何整合姑息治疗和临终关怀等进行了详细介绍。
总之，新版共识针对HFrEF的相关重点问题进行了解答，并对ARNI的推荐更进一步，将ARNI推荐为心力衰竭首选用药，建议滴定至最大耐受剂量或目标剂量；在对心力衰竭进行诊断后，应每2周进行一次治疗调整，医生应在初步诊断后3~6个月内实现最佳的药物治疗方案。随访期间，应经常对患者的临床状况、血压和肾功能、电解质进行重新评估；定期评估患者用药的依从性，有助于提高依从性的干预措施包括患者教育、药物管理、药师共同管理、认知行为疗法和服药提醒等；在心力衰竭患者患病过程中应明确治疗目标，同时根据患者的期望，指导及时制定治疗决策。如可行，应采用决策支持工具；心力衰竭终末期治疗涉及心力衰竭治疗的精细管理，姑息治疗咨询可能有助于缓解其他非心脏症状。
专家简介
李为民教授
主任医师、二级教授、博士生导师