ASCRS直肠脱垂治疗临床实践指南（2017）
美国结直肠外科医师协会（ASCRS）是世界范围内十分重要的专业协会，ASCRS定期召集结直肠外科领域的专家，制定结直肠疾病的相应治疗指南。而这些指南在全球范围内都具有十分深远的影响力，对推动结直肠外科的发展起着非常重要的作用。今天，我们一起来了解一下《ASCRS直肠脱垂治疗临床实践指南（2017）》。
阅读时间：大约18分钟
Liliana Bordeianou, M.D., M.P.H.
Ian Paquette, M.D.
Eric Johnson, M.D.
Stefan D. Holubar, M.D.
Wolfgang Gaertner, M.D.
Daniel L. Feingold, M.D.
Scott R. Steele, M.D.
宋顺心 郴州市第一人民医院 编译
鲜振宇 中山大学附属第六医院 编译
任东林 中山大学附属第六医院 审校
邵万金 江苏省中医院 审校
推荐等级：1.强推荐 2.弱推荐
证据等级：A.高质量证据；B.中等质量证据；C.低或极低质量证据
问题陈述（STATEMENT OF THE PROBLEM）
直肠脱垂是一种直肠全层套叠、脱出于肛门以外的疾病，往往与以下解剖异常同时出现，如肛提肌松弛、过深的Douglas窝、乙状结肠冗长、洞状肛门括约肌及骶直肠固定丧失或变薄弱。
直肠脱垂比较少见，在普通人群中总的发病率约0.5%，尽管女性和老年人多见， 50岁以上的女性人群中其发病率是男性的6倍，尽管认为直肠脱垂与多产有关，约1/3的女性患者是未生产的。女性发病高峰年龄在70岁。有趣的是，尽管男性发病率低，但男性的发病年龄一般在40岁以内。年轻患者中，包括男性和女性，一个显著特征都有自闭症、发育迟缓综合征、或需要多种药物治疗的合并精神疾患的倾向。
约50%-75%的直肠脱垂病人合并有肛门失禁，25%-50%的病人合并便秘。一半的病人有阴部神经病变，可能是肛门外括约肌失神经支配萎缩的原因。
直肠脱垂手术的三重目标：1)通过切除或恢复正常解剖来消除直肠脱垂；2）纠正有关的便秘或肛门失禁功能异常；3）避免产生新的肠道功能障碍。目前已经发展出了多种术式来达到这三个目标，每一种都有自身的优势和劣势，因此在选择术式时小心的选择病人和全面的评估就显得非常重要。
直肠脱垂的评估
1. 对直肠脱垂患者的初步评估应包括完整的病史和体格检查, 着重评估脱垂、肛门括约肌结构和功能以及伴随症状和潜在疾病。推荐:1C
在考虑作任何手术之前，应仔细询问病史和进行体格检查。对于病史诊断是直肠脱垂，但体格检查没有发现脱垂，可以嘱患者如厕，用力努挣，也可以通过灌肠或者直肠气囊，采用坐姿或蹲位，检查会阴部是否有脱垂。注意避免将直肠脱垂与脱垂的内痔或直肠黏膜脱垂相混淆。完全性直肠脱垂呈同心环状皱褶，而脱出的痔核或直肠粘膜则呈放射状皱褶。
进行全面的会阴和肛门直肠检查同样重要。通常能看到洞状肛门，括约肌张力减退。10% -15% 的病人直肠镜检查可以发现前壁孤立性直肠溃疡。
初步评估还应包括仔细评估可能合并的便秘和肛门失禁症状。而且还需仔细评估与前盆腔脏器脱垂有关的症状, 如尿失禁和阴道/子宫脱垂, 因为20% -35% 的直肠脱垂患者诉有尿失禁，大约15%-30% 的患者有明显的阴道穹窿脱垂，盆腔多脏器脱垂的患者需要多学科诊治。
2. 辅助检查，如X线或MRI排粪造影、结肠镜、钡灌肠和尿动力学检查，可选择性的应用，以明确诊断和确定其他重要的合并症。推荐:1B
如果考虑直肠脱垂，但查体没有发现，X线排粪造影、MRI排粪造影或球囊逼出试验可以明确诊断。排粪造影也能显示有关的前盆支持结构的缺陷，如膀胱脱垂、阴道穹隆脱垂和肠疝。对于这些合并症，需要根据症状进行治疗。前盆疾病患者和尿失禁患者可以通过尿动力学检查和泌尿妇科检查获益，进行全面评估，可以同时对前盆和后盆进行手术治疗。直肠脱垂也会形成新生物，尽管罕见，但鉴于这一原因和老年人多发，因此在手术前应常规进行结肠镜检查，因为这可能会改变手术方案。
3.肛门生理学检查可用于评估和治疗与直肠脱垂有关的功能障碍，如便秘或肛门失禁。推荐:2c
便秘是直肠脱垂患者常见的症状，严重的便秘患者需要根据 ASCRS 便秘临床诊治指南进行治疗。检查显示有盆底功能协调障碍的便秘患者,不是理想的手术适应症，还会加重术后的便秘，如直肠后方的游离、需切断侧韧带的直肠缝合固定术、经会阴直肠切除术中结合行肛提肌成形术。
大便失禁是直肠脱垂患者的另一常见症状，是由于肛门内括约肌压力减退，肛门括约肌慢性扩张而发引起的。一般来说，大便失禁是直肠脱垂引起的继发症状，患者在治疗脱垂后大便失禁的症状会得到改善，因此纠正直肠脱垂应作为直肠脱垂合并大便失禁患者的第一步。既往已存在大便失禁或不是直肠脱垂引起的大便失禁，应根据 ASCRS 大便失禁临床诊治指南进行评估，如果检查显示阴部神经末梢运动潜伏期缩短，对判断手术的预后具有意义：伴有神经损伤的患者在直肠脱垂纠正后有较高的肛门失禁发生率，尽管仍需要更多的研究进一步证实这一发现。其他的治疗方法，如追加肠切除术，也会损害肛门自制功能。
一般来说，大多数直肠脱垂引起的大便失禁患者在脱垂得到纠正后，大便失禁的症状会有一定程度的改善。因此，在伴有大便失禁的直肠脱垂患者中，纠正直肠脱垂应作为治疗的第一步。相反，会一起便秘的手术方式，如切断侧韧带的直肠缝合固定术，大便失禁的患者有可能获益。
非手术治疗
1. 非手术疗法不能纠正脱垂, 尽管与直肠脱垂有关的症状, 如大便失禁、疼痛和便秘，可通过药物缓解。推荐:2C
目前尚没有单纯通过药物来治愈直肠脱垂的报道，虽然可以考虑手术治疗, 但与脱垂有关的便秘和大便失禁症状可以通过非手术疗法改善生活质量。纤维素和大便软化剂可用于治疗便秘。蔗糖局部使用可以减轻水肿, 并有助于手法复位治疗嵌顿性直肠脱垂。注意皮肤护理以避免皮肤浸渍也是有益的。
尽管这些保守治疗并没有解决脱垂的问题，但可以改善患者的病情和最终的生活质量。此外，最近一项139名女性直肠脱垂的回顾性研究表明，术前对肛门失禁的预治疗可改善术后的肛门自制功能。
当然，任何手术治疗都必须根据患者的全身状况、既往手术史和病人对手术的意愿等因素制定个体化策略。然而，对于所有具备手术指征的患者（包括老年人），只要有可能，应尽快施行手术，以避免不必要的延误和偶发性肠管嵌顿。因为手术延误可导致功能的显著恶化。从长期来看，只接受药物治疗而没有进行手术的直肠脱垂患者，将会发展成不可逆的大便失禁。另外，未经治疗且病程超过4年的直肠脱垂患者手术后的复发率会更高，这可能与继发性的盆底薄弱有关。
直肠脱垂的手术治疗
外科手术是治疗直肠脱垂的主要方法，历史文献中有许多手术方法的描述，包括肛门环缩术、粘膜切除术、经会阴直肠乙状结肠切除术、直肠前切除术（结合或不结合直肠固定术）、单纯直肠缝合固定术，以及许多应用合成或生物补片固定于骶前筋膜的手术方法，包括D’Hoore腹侧补片固定术，但实际上只有少数手术是临床常用的。通常采用经腹或经会阴两种主要手术方式的一种，这取决于患者的合并症、外科医生的偏好和经验、以及患者的年龄和肠道功能。另一个重要的决定就是盆腔的游离，是选择直肠后侧还是前侧的游离，这里我们所讨论的是临床常用和文献经常报道的手术方式。
经腹手术治疗直肠脱垂
1. 对于可耐受风险的患者, 治疗直肠脱垂的手术方法可选择经腹直肠固定术。推荐:2B
根据大量的回顾性研究报道，直肠脱垂经腹手术后复发率约为经会阴手术的四分之一，经腹手术的功能结果更好。由于这些总体效果的优越性，多数支持经腹手术作为年轻和健康患者的优先选择，包括我们之前的指南。经腹手术可作为年轻健康患者优选治疗方法。然而，支持这些低复发率的数据最近受到质疑， 2000年Cochrane数据库一项系统评价纳入了8项随机对照试验，共274例患者，结果显示经腹手术和经会阴手术后的直肠脱垂复发率没有显著差异。2008年Cochrane数据库最新的一项系统评价纳入12项随机对照研究，共380例病人，得出相似的结论，可惜还缺少大样本的随机对照研究。2015年第3篇综述也未显示两种手术的复发率存在差异。
病人选择的偏倚可能会影响经会阴修补的复发率（即经会阴手术的病人多是老年人和健康状况欠佳的患者，这些患者的复发率高是由于组织修复差和脱垂病程长）。一项经会阴直肠切除术的研究，随访时间21个月，显示年龄小于50岁的患者术后直肠脱垂复发率与经腹修复手术相当（＜8％）。2013年一项的随机对照研究（PROSPOR），包括293例患者，结果也显示这两种手术方法的直肠脱垂复发率没有显著的统计学差异。但该研究也存在研究方法的缺陷。
一些偏好经会阴手术的外科医生认为经腹手术的并发症发生率和死亡率会稍高。然而，国家外科质量改进计划（NSQIP）的研究数据提出了质疑，认为经会阴手术的并发症和死亡率被低估了。
尽管许多专家支持经腹修复手术，但经会阴和经腹手术的选择仍存在争议。我们推荐应仔细考虑患者的合并症和有关的肠道功能障碍，提高手术的成功率，改善肠道功能。
2. 没有足够的证据认为直肠脱垂的后修补术（如直肠缝合固定术或乙状结肠切除直肠固定术）与前修补手术相比（如腹侧补片直肠固定术）效果更好或更差。推荐:1C
回顾性研究认为直肠脱垂后修补术与前修补术的复发率相同（两种手术10年随访的复发率均小于10％）。然而，对这些数据仍有质疑，因为还缺少腹侧直肠固定术的长期随访数据，以及只有很少的研究直接比较这些手术方式。一项研究包括了28例患者，比较了标准的乙状结肠切除直肠固定术和腹侧直肠固定术，术后的肠道功能（如便秘）同样得到改善，但作肠切除的患者术后并发症显著增加。然而，这一结论受到研究方法的影响，因为是在两个国家完成的两组患者选择性采用这两种技术。另外两项单中心回顾性研究，包括了70例和40例患者，比较了腹侧直肠固定术与不作肠切除的直肠缝合固定术，结果显示两者的复发率相似。鉴于高质量数据的缺乏，需根据外科医生的技能、偏好以及患者的病史和合并症选择适宜的手术方法。
修复直肠脱垂的直肠后侧分离技术
1.由于较高的复发率和并发症，一般不推荐仅作直肠后方的游离，而不作直肠固定术（结合或不结合直肠前切除）。推荐：1B
直肠后侧的游离也是一种治疗方法，沿直肠系膜筋膜和骶前筋膜之间的平面进行分离，分离一般从骶骨岬开始，向下游离至肛提肌，可以单独进行或结合行直肠前切除术。
有几项研究显示，单独作直肠后方的游离，而不做直肠固定术，直肠脱垂的修复效果不能持续，即使结合行低位前切除术（而非乙状结肠切除），缺点也显而易见的。一项113例病人的回顾性研究显示，术后2年、5年和10年的复发率分别为3%、6%和12%，并发症发生率29%，包括3例吻合口瘘。另一项回顾也证实，平均随访期6年，复发率7%。而且，对于那些控便功能差的病人，盆腔低位吻合会导致肛门功能的丧失。鉴于该术式没有功能上的优势，复发率和并发症发生率高，加上现在有效果更好风险更低的选择，一般不常规推荐直肠前切除或仅做直肠后方的游离。
结合或不结合乙状结肠切除的后侧直肠缝合固定术
1.直肠固定术是经腹直肠脱垂手术的关键部分。推荐：1A
直肠固定术是指在盆腔将直肠缝合固定，是Cutait在1959年首次报道，将直肠缝合固定于骶骨岬，防止冗长的肠管嵌入。成功的结果要归因于将直肠永久缝合固定和直肠游离后的纤维化和瘢痕形成。直肠缝合固定术后2年的复发率为3%-9%。尽管“直肠脱垂复发研究小组”的数据显示10年的复发率可上升至29%。
直肠的缝合固定很关键，最近一项随机对照研究比较了116例无直肠固定（仅做直肠的游离）和136例直肠固定术病人，发现仅做直肠游离的病人复发率是行直肠固定术病人的8倍。
缝合直肠固定术直肠后方的游离会引起或加重便秘，至少50%术前有便秘的病人报告术后便秘加重，约有15%术前没有便秘的病人在术后出现了便秘，引起便秘的确切原因尚不清楚，但认为要归因于直肠后方的游离。对于合并有严重便秘的直肠脱垂病人，应该不只是作直肠的缝合固定术，目前的选择包括乙状结肠切除直肠缝合固定术、腹侧直肠固定术或经会阴修补（下面讨论。）
2.对于术前合并便秘的直肠脱垂患者，可行后侧缝合直肠固定术加乙状结肠切除术。推荐：1B
乙状结肠切除直肠固定术是指标准的缝合直肠固定术再结合乙状结肠切除术，1955年Frykman首次报道该技术，并在1969年和1989年的文献中得到进一步推广，该术式复发率低，并发症发生率4%，吻合口漏发生率低。随后的回顾性研究也证实，低复发率2%-5%，合理的重大并发症发生率0-20%，追加乙状结肠切除可降低复发率，改善术后功能，术后并发症稍有增加。一般来讲，经会阴直肠乙状结肠切除手术失败的复发性直肠脱垂，应该避免作肠切除，因为在这种情况下经腹切除可能导致肠道缺血。除了其上述优点外，乙状结肠切除直肠固定术的优点还包括不需要人工补片、操作容易和切除了冗长的乙状结肠。2项随机对照研究发现，与单独做直肠固定术相比，伴有术前便秘的病人在行乙状结肠切除直肠固定术后，便秘的发生率降低，但对伴有肛门失禁的直肠脱垂病人，在行乙状结肠切除后，肛门失禁得到改善的病人反而更少。专家认为对于肛门直肠测压显示肛管压力明显降低或有严重肛门失禁的病人，应避免行乙状结肠切除，一般不提倡补片修补结合行乙状结肠切除。
3.在直肠后方游离时切断直肠侧韧带会加重术后便秘，但可降低复发率：2B
直肠游离时切断直肠侧韧带，可降低复发率，但一般会加重便秘。最近一项Cochrane系统评价包含了15个随机对照研究，共1007名病人，比较了切断直肠侧韧带和不切断直肠侧韧带两种方法，发现切断直肠侧韧带复发率降低，但会增加术后便秘的发生，对那些伴有肛门失禁但没有便秘的病人特别具有吸引力。
后侧补片直肠固定术
1.直肠后侧游离并用补片将直肠前壁固定于骶骨岬可以用于治疗直肠脱垂，但有较高的并发症发生率。推荐：1C
Ripstein手术（及其变异术式）是将合成补片环绕游离的直肠前壁（“环绕直肠前壁”或“固定在直肠前壁”？），并将补片固定在骶骨岬下方的骶前筋膜。原创手术是将一带状长方形补片在腹膜反折平面环绕直肠前壁，并缝合固定于直肠前壁，再将直肠向后上方牵拉，补片的两端缝合在骶前筋膜上，复发率4%-10%，术后并发症发生率很高，主要是因为在直肠前壁置入异物所致，并发症包括大肠梗阻、补片侵蚀肠管、输尿管损伤或纤维化、小肠梗阻、直肠阴道瘘和粪便嵌塞。后来McMahan和Ripstein作了改良，在后侧将补片固定于骶骨筋膜，再将补片的两端分别固定在直肠的两侧，这种改良手术的复发率与原创手术相当（2%-5%）,并发症发生率20%（大部分都是轻微并发症）。补片直肠固定术后20%-60%的肛门失禁病人得到了显著改善。
2.应用各种外用材料进行直肠后侧固定的改良Wells手术可以用于治疗直肠脱垂。推荐：2B
原创的Wells手术是应用Ivalon海绵（聚乙烯乙醇）固定直肠，并切断直肠侧韧带，Wells报告了很好的结果和极少的并发症，然而，一个随机对照研究比较了Ivalon海绵与缝合直肠固定术，发现Ivalon海绵组术后并发症发生率和术后便秘都有所增加，而复发率并没有改善，因此该研究建议应摒弃这种手术。
尽管市场已经没有Ivalon海绵，但使用其他材料的改良Wells手术仍然盛行，尤其是腹腔镜手术，但没有数据显示应用这些材料比单纯的缝合固定有任何优势。
直肠前侧游离技术治疗直肠脱垂
腹侧直肠固定术
1.腹侧补片直肠固定术是治疗直肠脱垂一种替代方法，短期和长期并发症发生率是可接受的。推荐：1C
D’Hoore和Penninckx开展腹侧补片直肠固定术治疗直肠脱垂，只游离直肠的前侧。该技术包括仔细分离直肠前壁与阴道（或前列腺）至会阴体，不作直肠后侧的分离（除了需分离骶骨的直肠固定点）。直肠前侧分离完毕后，用合成或生物补片行腹侧直肠固定术，置于套叠点的补片支撑直肠前壁，将直肠悬吊固定在骶骨岬上，该术式与Orr-Loygue手术不同的是后者在将直肠固定在骶骨前需同时分离直肠的前侧和后侧。
除了治疗直肠脱垂有效之外，D’Hoore等还报告术后便秘改善率84%，且没有新发便秘。他们认为该术式不需要游离直肠后侧，避免损伤支配直肠的交感和副交感神经。其它的回顾性分析也显示了同样的结果，与传统的缝合直肠固定术效果相当，术后便秘的发生率更低。一项系统评价共纳入728例直肠脱垂病人，非随机比较了直肠后侧游离/直肠固定术或腹侧补片直肠固定术，结果显示行腹侧直肠固定术的复发率3.4%，术后便秘的发生率降低了23.0%。基于这些结果和可靠的术后并发症发生率，欧洲医生多倾向于应用这种新术式治疗直肠脱垂。最近有关这一技术的国际共识小组建议应用该技术治疗合并便秘和前盆异常（如肠疝）的直肠脱垂，但是，该技术在美国还没被完全接受，因为与传统手术相比，该技术长期效果的数据还很有限，还存在与补片有关的并发症的可能性。最近的一项回顾性研究一定程度上减轻了这些担心，该研究共报告了919例行腹侧直肠固定术的病人，随访10年的复发率为8.2%,补片相关的并发症发生率为4.6%。
其它经腹部手术
1.富有经验的外科医生可以应用微创技术治疗直肠脱垂，与开腹手术相比并发症减少、复发率相当。当技术可行时，应考虑作微创手术。推荐：1B。
直肠脱垂的微创治疗始于1992年，应用腹腔镜作直肠固定术，与开腹手术一样，纠正直肠脱垂，改善肠道功能和肛门自制功能，降低复发率，结果显示没有显著差异。大量的研究比较了腹腔镜和开腹手术，显示两者的复发率（4%-8%）和并发症发生率（10%- 33%）相同，但腹腔镜手术的优点是疼痛轻、住院时间短、肠功能恢复快。
尽管没有高质量的随机对照研究报告长期的复发率，机器人直肠脱垂手术的结果与腹腔镜手术相似。机器人手术的倡导者强调缝合、打结更容易，在过深的Douglas窝有着更好的视野，与腹腔镜相比，机器人手术的缺点是手术时间更长和花费更多，尽管手术时间延长可能是学习曲线的结果。最近的一个随机对照研究比较了应用这两种微创技术作腹侧直肠固定术的结果，显示两者在手术时间、结果方面没有差异。一个Meta分析也比较了机器人和腹腔镜两种手术方式作腹侧直肠固定术的结果，并没有显示哪种技术更好。
直肠脱垂经会阴手术
1、可以采用粘膜袖套状切除术治疗短段直肠全层脱垂。推荐：1C
全层直肠脱垂长度的病人适合行Delorme手术，包括环周粘膜袖套状切除和肌层的折叠缝合。回顾性研究显示Delorme手术的复发率10%-15%，要高于经腹手术，但最近的一项随机对照研究显示Delorme手术的复发率和功能结果与Altemeier手术或经腹手术相当。Delorme手术多常用于老年患者，被认为是安全的。术后早期并发症大约4%-12%，包括感染、尿潴留、出血、粪便嵌塞，该术式能改善便秘和大便失禁，但会发生急便感和里急后重感。一项术后肛门直肠测压研究显示术后的平均静息压和收缩压均较基线明显升高，肛门自制功能改善。
2、 可应用经会阴直肠乙状结肠切除术治疗直肠脱垂。推荐：1C.
经会阴直肠乙状结肠切除术，即Altemeier手术，包括经肛门脱垂直肠的全层切除和结肠肛管吻合术，该手术可以不用全麻进行，与开腹手术相比，住院时间更短，并发症发生率更低。然而，术后2年复发率高达16%-30%，可能受切除肠管长度的影响。一项研究显示肛提肌成形术可降低复发率，从21%下降到7%，认为可能与治疗并发的肛提肌松弛有关。
总的来说，与经腹手术修补的病人相比，经会阴直肠乙状结肠切除的病人都是高龄，有更多的合并症，只有很少的数据比较了经会阴直肠乙状结肠切除术和经腹手术，两项随机对照研究在复发率方面都没有显示有显著的统计学差异。