颈椎病 - 垂直不稳理论
昨日听课，看到南方医科大学附属第三医院脊柱外科张忠民教授PPT里讲述脊髓型颈椎病手术方式选择时，多次提到一张文献的流程图，感觉挺有意思，就检索了一下，分享给大家。
图示：脊髓型颈椎病的治疗选择
这张图来自于伊朗Farrokhi教授于2016年发表在《World Neurosurg》上的一篇基于证据的脊髓型颈椎病逐步手术方法的叙述性综述（Narrative Review）。
来 信
查阅这篇文献时，来自印度的Atul Goel教授一篇Letter to the Editor引起了我的注意。他指出Farrokhi教授发表的这篇基于证据的综述，没有引用他关于脊髓型颈椎病的25篇系列文章，而且他的文章在Medline/PubMed/Google都可以检索到，批示Farrokhi教授在纳入文献时存在个人偏见。
图示：Goel教授指出的未引用他的25篇系列文章
同时，Goel教授在信中也提及他对颈椎病发病机制的阐述，惊呆了我，印度人想象力真的非常丰富。他自诉，在2010年提出一个传奇、牛逼的概念，即退行性脊柱疾病的发病机制不是因为椎间盘退变或椎间盘水分减少，而是因垂直性脊柱不稳定（“vertical” spinal instability ）引起的。
神奇的脊柱不稳理论
人体长期处于站立姿势、脊柱肌肉不使用或滥用会导致小关节面的不稳定，关节面的倾斜轮廓引起上关节面在下关节面上滑动或错位，关节面长时间不良滑动或微创伤会导致节段椎体高度降低、椎间韧带屈曲和骨赘形成、椎间盘高度降低以及类似的特征，最终导致椎管和神经管的空间减小，从而引起脊髓或神经根病。
基于上述概念，他们提出的小关节固定技术（Facetal Fixation Arthrodesis）可逆转颈椎病的这些病理特征，术后显著的放射学和临床恢复证实了手术的有效性。小关节被固定，但不行椎间盘或骨赘的切除术后，黄韧带弯曲被纠正、突出的椎间盘回缩、降低的椎间高度增加，同时椎管和神经管的高度也整体增加，神经根功能改善。
Goel教授2019年最新的一篇关于小关节固定技术治疗21例神经根型颈椎病取得了非常好的疗效，术后VAS和NDI评分明显改善。值得重点提示的是：他们只做了责任小关节固定，未行压迫神经的椎间盘或骨赘的切除。
Goel教授系列文章中报道的四例典型图片
病例一
病例二
病例三
病例四
前两天推送的颈椎病专家共识指出：颈椎病是指颈椎椎间盘退行性改变及其继发的相邻结构病理改变累及周围组织结构(神经、血管等)并出现与影像学改变相应的临床表现的疾病。详见：颈椎病 - 专家共识（2018）
而印度Goel教授认为的惊奇概念是：颈椎病不是因椎间盘退变，而是因脊柱垂直性不稳定引起的重复性微创伤引起的。椎间盘的退变、突出或骨赘压迫神经或脊髓不是主因，而是继发性改变。
回 信
然而，伊朗Farrokhi教授回信指出：Goel教授发表的部分文章与他们综述的主题不相关，同时Goel教授的文章自引率太高，大部分是发表在Journal of Craniovertebral Junction and Spine （不是SCI）杂志上，最关键的是，Goel教授是这个杂志的主编，而且他的文章都是自己批准发表的。
再然后，就没有回信了... ...
就此告一段落，那年是2017年。而随后上述提到的2019年的小关节固定技术有效的文章就发表了，仅供辨证参考。
结束语：学术在于探讨，讨论出真知，讨论过程中会学到更多，提高才更快，Letter to the Editor是一个比较好的交流方式。应保持好奇心、想象力，有时候天马行空的想法不一定是错误的，科学在发展，现在笃定是对的，将来也许就是错的。大胆思考，对于新的概念、新的技术，应小心验证、谨慎推广。
参考文献：
1. World Neurosurg. 2016 Oct;94:97-110；
2. World Neurosurg. 2017 Feb;98:846-847.
3. World Neurosurg. 2017 Feb;98:848-849.
4. World Neurosurg. 2019 Jan;121:e875-e881.
作者简介：李永超，同济大学医学院博士在读，师从彭宝淦、谭军、庞晓东教授。Spine脊柱微信公众号发起者。