毛以林：附片合用鹿角霜 温通督脉祛阴霾

《本草正义》："附子，本是辛温大热，其性善走，故为通行十二经纯阳之要药，外则达皮毛而除表寒，里则达下元而温痼冷，彻内彻外，凡三焦经络，诸脏诸腑，果有真寒，无不可治。”尤善温补元阳，散少阴寒邪。李时珍《本草纲目》云：“鹿茸补督脉之气，麋茸补督脉之血”，严西亭《得配本草》说：“细辛、附子、藁本主督脉为病，脊强而厥。”又说：“鹿角霜通督脉之气舍”。鹿角霜为鹿角熬制鹿角胶后剩余的骨渣，味咸、涩，性温，走肾督二脉，对于肾督阳气亏虚，背失温煦之畏寒证尤为适宜。督脉两络于肾，叶天士说：“病在督脉，治在少阴”，余在临床凡肾督阳虚，阴霾之邪客于背部之寒证，每每以附片伍鹿角霜治之，屡取佳效。

万，女，60岁，常德人。2019年5月30日初诊：畏寒10年余，足冷，汗出，喜温饮，二便正常，舌质淡红，苔薄白，脉沉。

制附片10g，干姜6g，桂枝10g，白芍10g，生姜3片，大枣10个，炙甘草10g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g，黄芪30g，白术10g，防风10g。7付。

辨证思路详解：“肾足少阴之脉，起于小趾之下，斜走足心……”，畏寒、足冷、喜温饮、脉沉细，少阴阳气亏虚无疑，方用四逆汤温散少阴之阴寒；“卫气出下焦”，元阳亏虚，则卫气化生无根，卫阳不足，无以固护肌表，故畏风，方以玉屏风散益气固表；“阳在外，阴之守也”，今卫气不足，营阴不能内守，故汗出，方以桂枝汤调和营卫，伍煅龙骨、煅牡蛎收敛止汗。

2019年6月6日二诊：服上方，畏寒显减，汗出止。又补充说：畏寒、怕风，以背冷、手冷为甚，双下肢乏力，眠差，不易入睡，喜温饮。纳可，二便可，舌质淡红，苔薄白，脉沉。

鹿角霜10g，制附片10g，细辛6g，熟地15g，山萸肉10g，桂枝10g，白芍10g，生姜3片，大枣10个，炙甘草10g，生龙骨（先煎）30g，生牡蛎（先煎）30g，黄芪30g，白术10g，防风10g。14剂。

药毕，诸症皆失。

辨证思路详解：《素问·骨空论》：“督脉者，……合少阴上股内后廉，贯脊属肾。与太阳起于目内眦，上额交巅上，入络脑，还出别下项，循肩膊内，侠脊抵腰中，入循膂络肾……”，背冷、下肢乏力，当为肾督阳气亏虚，故方以附片、鹿角霜相伍，温补肾督之阳，张景岳《景岳全书》说：“善补阳者，必欲阴中求阳，阳得阴助，则生化无穷”，故又用熟地黄、山萸肉补肾阴以助元阳生化。以桂枝、细辛走少阴温通肾督之脉以散寒邪。《素问·生气通天论》说：“阳气者，精则养神，柔则养筋”，督脉“其少腹直上者，贯脐中央，上贯心……”，肾脉“其支者，从肺出，络心……”，今肾督阳气亏虚，不能温养心神，故失眠，用温肾督之附片、鹿角霜与镇心安神之生龙骨、生牡蛎相伍，温养心神，安神定志。仍以桂枝汤和营卫，玉屏风散益气固表，用药与病机环环相扣，10年之疾，两诊得痊。