【推荐】开放性骨折的治疗原则 / 开普饭

开放性骨折是指骨的连续性断裂同时伴有皮肤和皮下的软组织撕裂，伤口直接与骨折和血肿相通。1/3的开放性骨折病人是多发性损伤。除非排除其他可能，与骨折处于同一节段的任何伤口都要怀疑是开放性骨折的伤口。开放骨折软组织损伤可有3个严重后果：由于暴露在外界环境中伤口和骨折会受到污染。挤压、剥脱和血供应阻断导致软组织损害并增加感染的易感性。软组织覆盖的毁损和缺失可影响骨折固定的方法，破坏骨折愈合需要的软组织营养来源，导致肌肉、肌腱、神经、血管、韧带功能的丧失或皮肤损害。

损伤机制1、开放骨折是由暴力作用造成的。损伤能量（尺-磅）从路缘石上摔倒滑雪损伤高速枪击伤（一个子弹）32km/h碰撞伤（假设保险杠撞在固定的物体上）100300～50020001000002、骨折移位和粉碎程度能反映软组织损伤的程度并与暴力的大小成正比。

临床评估病人评价包括 ABCDE: 气道、呼吸、循环、失能和暴露伤患。应该尽早对开放的活动性出血伤口应用加压绷带。启动复苏程序和处理危及生命的损伤。按从头、胸、腹、骨盆到脊柱的顺序评估损伤情况。明确几个肢体受到损伤。评估损伤肢体的神经、血管情况。评估皮肤和软组织损害情况：如果已计划手术就不要在急诊室行伤口探查，因为在有限的条件下可进一步增加污染的危险，并可引起进一步的出血。容易发现和去除的异物，可在急诊室无菌条件下去除。如果估计手术可能要延迟在急诊室用消毒生理盐水冲洗伤口。无菌条件下用生理盐水注入关节腔检查伤口处有无液体流出，评估伤口是否与关节相通。明确骨骼损伤，行必要的X线检查。骨筋膜室综合征开放性骨折，特别是严重钝挫伤和挤压伤所致者，不能排除骨筋膜室综合征的发生，其潜在后果是灾难性的。严重疼痛、感觉减退、被动伸指（趾）疼痛和肢体张力增高都支持该诊断。高度怀疑骨筋膜室综合征和意识不清的病人应床旁连续监测筋膜室压力。筋膜室压力＞30mmHg和舒张压在30mmHg以下提示筋膜室综合征；应立即行筋膜切开减压。在肌肉和神经缺血损害不能逆转后，远端脉搏仍可保留较长一段时间。

血管损伤如果怀疑有血管损伤应行血管造影。血管造影的适应症：膝关节脱位伴踝-臂指数(ABI)＜0.9。发凉、苍白伴远端毛细血管充盈差。受累区域的高能量损伤（例如：腘动脉的分叉处）。既往记录（ABI）＜0.9伴有下肢损伤（注意：以前存在周围血管病可导致踝-臂指数异常；与对侧对比可揭示潜在的血管病）。放射学评估创伤的筛查包括颈椎侧位片和胸部、腹部、骨盆正位片。肢体的放射学检查可根据临床需要、损伤方式和病人的主诉来确定。拍片应包括肢体损伤处近端或远端关节。更多的检查包括CT扫描、膀胱造影、尿道造影、静脉肾盂造影、血管造影和其他临床必需的检查。分类Gustilo和Anderson分类该分类方法最初是为伴有软组织损伤的胫骨开放性骨折分类计的，以后扩展应用到所有的开放骨折。Ⅰ型干净的皮肤开放伤口＜1cm，通常由内向外；轻微肌肉挫伤；单纯横断或短斜行骨折Ⅱ型伤口长度＞1cm，伴广泛软组织损伤；轻到中度碾压伤；单纯的横断或短斜行骨折，有伴轻度粉碎。Ⅲ型广泛软组织损伤，肌肉，皮肤及血管、神经，有严重污染；经常是高能量损伤伴严重的挤压伤。

Ⅲ A：尽管有广泛的撕脱伤及组织瓣形成，或为高能量损伤，不管伤口大小，骨折处有适当的软组织覆盖Ⅲ B：广泛的软组织损伤和丢失，伴有骨膜剥脱和骨暴露，伴有严重的污染。（通常需要软组织重建）Ⅲ C：血管损伤需要修复（骨损坏程度可为中到重度粉碎性骨折，软组织需要重建）Tscherne开放骨折分类这种分类方法考虑到了伤口的大小，污染的程度和骨折机制Ⅰ级小的穿通伤口无伴发挫伤，可以忽略的细菌污染，低能量损伤骨折Ⅱ级小的皮肤裂口，皮肤和软组织挫伤，中等程度细菌污染，多种机制造成的损伤。Ⅲ级大的皮肤裂口并伴严重的细菌污染，广泛的软组织损伤，常伴有动脉和神经的损伤Ⅳ级不全或完全肢体离断，基于局部情况或损伤的性质预后不一（例如，干净的中指离断与股骨的近端挤压伤对比）Tscherne闭合骨折分类该分类方法依据闭合骨折中软组织损伤情况进行分类，并考虑是间接还是直接损伤机制0级间接暴力损伤伴可忽略的软组织损害Ⅰ级由低到中等能量损伤造成的闭合骨折，伴表浅擦伤或覆盖在骨折上的软组织挫伤Ⅱ级闭合骨折伴明显的肌肉挫伤，可能有中到高能量损伤导致的皮肤深层挫伤，发生筋膜室综合征的风险高Ⅲ级广泛软组织碾压伤，伴皮下组织脱套或撕裂，动脉撕裂或骨筋膜室综合征。治疗一、急诊室处理在进行初步的创伤检查和对威胁生命的损伤进行复苏后仔细的临床和放射学评估。伤口出血应直接加压止血，而不用止血带和盲目钳夹止血。抗生素的应用。评估皮肤和软组织损伤；用生理盐水浸过的敷料覆盖伤口。行临时的骨折复位和夹板固定。手术治疗：开放骨折是骨科急症，有报告证实在伤后8h以内处理可减少伤口感染和骨髓炎的发生率。骨折固定前，应行正规的伤口探查、冲洗、清创。要注意伤口可能需要多次清创。重要提示1、如果计划立即手术就不要再急诊室行伤口的冲洗、清创和探查：因为这样可能进一步污染组织，使碎屑深入到伤口的深部。如果计划延迟手术可用生理盐水轻轻冲洗，只能取出可见易于取出的异物。2、无论骨折碎片看起来是否有生机都不应该在急诊室去除。开放骨折抗生素的应用Ⅰ、Ⅱ型：第一代头孢菌素

第一代头孢菌素

第二代头孢菌素

第三代头孢菌素Ⅲ型：另加氨基糖甙类抗生素

农场损伤：加青霉素和氨基糖甙类抗生素

注：在急诊室行破伤风抗毒素预防注射。目前不论年龄大小抗毒素的应用剂量都是0.5ml。

二、手术治疗冲洗和清创适当的冲洗和清创是开放性骨折治疗重要的一步：● 伤口应向近端和远端扩展以便检查损伤的区域。● 从皮肤和皮下脂肪开始仔细清创（见下表）反映肌肉活力的因素：颜色：正常的牛肉样红色；罕见地，暴露在一氧化碳时可出现假象连续性：正常的硬度，不容易撕裂出血能力：可出现假象，因为坏死肌肉中的细动脉也会出血，具有特异性收缩性：对钳夹和低度热刺激反应，具有特异性◇ 大的皮瓣不应该再进一步剥离，因为这样会破坏从筋膜附着点垂直发出的供应血管，导致组织坏死。◇ 创伤皮瓣的基底部与长度之比为1:2时其前端常常会坏死，特别是逆行皮瓣。◇ 除非有严重的破坏或污染，肌腱应尽可能保留。◇ 无软组织附着的小骨折碎块可以去除。◇ 伤口扩展到邻近关节要探查、冲洗和清创。● 重复损伤机制暴露骨折面。● 应用抗生素（或不用）溶液行脉冲冲洗。有作者证实用10L以上的灌液进行脉冲冲洗可减少感染率。● 应仔细止血，因为失血已经很多，同时出血形成的血肿可形成无效腔，导致组织坏死。● 前臂和小腿部可考虑筋膜切开。● 以前曾提倡伤口不应闭合，只关闭外科手术扩大的部分。最近有学者在清创后关闭开放伤口，但要密切观察感染的临床表现和体征。● 如保持伤口开放，应用浸过盐水的纱布、合成敷料、真空辅助闭合（VSD 或 VAC）海绵覆盖。● 连续清创应根据需要每24h～48h进行一次，直到不再有坏死的软组织或骨出现。异物伤口异物，尤其是有机物体，必须找到并清除，如果残留在伤口内会引起明显的症状。（注:枪弹伤单独讨论）● 木质异物被血液浸湿后很难与肌肉鉴别。● 衣物和皮革通常驻留在组织间隙，也可能在远离损伤的部位存留。 ● 异物本身通常可引起炎症反应，而其内固定有的空隙可存留病原体。骨折固定开放骨折伴有广泛软组织损伤，骨折固定（内固定或外固定）能够避免软组织的进一步损伤，便于伤口的处理和病人的肢体活动。内固定：● 关节周围骨折A、胫骨的远、近端骨折B、股骨的远、近端骨折C、肱骨的远、近端骨折D、尺桡骨近端骨折E、经选择的尺桡骨远端骨折F、髋臼、骨盆骨折● 骨干骨折A、股骨B、胫骨C、肱骨D、尺、桡骨外固定● 严重污染：任何部位● 关节周围骨折A、确定性固定◇ 桡骨远端◇ 肘关节脱位◇ 经选择的其他部位B、临时性固定◇ 膝◇ 踝◇ 肘◇ 腕◇ 骨盆● 牵引骨延长术● 对严重软组织损伤可结合使用螺钉固定软组织覆盖和骨移植● 一旦不再有坏死的迹象，就应行伤口覆盖。● 软组织覆盖方法：延期伤口闭合，游离皮片移植，旋转或游离的肌瓣移植。根据软组织损伤的严重程度和局部情况来选用。● 只有当伤口清洁、封闭和干燥后才可进行骨移植。在游离皮瓣覆盖后行骨移植的时间存在争议。有的提倡在关闭伤口的同时行骨移植，其他的则提倡在皮瓣愈合后行植骨移植（通常在6周后）。

保肢选择保肢还是截肢在Gustilo 三级损伤时是有争议的。立即截肢或早期截肢适用于：● 肢体没有生机：不可挽回的血管损伤，热缺血时间＞8h，严重挫灭伤仅有很少的有活性组织残留。● 即使行血管修复后肢体仍残留严重缺陷，以致残留的功能不如行假体置换满意者。● 严重损伤的肢体对病人生命构成潜在威胁，特别是病人伴有严重的慢性消耗性疾病。● 严重损伤需要多次手术，延期手术重建要求的时间超出患者个人、社会和经济承受能力。● 病人严重损伤程度计分＞20分，保留频于坏死的肢体可导致高代谢消耗或巨大的坏死/炎症反应，造成肺或多器官功能衰竭。ISS病人损伤严重程度计分法【针对6个损伤部位（头颈、胸部、腹部、脊柱、四肢和体表）分为1-5分，然后对三个损伤最重的脏器评分进行平方其平方之和即为ISS分值，分值范围0—75分】Baker于1974年推出损伤严重程度计分法。针对6个损伤部位（头颈、胸部、腹部、脊柱、四肢和体表）分为1-5分，然后对三个损伤最重的脏器评分进行平方其平方之和即为ISS分值，分值范围0—75分，分值越高损伤越重。ISS为解剖学评价方法。● 对保肢术后功能的渴望不能作为保肢的理由。截肢的可能性通过肢体毁损伤严重程度计分（MESS）的4个标准预测。回顾性和前瞻性研究都证明，计分＞7时预测截肢是准确的肢体毁损伤严重程度计分（MESS）预测截肢的可能性【MESS肢体损伤严重程度评分：根据骨骼软组织损伤程度、肢体局部缺血、休克及年龄进行评分。以指导临床。】● 骨骼软组织损伤情况◇ 低能量 (刺伤、简单骨折 ): 1◇ 中能量 (开放骨折、多发骨折脱位): 2◇ 高能量（近距离的猎枪伤，高速枪击伤、碾压伤）：3◇ 极高能量（以上情况加大面积污染，软组织撕裂): 4● 肢体局部缺血（超过6小时分数加倍）◇ 脉搏微弱灌注正常 : 1◇ 无脉毛细血管充盈时间延长感觉障碍: 2◇ 无脉、凉、麻痹、无感觉麻木: 3● 休克◇ 血压> 90 mm Hg : 0◇ 暂时性低血压 : 1◇ 持续低血压 : 2● 年龄◇ < 30: 0◇ 30-50: 1◇ > 50: 2* 缺血超过6小时分数加倍MESS大于等于7分需要早期或晚期截肢并发症● 感染：尽管进行了扩大和反复清创，充分的灌洗，正确使用抗生素，细心的伤口管理，开放骨折仍可导致蜂窝织炎或骨髓炎。虽然异物残留、软组织损害以及多系统损伤是感染的危险因素，但在损伤当时的大面积污染是感染的主要原因。● 间室综合征：该灾难性的并发症可导致严重的功能丧失，尤其易发生在前臂和小腿等较紧的筋膜间室。通过对神经血管的系列检查并行间室压力监测，对即将发生的筋膜室综合征的及时鉴别，在手术时行筋膜切开减压可避免这一灾难的发生。病例分享One case胫腓骨开放性骨折（GustiloⅢc）、股骨干骨折、Lisfranc损伤