【PLUS版】心电图危急值识别及紧急处理，值得每个医生收藏！！！
内容导读：
1、心电图危急值（视频+图文）
2、室颤（视频+图文）
3、CPR（心肺复苏）（视频+图文）
心电图危急值是指危及生命的心电图表现，可导致严重的血流动力学异常甚至威胁患者生命构成威胁，这类心电图是急诊中较常见的临床急症和危重症，医务人员应掌握其诊断要点，做到及时识别和诊断，以实施紧急合理的救治。
常见的心电图室“危急值”有：严重的快速性心律失常、严重的缓慢性心律失常、药物引起的心律失常急症、药物及与电解质相关的急症。
▲临床常见危急心电图诊断及处理
▲心电图危急值-疑似ACS的心电图（上）
▲ 心电图危急值-疑似ACS的心电图（下）
01
急性心肌梗死
急性心肌梗塞是指冠状动脉持久而严重的心肌急性缺血所引起的局部心肌坏死。临床主要表现为胸骨后疼痛。
典型的急性心肌梗死的心电图特征包括三种：病理性 Q 波、损伤型 ST 段抬高和缺血型 T 波改变。
心肌梗死定位：以病理性Q波出现的导联或ST段抬高的导联定位。（1）下壁心梗在Ⅱ、Ⅲ、avF；（2）高侧壁心梗在Ⅰ、avL；（3）前间壁心梗V1~V3 （4）前壁心梗V2~V4偶见于V5，（5）广泛前壁心梗I、aVL、V1~ V5（V6）（6）后壁心梗， V7~V9，（7）右室：V3R 、V4R 、V5R。
对于新出现或假定新出现的LBBB伴有典型心肌缺血症状的患者，应采用下列3种心电图标准之一诊断心肌梗死：①在QRS正向波的导联上ST段抬高≥0.1mv；②V1- V3导联上ST段下移≥0．1mV；③在QRS呈负向波的导联上，ST段下移≥0.5mv。
图1：V1-V5及I、aVL导联ST段上斜型、凹面向上抬高0.15～1.05mV，对应面II、III、aVF导联ST段水平型压低0.125～0.3mV，V1～V4呈典型异常Q波。诊断：急性广泛前壁心肌梗死。
图2：II、III、aVF、 V5R、V7～V 9导联ST段弓背型抬高0.3～1.0mV，V1～V5导联ST段上斜型压低0.2～1.0mV；PR间期0.24S。诊断：急性下壁、右室、后壁心肌梗死，Ⅰ°AVB。
02
严重的快速性心律失常
2.1 窄QRS波群心动过速
2.1.1 阵发性室上性心动过速(PSVT)
90％为房室结折返性心动过速(AVNRT)和旁路参与的房室折返性心动过速(AVRT)。临床有突然发作、突然终止的特点，可持续数秒钟、数小时或数日，严重者可有黑朦、晕厥的特点。
心电图特点 ：P波常不清，心律绝对规则，频率多在，QRS波与窦性者相同。
图3：发作性心悸3年，再发1小时来诊。
心电图表现：P波不清、心律规整、心室率170次/分、QRS波0.10秒。诊断：PSVT。
2.1.2 快速型心房颤动
心电图特征：各导联无正常P波，代之以大小不等形状各异的f波(纤颤波)，心房f波的频率为340～600次/min；心室律绝对不规则，心室律快慢不一。
图4 无P波、心室律绝对不规则，心室律快慢不一、频率约230次/min。诊断：快速型心房颤动。
2.2 宽QRS波群心动过速
宽QRS心动过速上常见于室性心动过速（最多见80％）、室上速伴束支阻滞（按室上速处理）、房扑伴束支阻滞（按房扑处理）、房室旁路前传。
2.2.1 阵发性室性心动过速(PVT)
临床有突发突止的心动过速，临床症状取决于发作时心室率及持续时间，＜30秒症状不明显，持续30秒以上者有心输出量减少表现包括低血压、气促、晕厥、少尿、出冷汗。
心电图特征 连续3个或3个以上的室性异位搏动，QRS波增宽而变形，QRS时限>0.12S；心室频率为140～200次／min，基本匀齐；常有继发性ST-T波改变；有时可见保持固有节律的窦性P波融合于QRS波的不同部位；有时可见心室夺获。
图5 心电图特征：QRS时限＞0.12S、V1～V6显为型、R心室率为150次／min、有继发性ST压低、T波倒置。诊断：室性心动过速。
2.2.2 多形性室速与尖端扭转型室性心动过速(TdP)
临床特点 多形性室速是较为严重的一种室性心律失常，发作时呈室性心动过速特征，QRS波的尖端围绕基线扭转；若伴有QT间期延长者特称尖端扭转型室性心动过速(TdP)。可反复发作，易致昏厥，猝死。
心电图特点 室速发作时心室率多在200次/分以上，宽大畸形、振幅不一的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向，每约连续出现3～10个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。室速常RonT的室诱发。TdP者基础心律时QT延长、T波宽大、U波明显、TU融合。
图6 特征 心室率200次/分、QRS宽大畸形、主波正负双向、QRS波群围绕基线不断扭转、QTs400ms；诊断：多形性室速。
图7 特征T波宽大、QTs540ms、频发室性早搏、室早RonT诱发多形室速。
诊断：尖端扭转型室性心动过速。
2.2.3 预激综合征合并快速性房颤（旁路前传优势型）
心房颤动f波主要经旁路下传，心室率快而不规则，易导致血流动力学障碍，若R-R间期≤0.25S可以引发室颤而危及生命。
心房颤动f波主要经旁路下传，心室率快而不规则，易导致血流动力学障碍，若R-R间期≤0.25S可以引发室颤而危及生命。
图8 无P波、QRS波宽大、畸形、部分导联可见预激波，RR间期绝对不整，最短RR间期220ms、心室率220次/分、R波震幅不一。诊断：预激综合征合并快速性房颤。
2.2.4 心室扑动(VF)
是临床上最危重的心律失常，其发生时，心脏失去排血功能，有晕厥、阿-斯综合征表现。如处理不及时、可使患者在短时间内死亡。
心电图特点 1.心室扑动 无正常QRS-T波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率多在200-250次/分。室扑与室速的区别：室速QRS与T波分开，波间有等电位线。
图9 无QRS-T波群、有频率多在2020次/分大振幅波动。诊断：心室扑动。
2.2.5心室颤动（Vf)
心电图特征 QRS－T波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐快频率波；频率达200－500次/min。室颤与室扑的识别在于前者波形及节律完全不规则，且电压较小。
图10 无QRS－T波群、大小不等、有极不匀齐快频率波。诊断：心室颤动。
03
严重缓慢型心律失常
严重缓慢型心律失常主要病窦综合征、持久性或阵发性三度房室传导阻滞伴心室停搏尤其是较长时间的心室停搏（＞5.0 s）或短时间内出现高频度的心室停搏。可感头晕、黑蒙，晕阙，甚至猝死。
心电图特征：
1）、窦房阻滞 Ⅱ度窦房阻滞系在规律的窦性心律中突然出现一个漏搏间歇，这一长间歇恰等于正常窦性P-P的倍数。
2）、窦性静止 正常P-P间期显著长的间期内无P波发生，或P-QRS均不出现，长的P-P间期与基本的窦性P-P间期无倍数关系。
图11 3.9秒的长间期内无P-QRS出现，有交界性逸搏。诊断：窦性静止。
图12 快速心房颤动终止后有6秒的长间期内无P-QRS出现，有交界性逸搏。诊断：病态窦房结综合征：心房颤动、窦性静止。
3）、Ⅲ度房室传导阻滞
Ⅲ度房室传导滞 P波与ORS波无固定关系，P-P间期相等，房率高于室率，QRS波群形态取决于起搏点部位，频率20-40次/分。心房颤动时，如果心室律慢而绝对规则，即为房颤合并Ⅲ度房室传导阻滞。
图13 窦性P波顺序发生，心房率60次/分；QRS波群宽大畸形，时间0.18 s，R-R周期基本规则，心室率30次/分；P与R完全无关系。诊断：Ⅲ度房室传导滞、室性逸搏。
04
与电解质异常相关的急症
4.1 高钾血症
心电图特征：①T波高尖，基底变窄，两肢对称，呈“帐篷状”，在Ⅱ、Ⅲ、V2、V3、V4最为明显，此为高钾血症时最早出现和最常见的心电图变化；②QRS波群时限增宽，P波低平，严重者P波消失，出现窦-室传导；③ST段下移；④各种心律失常，如窦性心动过缓、交界性心律、传导阻滞、窦性静止，严重者出现室性心动过速、心室颤动。
血钾浓度与心电图表现密切相关：＞5.5mmol/L T波高尖呈“帐篷状”；＞6.5mmol/L T波继续增高，QRS波群开始增宽；＞7.0mmol/L P波增宽，P-R间期延长，QRS波群继续增宽；＞8.5mmol/L P波可消失，QRS波群明显增宽，ST段压低，可出现房室交界区心律或窦-室传导；＞12.0mmol/L 室速、室颤、心室停搏。
图14 Ⅱ、V2、V3、V4T波高尖，基底变窄，两肢对称，呈“帐篷状”。诊断：高钾血症。
4.2 低钾血症
心电图的主要表现为Q-T间期延长，S-T段下降，T波低平、增宽、双相、倒置或出现U波。易致尖端扭转型室性心动过速。
图15 Ⅰ、Ⅱ、V3～-V6 T波低平、有明显U波、T-U-P融合。诊断：低钾血症。
心脏正常收缩、室颤动漫及实拍视频
心脏正常收缩及室颤
以下是难得一见的真实心脏心跳视频：
室颤一
室颤二
室颤三
答案是：不是
患者当时面色红润有光泽，不闷不憋，临床各项指征正常，何来突发室颤？不过是当时家属在给患者按摩时，可能不小心碰到了电极贴。
心电监护的影响因素有以下几点：
1.电极接触不良或脱落：监护仪屏幕上的心电图信息品质直接取决于从电极上接收的电信号的品质。因此，电极接触不良或脱落直接影响监护仪上心电图的准确性。电极片脱落后，监护仪感知不到心电活动，就会报警停搏。
2.体外干扰：包括患者身体活动或者体外摩擦（家属按摩）等。正常情况下，监护仪显示的心律、心率一般都比较准确，但如果患者剧烈活动可引起心电图基线不稳、毛糙，干扰过大。体位改变及上肢活动产生的肌肉震撼干扰波是心电监护仪误判室性心律失常的主要原因。紊乱的波形常被感知为室速、室颤等严重的心律失常而引发报警。
3.监护仪感知功能异常：当出现感知功能异常时，监护仪显示的心率常常与实际心率不符。例如：某患者QRS低电压时，监护仪没有感知到QRS，不触发心率计数，导致显示的心率小于实际心率，甚至多次没有感知到，心电监护就会报警电极脱落或者心脏无搏动。
当心室颤动（心室扑动）发作时，必须争分夺秒进行抢救，按心肺脑复苏原则进行，力争4 min内建立有效呼吸和循环。否则，脑皮质神经细胞可发生不可逆性损害，最终导致死亡。
具体抢救步骤如下：
C（circulation）：建立有效循环，首先进行心前区叩击和人工心脏按压；
A（Airway）：保持呼吸道通畅，清除呼吸道异物；
B（Breathing）：建立有效呼吸，首先进行人工呼吸；
D（Drugs）：药物治疗，以肾上腺素为主要复苏药物，酌情使用利多卡因等；
E（Electrocardiogram）：实施心电监护；
F（Fibrillation）：进行非同步电除颤复律术；
G（gauge）：对病情进行一次全面评估；
H（Hypothermia）：施行低温疗法、保护大脑；
I（Intensive care）：对患者连续进行重症监护。
附：心脏电除颤及心肺复肺（CRP）相关视频：
▲电除颤教学
▲心肺复苏（2016年全国科普微视频大赛获奖作品）
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▲ 视频来源：腾讯视频