房定亚医案(11则)痹证2

案七:解痉舒督、清热化湿治疗筋痹

强直性脊柱炎督脉瘀滞、湿热内蕴之筋痹,以解痉舒督、清热化湿收效。

个人信息:马某,女,22岁。医案编号:1028Q0068。

初诊日期:2013年2月1日。

主诉:腰骶僵痛10年,加重2个月。

现病史:患者于2个月前无明显诱因出现双骶髂部疼痛,夜间加重,活动后减轻。

诊疗经过:6年前腰骶僵痛加重,活动受限,在北京协和医院就诊,查骶髂关节片,诊断强直性脊柱炎(AS),予甲氨蝶呤、叶酸、非甾体止痛药物服用,自行停用甲氨蝶呤及叶酸,不规律服用柳氮磺吡啶,目前服用1g,日两次。病情仍逐渐发展,出现颈腰椎强直、活动受限。2个月来病情加重,腰骶僵痛,左侧明显,影响休息和活动,为求中医治疗至我院诊治。

刻下症:腰骶疼痛,左侧较重,颈部僵痛,活动明显受限,影响休息和活动,纳可,眠可,大便偏干不畅。

检查:舌黯红,苔薄白腻,脉滑数。实验室检查:2013年1月24日,血沉53mm/h,PLT 378×109/L。

中医诊断:筋痹,属督脉瘀滞,湿热内蕴。

西医诊断:强直性脊柱炎。

治法:解痉舒督,清热化湿。

处方:舒督解痉汤加减。葛根30g,白芍30g,生甘草10g,威灵仙20g,豨莶草20g,蜈蚣2条,山慈菇9g,桂枝10g,生黄芪30g,虎杖10g,钩藤15g,忍冬藤30g。7剂,水煎服,日一剂。调摄护理:合理锻炼。

二诊(2013年2月8日):患者服上方颈部疼痛较前有所减轻,但自诉腰痛,便溏,故前方加温阳补肾止痛之药。

三诊(2013年2月23日):无足跟疼痛,纳可,眠可,二便正常。前方显效,效不更方。白芍20g,威灵仙15g,山慈菇9,蜈蚣2条,乌梢蛇15g,清半夏10g,制南星10g,鹿角片10g,豨莶草20g,石斛20g,杜仲10g,葛根30g。28剂,水煎服,每日2次。调摄护理:合理锻炼,按时服药。

按:患者青年女性,以腰背疼痛为主诉,查HLA-B27(+),考虑诊断强直性脊柱炎,本病的基本病理特点是肌腱附着点炎症。房师认为其属于“筋痹”范畴,治疗常用舒督解痉汤加减。其中葛根、白芍、甘草、威灵仙、蜈蚣、山慈菇等为常用药物,解痉止痛为治法重点。

患者一诊时腰背颈部疼痛,服舒督解痉汤,颈部僵痛加钩藤;疼痛明显,大便偏干不畅,脉滑数,血沉快,为湿热内蕴之象,属于疾病活动期,故加忍冬藤、虎杖,清热祛湿,抗炎止痛,有研究发现虎杖可以抗炎、改善微循环。忍冬藤为忍冬科植物忍冬干燥茎枝,化学成分及药理作用与金银花相似。其具有清热解毒,散结消肿、疏风通络的功效。《本草纲目》中说忍冬藤能治“一切风湿气……散热解毒”。房师常用其治疗湿毒痹阻的各种关节炎。

二诊时颈部疼痛缓解,腰痛便溏,关节强直,尺脉弱,故加杜仲、鹿角片温补肾阳,半夏、南星合用止痛燥湿。乌梢蛇、蜈蚣合用解痉祛风止痛。而由于方中白芍具有养肝生血、缓急止痛之效,石斛具有养阴清热生津,活血疗痹之功,使上述药物温补、祛风、燥湿而不伤阴血。制方之妙,可见一斑。

(整理:李斌 审阅:房定亚)

案八:清热利湿、通络止痛治疗膝痹

痛风性关节炎湿热内蕴之膝痹,以清热利湿、通络止痛收效。

个人信息:逄某,男,38岁。医案编号:1028Q0095。

初诊日期:2013年10月11日。

主诉:反复多关节疼痛5年,加重20天。

现病史:患者于2008年时因运动后出现右足第一跖趾关节疼痛,未予重视,后自行缓解;半个月后再次出现右足第一跖趾关节肿痛,就诊于当地医院,查尿酸>500μmol/L,诊断“痛风性关节炎”,予别嘌醇口服3天后疼痛消失,自行停用。因患者饮食不节制,每年右足第一跖趾关节疼痛发作4~5次,2011年后患者出现双膝关节肿痛,服用依托考昔、秋水仙碱、碳酸氢钠片后缓解,20天前患者因吃鱼后再次出现右膝关节疼痛,逐渐累积右踝及左膝关节,服用依托考昔后疼痛略有改善,但仍有复发,为求进一步系统诊治,由门诊以“痛风性关节炎”收入我科。

刻下症:双膝关节疼痛,左膝关节肿胀,色不红,双膝关节皮温高,关节活动受限,无明显晨僵,无口腔溃疡,纳眠可,小便黄,大便调。

既往史:2011年查出血压偏高,最高145/90mmHg,未服药治疗;高脂血症6年,未系统诊治。

检查:舌淡黯,苔薄黄腻,脉沉细。体格检查:左膝关节红肿,皮温高,双膝关节不能伸直,双膝摩擦音(+)。

中医诊断:膝痹,属湿热内蕴。

西医诊断:痛风性关节炎,高血压1级,高脂血症,肝功能异常。

治法:清热利湿、通络止痛。

处方:痛风方加减。葛根30g,马齿苋30g,金钱草30g,豨莶草30g,萆薢30g,威灵仙15g,土茯苓30g,防己20g,赤芍20g,黄柏10g,苍术12g,忍冬藤20g。7剂,水煎服,日1剂。调摄护理:多饮水,低嘌呤饮食,饮食清淡,避免负重运动,保持乐观情绪。

二诊(2013年10月21日):双膝关节疼痛改善,左膝关节肿胀减轻,双膝关节皮温稍高,关节活动受限,纳眠可,小便黄,大便调。痛风方加减。葛根30g,马齿苋30g,金钱草30g,豨莶草30g,萆薢20g,威灵仙15g,土茯苓30g,防己20g,忍冬藤30g,赤芍20g,黄柏10g,川牛膝15g,车前草30g。7剂,水煎服,日1剂。

按:本案为房师治疗痛风性关节炎一例。痛风性关节炎属于中医“痛风病”的范畴,多见于中老年男性,因嗜食肥甘厚味,导致湿热内生,脾气受困,运化失常,进一步水液输布不利,加重湿热,痹阻关节,不通则痛,故出现关节肿痛,导致痛风的发生。《医学入门·痛风》云:“痛多痰火,肿多风湿。”朱丹溪《格致余论》中也列痛风专篇,谓“痛风者,因血受热已自沸腾,其后或涉水或立湿地,寒凉外搏,热血得寒,寒浊凝滞,所以作痛,夜则痛甚,行于阳也”。房师自拟痛风方以清热利湿、通络止痛。方中以葛根为君药,取其芳香可醒脾,解诸毒而治诸痹,祛风胜湿、活血通经之效,臣药以马齿苋、金钱草、萆薢、威灵仙、土茯苓等清热利湿通络,佐以银花藤通络止痛,诸药合用共奏清热化湿、通络止痛之效。二诊房师在上方基础上加川牛膝、车前草增强利湿之效,并引药下行于关节。房师认为痛风性关节炎的病理基础是高尿酸血症,根据药理学研究,葛根、马齿苋、萆薢、土茯苓等有降尿酸的作用,银花藤有类激素作用,能使急性痛风性关节炎患者关节症状急速缓解,血尿酸下降,从而达到缓解关节疼痛的效果。

(整理:韩淑花 审阅:房定亚)

案九:补肾填精、益气健脾治疗痹证

抗合成酶抗体综合征脾肾亏虚之痹证,以补肾填精、益气健脾收效。

个人信息:庞某,女,31岁。医案编号:1028H0036。

初诊日期:2012年4月10日。

主诉:双手小关节疼痛半年,伴四肢肌无力2周,加重4天。

现病史:患者2011年6月无明显诱因出现发热、深呼吸时胸痛,后逐渐出现活动后气喘,胸闷、气短,遂至海淀医院诊治,拍胸片提示肺部感染,予抗感染、解痉平喘治疗后稍有好转。半年前出现双手小关节疼痛、肿胀,双手食指外侧缘粗糙,至海淀医院查肌酶升高,考虑肌炎不除外,建议至协和医院诊治,2011年12月于协和医院化验抗Jo-1抗体阳性,肌酶正常范围,肺CT示肺间质病变,诊断考虑抗合成酶抗体综合征,予醋酸泼尼松40mg/天(每周减一片,减至5片时患者自行停药)及环磷酰胺片100mg/天(服用一个月左右自行停药),症状有所好转,患者自行停药。2周前患者出现四肢肌痛、肌无力,遂至我院门诊诊治,为求系统治疗收入我病区。

刻下症:双手小关节疼痛、肿胀感,晨僵,活动后好转,肌痛,自觉乏力,蹲起稍觉费力,技工手,可疑雷诺现象,活动耐力下降,活动后有胸闷气短。时有咳嗽、憋气,无明显咳痰。无发热、皮疹、脱发、光过敏、口腔溃疡。纳眠可,二便调。

检查:舌黯红,苔薄黄,脉细。双手肿胀感,扪之不热,双手近端指间关节、掌指关节压痛,轻度肿胀,双膝关节骨摩擦音(-),4字试验(-)。四肢肌肉无明显压痛,肌力4级,肌张力正常。

中医诊断:痹证,属脾肾亏虚。

西医诊断:抗合成酶抗体综合征。

治法:补肾填精、益气健脾。

处方:地黄饮子加减。山萸肉10g,生地15g,石斛20g,麦冬10g,五味子10g,石菖蒲10g,远志10g,茯苓15g,附子4g,肉苁蓉10g,巴戟天10g,肉桂4g,生黄芪20g,紫河车10g。7剂,水煎服,日一剂。调摄护理:避风寒,适当锻炼。

二诊(2012年4月17日):仍双手小关节疼痛、肿胀感,肌痛不明显,时有咳嗽、憋气,无明显咳痰。可疑雷诺现象,纳眠可,二便调。舌黯红,舌体胖,苔薄白,脉细。地黄饮子加减。山萸肉10g,生地15g,石斛20g,麦冬10g,五味子10g,石菖蒲10g,远志10g,茯苓15g,附子4g(先煎),肉苁蓉10g,巴戟天10g,肉桂4g,生黄芪20g,紫河车10g。7剂,水煎服,日一剂。

按:抗合成酶抗体综合征属于肌炎的一个特殊类型,表现为发热、肌炎、雷诺现象、关节炎、“技工手”、肺间质病变、抗jo-1抗体阳性。其中关节炎为对称性多关节炎,常累及腕、掌指关节及近端指间关节,容易误诊为类风湿关节炎。至今发现的抗合成酶抗体中,抗Jo-1抗体在肌炎中是最常见的,阳性率为15%~30%。本例患者抗合成酶抗体综合征诊断明确。房师认为本病应分期论治,目前患者虽有肌无力、喘憋等表现,但患者炎症指标不高、无皮疹等表现,考虑病情活动不明显,处于恢复期,患者表现以虚象为主,故治疗从缓从补。

地黄饮子用于治疗喑痱证。“喑”指舌强不能言;“痱”指足废不能用。其证由下元虚衰,虚火上炎,痰浊上泛,堵塞窍道所致。肾藏精主骨,下元虚衰,包括肾之阴阳两虚,致使筋骨失养,故见筋骨痿软无力。方用熟地黄、山茱萸滋补肾阴,肉苁蓉、巴戟天温壮肾阳。配伍附子、肉桂之辛热,以助温养下元,摄纳浮阳,引火归原;石斛、麦冬、五味子滋养肺肾,金水相生,壮水以济火。石菖蒲与远志、茯苓合用,是开窍化痰,交通心肾的常用组合。在此方基础上,房师加入具有免疫调节作用的生黄芪及紫河车。综观全方,标本兼治;阴阳并补,滋阴药与温阳药的药味及用量相当,补阴与补阳并重,上下同治,而以治本治下为主。房师常用地黄饮子治疗肌炎或周围神经病变恢复期,旨在调补阴阳,使阴平阳秘,患体缓缓平复。

(整理:杜丽妍 审阅:房定亚)

案十:清热解毒、活血化瘀治疗痹证

银屑病关节炎湿热蕴毒、瘀血阻络之痹证,以清热解毒、活血化瘀收效。

个人信息:王某,男,50岁。医案编号:1028Q0119。

初诊日期:2013年12月30日。

主诉:周身关节僵痛7年,伴红斑鳞屑疹2年。

现病史:患者于7年前因无明显诱因出现后背僵痛不舒,就诊于广安门中医院,诊断为“银屑病关节炎”,予四妙丸、中药汤剂等治疗,病情未见明显缓解。后病情逐渐加重,主要表现为全身关节肌肉僵硬感,尤以颈椎后背僵痛感为重,活动受限。4年前就诊于华都中医院,予中药汤剂(具体不详)治疗,病情缓解良好。2年前患者开始出现红斑鳞屑疹,规律服用民间偏方(呈土黄色粉末状,具体成分不详),早晚各1包,服药后病情缓解良好。1周前患者就诊于我院门诊,予汤药及痹祺胶囊,病情未见明显缓解,现为求进一步系统治疗而收入我病区。

刻下症:全身关节肌肉僵痛感,尤以颈椎后背僵痛感为重,活动受限,周身散在红斑鳞屑疹,分布于头部、躯干、四肢等部位,耳鸣,脱发,肛门阴囊瘙痒感,纳可眠佳,二便调。

检查:舌脉象:舌红,苔黄腻,脉细。体格检查:周身散在红斑鳞屑疹,表面有脱屑,未见皮下结节及溃疡,结膜无充血。脊柱正直,颈椎活动范围受限,胸椎无压痛,胸肋关节无压痛,双手近端及远端指间关节压痛,无明显肿胀,双手握力正常,骶髂关节无压痛,骨盆分离试验(-),4字试验(-),双膝活动范围正常,双膝关节无明显肿胀,浮髌试验(-),骨摩擦音(-),四肢肌力、肌张力、肌容积正常。

中医诊断:痹证,属湿热蕴毒、瘀血阻络。

西医诊断:①银屑病关节炎;②高血压2级;③高尿酸血症。

治法:清热解毒、活血化瘀。

处方:四妙消痹方加减。银花30g,当归20g,玄参20g,生甘草10g,萆薢20g,生地30g,半边莲15g,半枝莲15g,白花蛇舌草30g,石斛20g,丹皮12g,豨莶草30g,麦冬15g,土茯苓30g,白鲜皮15g。7剂,水煎服,日一剂。调摄护理:注意休息,避免劳累。低嘌呤饮食,避免进食辛辣刺激食物。

二诊(2014年1月6日):患者皮疹有所反复,面部弥漫性细小干燥鳞屑生成,自诉面部肿胀火辣感,腹股沟及后背部散在湿疹,仍有全身关节肌肉僵痛感,活动受限,周身散在红斑鳞屑疹,纳可眠佳,二便调。舌红,苔黄腻,脉细。治法:清热解毒、疏风活血。麻黄连翘赤小豆汤加减。麻黄6g,荆芥10g,防风10g,当归10g,赤芍15g,连翘12g,生地20g,川芎10g,丹皮10g,黄芩10g,制首乌15g,蒺藜12g,桑白皮15g,赤小豆30g。7剂,水煎服,日一剂。

三诊(2014年1月13日):患者面部肿胀火辣感消退,无明显脱屑,腹股沟及后背部散在陈旧湿疹,周身散在红斑鳞屑疹减轻,关节肌肉僵痛感好转,纳可眠佳,二便调。上方继服7剂。

按:房师认为银屑病关节炎活动期病机为“热毒夹湿、血虚风燥”。本病有家族聚集倾向,考虑其发病可能与先天禀赋有关。一诊时患者以关节疼痛、皮疹为主要表现,患者既往应用偏方,结合患者体征,考虑药物中含有激素成分,但不确定具体量。对于银屑病关节炎临床不主张应用激素,因大部分患者停用激素后可出现皮疹暴发。本例患者,房师建议停用“偏方”,加用免疫抑制剂及中药共同治疗。四妙消痹汤本为房师治疗类风湿关节炎活动期专方,房师认为对于以血管炎为病理基础的免疫病均可应用,故现灵活应用于类风湿关节炎、强直性脊柱炎、银屑病关节炎、混合性结缔组织病等。房师以四妙消痹汤加半边莲、半枝莲、白鲜皮清热解毒、利湿消肿,加丹皮、生地清热凉血解毒。二诊时患者停用“偏方”,皮疹有所加重,房师考虑患者以皮疹为主,投以麻黄连翘赤小豆汤加减以疏风清热、活血利湿。方中麻黄辛温宣发、解表散邪;连翘、桑白皮、赤小豆、黄芩苦寒清热解毒;荆芥、防风祛风凉血;当归、首乌、赤芍养血活血;生地、丹皮凉血消斑;白蒺藜祛风止痒。全方共奏清热解毒、疏风活血之力。

(整理:杜丽妍 审阅:房定亚)

案十一:活血化瘀、和胃制酸治疗皮痹

系统性硬化症瘀血内阻、胃失和降之皮痹,以活血化瘀、和胃制酸收效。

个人信息:张某,男,57岁。医案编号:1028Q0075。

初诊时间:2012年10月24日。

主诉:双手皮肤变硬伴关节疼痛3年。

现病史:患者于2009年无明显诱因出现双手皮肤变硬,伴肢体肿胀、雷诺现象、双手多关节肿痛,一直未予重视,未诊治。病情逐渐加重,到我院门诊就诊,查ANA(着丝点型)1:160,抗着丝点蛋白B抗体(++),线粒体抗体(+),CRP:3.2mg/L,血沉4mm/h,考虑结缔组织病,后至北京协和医院复查ANA 1:160,抗线粒体抗体1:320(+),着丝点B抗体(+++)84,抗线粒体抗体M2(++)43,DNP乳胶凝集试验(+),为求系统治疗收入我区。

现症:双手皮肤发硬,雷诺现象,双手多近端指间关节疼痛,食管灼热感,反酸,胃胀痛,晨起头晕,无视物旋转,乏力,失眠,纳食可,口干眼干,大便偏干,夜尿2~3次/夜。

既往史:高血压病史8年余,最高血压200/150mmHg,现服用缬沙坦80mg,每日一次,酒石酸美托洛尔片,25mg,每日一次,控制良好。冠心病、陈旧心梗8年,先后行6次冠造,放置3根支架,服阿司匹林肠溶片0.1g,每日一次,糖尿病8年,诺和灵30R,皮下注射,早18U,晚16U,血脂康胶囊2粒,每日2次,前列腺增生5年,2个月前因胃痛在德胜门中医院查胃镜发现糜烂性胃窦炎,慢性浅表性胃炎。

检查:舌黯红,薄白苔;脉细弦。双手皮肤发硬,表情减少。实验室检查:2012年10月24日,hs-CRP 3.2mg/L,血沉4mm/h。

中医诊断:皮痹,属瘀血内阻,胃失和降。

西医诊断:结缔组织病-硬皮病?反流性食管炎,糜烂性胃窦炎,慢性浅表性胃炎,陈旧心肌梗死,高血压3级(极高危)。

治法:活血化瘀和胃制酸。

处方:血府逐瘀汤合乌贝散加减。柴胡10g,枳壳10g,生地10g,赤芍15g,川芎10g,当归10g,桃仁10g,红花10g,川牛膝15g,桔梗10g,乌贼骨30g,象贝母10g,黄连8g。7剂,水煎2次,各取汁200ml,两煎混合,日1剂,分2次服。西药:三七总皂苷450mg,1次/日,静注。中成药:大黄䗪虫丸6g,2次/日,口服。调摄护理:清淡饮食。

二诊(2012年10月31日):患者双手皮肤发硬感略好转,雷诺现象未发作,双手多近端指间关节疼痛,食管灼热感减轻,反酸好转,胃胀痛,晨起头晕,无视物旋转,乏力,失眠,纳食可,口干眼干,大便偏干,夜尿2~3次/夜。效不更方。14剂,水煎2次,各取汁200ml,两煎混合,日1剂,分2次服。西药:三七总皂苷450mg,1次/日,静注。中成药:大黄䗪虫丸6g,2次/日,口服。调摄护理:清淡饮食。

三诊(2012年11月14日):患者双手皮肤发硬好转,雷诺现象未发作,双手多近端指间关节疼痛缓解,眠可,纳食可,口干眼干减轻,二便正常。舌黯红,薄白苔,脉细弦。经活血化瘀、和胃制酸,病情好转,现加用补气药物,以增强推动之力。柴胡10g,枳壳10g,生地10g,赤芍15g,川芎10g,当归10g,桃仁10g,红花10g,川牛膝15g,桔梗10g,乌贼骨30g,象贝母10g,生黄芪20g。14剂,水煎2次,各取汁200ml,两煎混合,日1剂,分2次服。西药:三七总皂苷450mg,1次/日,静注。中成药:大黄䗪虫丸6g,2次/日,口服。调摄护理:清淡饮食。

随访(2013年6月10日):经向张志平门诊随访,病情转化:诸症减轻,可以行走。

按:硬皮病属弥漫性结缔组织病,以皮肤增厚和纤维化为特征。其皮肤血管可见炎症细胞浸润,血管内膜增生、管腔狭窄、皮肤纤维化。内脏损害病理表现为脏器间质纤维化,器官血管内皮细胞肿胀,管腔狭窄,灌注受损。活血化瘀是房师治疗本病的重要方法,常用血府逐瘀汤、大黄䗪虫丸等方药。

血府逐瘀汤出自清代王清任所著《医林改错》,具有疏肝理气,养血活血之效。现代研究证实其可改善血液流变性及微循环,有扩张血管、增加器官血流量的作用。大黄䗪虫丸是《金匮要略》中治疗虚劳干血、肌肤甲错的方剂,适用于久病体弱而兼有瘀血之病证,对于硬皮病患者皮肤紧硬症状尤为对证。本方具有抗血栓形成,降低全血黏度,提高血浆纤溶酶原活性的作用,并可改善肺纤维化。房师运用活血化瘀法同时重视补气药物的应用,常言血可破,气不可伤,所以临证时常加用黄芪、党参等药物,疗效可靠。所以在三诊时加用生黄芪20g。

本患者长期服用阿司匹林等药物,有明显的烧心反酸、胃胀痛,房师加用乌贝散以制酸和胃、保护消化道黏膜。乌贝散乃民间验方,最早被王药雨先生所著的《实用中药学》收载,由乌贼骨、象贝母组成,治疗胃酸过多、食管反流、胃、十二指肠溃疡等疾病。海螵蛸是乌贼科海洋动物无针乌贼或金乌贼的内壳,性咸、涩、微温,归肝、肾经,有固精止带、收敛止血、制酸止痛、收湿敛疮的功效。《本草纲目》记载,海螵蛸具有各种收敛作用,临床应用于治疗多种内外出血、胃十二指肠溃疡、部分慢性胃炎。海螵蛸主要含碳酸钙,尚含壳角质、黏液质、磷酸钙等。现代研究证实其具有较好的中和胃酸、保护黏膜、抗溃疡的作用。浙贝母苦、寒,具有清热散结、化痰止咳功能。现代研究发现其具有镇痛抗炎、抗溃疡、抗幽门螺旋杆菌的作用,并且其可以减少乌贼骨可能引起的便秘。两者合用可以快速起效,改善胃酸过多、胃食管反流、消化道溃疡等疾病。

(整理:李斌 审阅:房定亚)

(0)

相关推荐