失眠诊治精粹
失眠又称不寐或不得眠、不得卧，是指因心神失养或不安而不能获得正常的睡眠而言，轻者入寐困难，有寐而易醒，醒后不能再寐，或时寐时醒等，重者彻夜不眠。
早在《素问·逆调论篇》中就有“胃不和则卧不安”的记载。《金匮要略·血痹虚劳病》中亦有“虚劳虚烦不得眠”的论述。
失眠一证，既可单独出现，也可与头痛、眩晕、心悸等同时出现，本节讨论是以失眠为主要临床表现的病证。现代医学的神经官能症、更年期综合征以及高血压、脑动脉硬化、某些精神病等，凡有失眠表现的，均可参照本节辨证论治。
【病因病机】
形成不寐的原因很多，思虑劳倦，内伤心脾，阳不交阴，心肾不交，阴虚火旺，肝阳扰动，心胆气虚以及胃中不和等因素，均可影响心神而导致不寐。
1．思虑太过，伤及心脾 心伤则阴血暗耗，神不守舍；脾伤则食少纳呆，生化之源不足，营血亏虚，不能上奉于心，故心神不安，导致不寐。
2．阳不交阴，心肾不交 素体阴虚或久病伤阴，肾阴耗伤，不能上奉于心，水不济火，则心阳独亢；或五志过极，心火内炽，不能下交于肾，心肾失交，心火亢盛，热扰神明，神志不宁，因而不寐。
3．心虚胆怯，心神不安 暴受惊骇，情绪紧张，扰乱心神，或心胆素虚，善惊易恐，而致夜不安眠。
4．胃气不和，夜卧不安 饮食不节，肠胃受伤，宿食停滞，酿成痰热，壅遏于中，致胃气不和，扰动心神而卧不得安。
失眠病位在心，但其发病与肝胆、脾胃、肾的功能失调密切相关。
其病理变化，总属阳盛阴衰，阴阳失交，以致心神失养或心神不安所致。
【诊断】
（1）主症：入寐困难或睡而易醒，醒后不寐连续3周以上，甚至彻夜难眠。
（2）伴随症：头痛头晕、心悸健忘、神疲乏力，心神不宁、多梦。
（3）排除妨碍睡眠的其他器质性病变。
【辨证论治】
辨证要点
（1）辨脏腑：主要病位在心，因心神失养或不安，神不守舍所致，与肝、脾、胆、胃、肾相关，如心脾两虚失眠，多表现为难入睡而易早醒，无烦躁，常兼有头晕、心悸、纳差等心脾两虚的症状，胃气不和所致的失眠，多有伤食史，伴脘腹胀满、嗳腐酸臭等症状。
（2）辨虚实：虚证重在心脾肝肾，多属阴血不足，心失所养；实证则多因食滞痰浊，痰热内扰，火盛扰心，胃腑不和所致。
（3）辨轻重：一般轻者少眠，数日则安；重者常彻夜不眠，数月不解，甚或终年不眠，有成狂癫之势。
治疗要点 治疗当以补虚泻实，调整阴阳为原则。虚者补其不足，益气养血，滋补肝肾，辅以安神定志；实者宜泻其有余，消导和中，清火化痰。
（一）心火炽盛
1．临床表现 心烦不寐，躁扰不安，口舌生疮；口干舌燥，溲短黄；舌尖红苔薄黄，脉数有力或细数。
2．治疗原则 清心泻火，安神宁心。
3．代表处方 朱砂安神丸：生地、黄连、当归、炙甘草各10克，朱砂1克。
4．加减应用
（1）心中懊恼者，淡豆豉、竹茹各10克。
（2）便秘溲赤者，加生大黄（后下）、琥珀各10克。
（3）口舌生疮者，加莲子心、竹叶各10克，以加强清心泻火。
（二）肝郁化火
1．临床表现 急躁易怒，不寐多梦、甚至彻夜不眠；头晕头胀，目赤耳鸣，口干而苦不思食；便秘溲赤，舌红苔黄、脉弦数。
2．治疗原则 清肝泻火，镇心安神。
3．代表处方 龙胆泻肝汤：车前子20克，龙胆草、木通、泽泻、栀子、黄芩、生地、当归、柴胡、生甘草各10克。
4．加减应用
（1）胸胁胀闷者，加瓜蒌皮20克，香附、郁金各10克，以理气宽胸。
（2）头痛甚者，加白芷、菊花、夏枯草各10克，以清肝止痛。
（3）便秘溲赤者，可选用当归龙荟丸。
（4）不寐多梦、甚至彻夜不眠，加合欢皮、磁石、生龙骨各20克，以重镇安神。
（三）痰热内扰
1．临床表现 胸闷心烦不寐，泛恶、嗳气；头重目眩、口苦；舌红苔黄腻、脉滑数。
2．治疗原则 清化痰热，和中安神。
3．代表处方 温胆汤：茯苓20克，法半夏、陈皮、竹茹、枳实、生甘草各10克。
4．加减应用
（1）本证型可加黄连、山栀各10克，以清心泻火。
（2）心悸动甚者，加珍珠母20克，朱砂1克，以安心神。
（3）经久不寐、便秘者，可加生大黄10克（后下）、礞石10克。
（4）不寐伴嗳气、腹胀者，用半夏秫米汤以和胃健脾。
（5）不寐伴食积者，用保和丸；若食积化热者，用枳实导滞丸。
（四）阴虚火旺
1．临床表现 心悸不安，心烦不寐，腰酸足软；头晕耳鸣，健忘，遗精，口干津少，五心烦热；舌红少苔，脉细数。
2．治疗原则 滋阴降火，清心安神。
3．代表处方 六味地黄丸合黄连阿胶汤。
4．加减应用
（1）本证型亦可选用天王补心丹。
（2）心烦梦遗者，加肉桂5克（后下），五味子10克。
（3）阴虚甚，五心烦热者，加麦冬、银柴胡、白薇各10克。
（五）心脾两虚
1．临床表现 多梦易醒，心悸健忘，神疲食少，头晕目眩；四肢倦怠，面色少华；舌淡苔薄，脉细无力。
2．治疗原则 补益心脾，养心安神。
3．代表处方 归脾汤：黄芪、茯神各20克，当归、人参、白术、龙眼肉、酸枣仁、远志、炙甘草各10克，木香6克（后下），生姜3片，大枣6枚。
4．加减应用
（1）心脾两虚兼有湿痰者，可选用养心汤。
（2）血虚甚者，加熟地、阿胶（烊）、芍药各10克。
（3）失眠重者，加夜交藤30克，柏子仁20克，五味子、合欢皮各10克。
（4）若脘闷、纳呆者，加法半夏、陈皮、茯苓、厚朴各10克。
（5）若大便溏者，加赤石脂20克，五味子10克。
（六）心胆气虚
1．临床表现 心烦不寐，多梦易醒，胆怯心悸，触事易惊；气短自汗，倦怠乏力；舌淡，脉弦细。
2．治疗原则 益气镇惊，安神定志。
3．代表处方 安神定志丸：茯苓、茯神、龙齿各20克，石菖蒲、人参、远志各10克。
4．加减应用
（1）若血虚阳浮，虚烦不寐者，宜用酸枣仁汤。
（2）心悸甚者，加生龙骨、生牡蛎各20克（先煎）。
（3）血虚肝热，用琥珀多寐丸。
（4）气短自汗者，加黄芪20克，麻黄根、浮小麦各30克。
【其他疗法】
1．中成药疗法 心肾不交者，可用交泰丸；心脾两虚者，可服人参养荣丸；阴虚火旺者，选知柏地黄丸；心胆气虚者选安神补心丸；痰热内拢者，可用礞石滚痰丸。
2．针灸疗法
（1）肝郁化火者，选神门、三阴交、肝俞、太冲等穴，针用泻法。
（2）心胆气虚者，选神门、三阴交、心俞、胆俞、大陵、丘墟等穴，针用补法。
（3）心脾两虚者，选神门、三阴交、心俞、脾俞、厥阴俞等穴，针用补法。
（4）胃气不和者，选神门、三阴交、胃俞、足三里等穴，针用平补平泻法。
（5）肾虚者，选神门、三阴交、心俞、肾俞、太溪等穴，针用补法。
3．饮食疗法
（1）西洋参10克，瘦猪肉60克，隔水炖服，隔日1次，适用于心胆气虚者。
（2）玉竹15克，沙参15克，大枣5枚、乌龟1只（去内脏），隔水炖服，每周1次，适用于阴虚火旺者。
（3）黄精20克，莲子心3克，猪心1个，隔水炖服，每周1次，适用于心肾不交者。
（4）桂圆肉15克，白莲子20克，粳米50克，共煮粥，每日1次温服，适用于心脾两虚者。
（5）生百合100克，白糖适量，文火煎煮，分2次服，隔日1次，适用于心火炽盛者。
【预防调摄】
1．保持心情舒畅，解除忧思焦虑。
2．保证睡眠环境安静，避免过度兴奋刺激。
3．适当参加体育活动，做到劳逸结合。
4．临睡前少思维，避免烟酒浓茶等刺激品，不能单纯依靠药物。（钟洪）