桂枝汤合丹参饮、瓜蒌剂治疗胸闷胸痛(胸痹)医案案例
1.陈某，男，55岁。2009年1月5日初诊：胸痛2周，夜间多发，胸闷气短，汗多，膝软，尿少色深，手足心热，口干，鼻干。舌淡胖苔薄黄，脉右浮左滑尺沉。心电图报告：陈旧性心梗?左心室增大。辨证：心阳不足，痰瘀夹杂为病，桂枝汤合金匮瓜蒌剂、丹参饮出入，处方：
桂枝25g，白芍25g，炙甘草15g，附子30g，薤白10g，丹参30g，檀香10g，砂仁10g，黄柏10g，肉桂10g，牛膝30g，乳香5g，淫羊藿25g，黄芪30g。5剂。服药后，胸痛消失，尿量增加，气短、口干、鼻干减轻，原方续服7剂巩固。按：此症虽见尿少色深，手足心热，口干鼻干，似属热象，其实乃虚阳外越表现。从胸痛夜间多发，舌淡胖，尺脉沉来看，仍属阳虚阴盛之象。
胸痹用金匮瓜蒌剂(瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤三方)宽胸化痰，用丹参饮理气活血，皆为要方，但最重要者乃是桂枝一药。胸痹以心阳不足为主要病机，桂枝当是首选。时俗动则活血化瘀，市售成药亦以活血化瘀多见，实为一大流弊。须知由心阳不足引发胸痹，过用活血药会进一步耗损心气，犯“虛者虚之”之戒。
2.黄某，男，40岁。2007年10月30日初诊：胸闷胸痛半年，尿频便溏，足凉，时觉眩晕。舌淡胖润苔黄腻，脉滑尺沉。辨为心阳不足，水湿偏盛，处方：
桂枝30 g，瓜蒌20 g，枳壳10 g，丹参30 g，檀香10 g，砂仁10 g，附子30 g，茯苓30 g，泽泻15 g，益智仁25 g，补骨脂25 g，肉桂10 g，牡蛎30 g，炙甘草10 g。5剂。
二诊：胸闷、足凉好转，仍时感胸痛胀，出汗，便溏夹血。舌淡紫胖润，脉沉尺旺。上方稍作调整：
桂枝30 g，瓜蒌20 g，枳壳10 g，丹参30 g，檀香10 g，砂仁10 g，茯苓30 g，益智仁25 g，补骨脂25 g，肉桂10 g，牡蛎30 g，郁金20 g，炮姜25 g，白术15 g，附子30 g，炙甘草10 g。7剂。三诊：胸闷痛消失，夜尿1次，足凉依旧，舌淡胖润，脉弦尺沉寸弱。原方再予7剂。后告已愈。
3.张某，女，83岁。2009年6月26日初诊：风心病50年，屡次住院，近期心绞痛天天发作，痛如刀剜，上楼、行走稍多、食后等均诱发加重。双太阳穴时痛，纳呆，呕恶，大便艰，尿时频，眠差，舌、口疮反复发作，有汗，手足时凉，舌淡胖苔黄，脉浮滑寸弱。屡次住院治疗，仅空军医院一家就14次。此心阳不足，夹有痰瘀。
处方：桂枝25 g，炮姜20 g，附子20 g，丹参30 g，檀香10 g，砂仁10 g，薤白15 g，半夏25 g，枳壳10 g，茯神30 g，酸枣仁30 g，桃仁15 g，磁石40 g，山楂25 g，生麦芽30 g，炙甘草10 g。7剂。复诊：心绞痛发作次数减少，二便较前顺畅。原方附子增至30 g，再服7剂。心绞痛未再发作，守方续服，稳定未发。
4.裴某，女，42岁。心绞痛反复发作1年，痛时向左上肢放射，两三天发作一次，常因生气加重。手足不温，二便尚调。宿有颈椎病。舌淡胖润有齿痕，脉滑，寸弱。此属心阳不振，夹有气滞血瘀，治以温振心阳，理气化瘀，以桂枝汤合丹参饮加味：
附子15 g，桂枝20 g，白芍15 g，柴胡15 g，枳实10 g，丹参30 g，檀香10 g，砂仁10 g，茯苓30 g，龙骨30 g，牡蛎30 g，黄芪30 g，葛根30 g，炙甘草10 g，大枣10枚，生姜10片。5剂后，心绞痛未复发作，原方稍作调整再服，疗效巩固。按：此案心绞痛以“常因生气加重”，故用桂枝汤合丹参饮的同时，再加四逆散疏肝理气。
5.刘某，男，49岁。胸部偏左呈剜样疼痛，每次10 min 左右，每周发作两三次，已有四五年。气短，半夜憋醒多次，时有右侧头痛发作，左手发木，晨起咯痰似黄，口时渴，饮热水，尿稍黄，便调。舌淡赤润胖，脉滑，寸弱。此为心肺大气下陷，夹有痰湿血瘀。治以益气升陷，化痰祛瘀，拟升陷汤、丹参饮、瓜蒌剂合方：
附子15g，黄芪40g，知母10g，升麻10g，柴胡15g，桔梗10g，白芍10g，瓜蒌30g，薤白15g，桂枝20g，半夏15g，丹参30g，檀香10g，砂仁10g，川芎20g，红参10g，酸枣仁30g，龙骨30g，牡蛎30g，炙甘草10g，大枣10枚，生姜10片。5剂后，胸痛、气短显减，守方调理20剂，迄未复发。
按：此案气虚夹滞、痰湿、血瘀，错综复杂，所谓“杂合之病，须用杂合之药治之”(清·何梦谣语)，用药已达22味。清·曹仁伯说：“每遇病机丛杂，治此碍彼，他人莫能措手者，必细意研求，或于一方中变化而损益之，或合数方为一方而融贯之。”本案即升陷汤、丹参饮、瓜萎剂“合数方为一方而融贯之”。但要注意多而不乱，前贤所谓“有制之师不在多，无制之师少亦乱”。尽管如此，仍嫌药味偏多。我现在追求一种精练的用药风格，选方以经方为主，全方十几味药，加减不过三五味，精纯不杂，决不随意堆砌药物，即经典火神派的风格。