第十一节 水肿
水肿是指人体组织间隙有过多的液体积聚组织肿胀。水肿可分为全身性与局部性。当液体在体内组织间隙呈弥漫性分布时呈全身性水肿(常为凹陷性)液体积聚在局部组织间隙时呈局部水肿;发生于体腔内称积液,如胸腔积液、腹腔积液、心包积液。一般情况下,水肿这一术语,不包括内脏器官局部的水肿,如脑水肿肺水肿等
发生机制
在正常人体中,血管内液体不断地从毛细血管小动脉端滤出至组织间隙成为组织液,另外,组织液又不断从毛细血管小静脉端回吸收入血管内,两者保持动态平衡,因而组织间隙无过多液体积聚。保持这种平衡的主要因素有:毛细血管内静水压;②血浆胶体渗透压;③组织间隙机械压力(组织压);④组织液胶体渗透压。当维持体液平衡的因素发生障碍出现组织间液的生成大于回吸收时,则可产生水肿。产生水肿的机制如下:
1.毛细血管血流动力学改变
(1)毛细血管内静水压增加。
(2)血浆胶体渗透压降低。
(3)组织液胶体渗透压增高。
(4)组织间隙机械压力降低。
(5)毛细血管通透性增强。
2.钠水潴留购
(1)肾小球滤过功能降低:①肾小球滤膜通透性降低;②球-管平衡失调;③肾小球滤过面积减少;④肾小球有效滤过压下降。
(2)肾小管对钠水的重吸收增加:①肾小球滤过分数增加;②醛固酮分泌增加;③抗利尿激素分泌增加。
3.静脉、淋巴回流障碍多产生局部性水肿。
病因与临床表现
1.全身性水肿
(1)心源性水肿:主要是右心衰竭。发生机制主要是有效循环血量减少肾血流量减少,继发性醛固酮增多引起钠水潴留以及静脉淤血,毛细血管内静水压增高,组织液回吸收减少所致。水肿程度可由于心力衰竭程度而有所不同,轻者出现踝部水肿,严重者甚至全身性水肿。水肿特点是首先出现于身体低垂部位。能起床活动者,最早出现于踝内侧,行走活动后明显,休息后减轻或消失;经常卧床者以腰骶部为明显。颜面一般不出现水肿。水肿为对称性、凹陷性。此外,通常有颈静脉怒张肝肿大、静脉压升高,严重还出现胸水、腹水等右心衰竭的其他表现。
(2)肾源性水肿:可见于各型肾炎和肾病。发生机制主要是由多种因素引起肾排泄钠、水减少,导致钠水潴留,细胞外液增多,引起水肿。钠水潴留是肾源性水肿的基本机。导致肾源性水肿的主要因素有:①肾小球滤过功能降低;②肾小管对钠水重吸收增加;③血浆胶体渗透压降低(蛋白尿所致)。水肿特点是疾病早期晨间起床时有眼睑与颜面水肿,以后很快发展为全身水肿。常有尿常规改变、高血压及肾功能损害的表现。肾源性水肿需与心源性水肿相鉴别,鉴别要点
(3)肝源性水肿:肝硬化是肝源性水肿最常见的原因,主要表现为腹水,也可首先出现踝部水肿,逐渐向上蔓延,而头面部及上肢常无水肿。门脉高压症、低蛋白血症、淋巴液回流障碍、继发醛固酮增多等因素是水肿与腹水形成的主要机制。
(4)营养不良性水肿:由于慢性消耗性疾病长期营养缺乏蛋白丢失性胃肠病、重度烧伤等所致低蛋白血症或维生素B1缺乏症,可产生水肿。其特点是水肿发生前常有体重减轻表现,水肿常从足部开始逐渐蔓延至全身。皮下脂肪减少所致组织松弛组织压降低,则加重了液体的潴留。
(5)功能性水肿:病人无引起水种的器质性疾病,而是在环境体质体位等因素的影响下使体液循环功能发生改变而产生的水肿,称为功能性水肿功能性水肿包括:①高温环境引起的水肿;②肥胖性水肿;③老年性水肿;④旅行者水肿;⑤久坐椅者水肿。
(6)其他:①经前期紧张综合征:育龄妇女在月经来潮前7~14d出现眼睑、下肢水肿,可伴
有乳房胀痛及盆腔沉重感,月经后水肿逐渐消退。其原因可能与内分泌激素改变有关②黏
液性水肿(myxedema):为非凹陷性水肿,常见于甲状腺功能减退症病人,颜面及下肢较明显。
③药物所致水肿:可见于雄激素、雌激素、糖皮质激素、胰岛素、甘草制剂等治疗中,停药后水
肿则消退。④特发性水肿:水肿原因不明,可能与内分泌功能失调有关,绝大多数见于女性,水
肿多发生在身体低垂部位。⑤变态反应性水肿常见致敏原有致病微生物、异种血清、动植物
毒素、某些食物及动物皮毛等。⑥其他:可见于妊娠中毒症、某些结缔组织病和内分泌代谢疾
病等。
2.局部性水肿局部性水肿常见的有:①炎症性水肿:见于蜂窝织炎、疖、痈丹毒、高温及化学灼伤等;②淋巴回流障碍性水肿:见于非特异性淋巴管炎、淋巴结切除后、丝虫病等;③静脉回流障碍性水肿:见于静脉曲张、静脉血栓和血栓性静脉炎、上腔静脉阻塞综合征、下腔静脉阻塞综合征等;④血管神经性水肿;⑤神经源性水肿;⑥局部黏液性水肿
伴随症状
1.肝源性与营养不良性,而同时有颈静怒胀者则为心原型
2.水肿伴蛋白尿重度蛋白尿常为肾源性,轻度蛋白尿也可见于心源性。
3.水肿伴呼吸困难与发绀常提示由于心脏病、上腔静脉阻塞综合征等所致。
4.水肿伴心率缓慢、血压偏低可见于甲状腺功能减退症。
5.水肿与月经周期有明显关系可见于经前期紧张综合征
6.水肿伴消瘦、体重减轻可见于营养不良
问诊要点
1.问诱因、是否对称性、是否凹陷性、水肿的出现时间、与体位变化及活动的关系
2.起病急缓,全身性还是局部性,加重与缓解的方式,开始部位及蔓延情况。
3.水肿与药物、饮食、月经及妊娠的关系。
4.有无心、肾、肝、内分泌及过敏性疾病病史及其相关症状,如心悸、气促、咳嗽、咳痰、咯
血、头痛、头晕、失眠、腹痛、腹胀、食欲、体重及尿量变化等。