【病例分享】降服“任性先生”

任先生是我们诊室的“常客”了。自2009年10月起，他被诊断为“慢性肾功能衰竭，尿毒症期”。从那时候开始，他便走上了规律血液透析之路。之后他出现皮肤瘙痒、乏力等症状，但是他心里也明白，这都是尿毒症惹的祸。

然而，“任姓先生”还是名不折不扣的“任性先生”，药物依从性较差。

2014年7月转入我院继续规律血液透析，3次/周，当时的实验室检查结果：Ca 2.13mmol/L，P 1.96mmol/L，PTH 430pg/ml。给予口服“司维拉姆、骨化三醇胶丸”治疗，但是任先生依从性差，效果不佳。

2015年7月复查时，PTH飙升到2200pg/ml。血磷也相对较高，为2.31mmol/L，给予口服“碳酸司维拉姆 800mg 3次/日，帕立骨化醇注射液 10ug 3次/周”治疗。2015年9月复查：PTH值降至1273pg/ml，血钙依旧正常范围内，P 2.02mmol/L，任先生自觉病情已好转，加上经济原因，于是停用帕立骨化醇注射液，改为口服“司维拉姆、骨化三醇胶丸”治疗。

2015年12月复查：PTH为1263pg/ml，血磷2.32mmol/L，彩超示甲状旁腺增生。建议其行PTX手术治疗，任先生不同意，也未接受其他治疗。

任姓先生在三次任性之后，至2016年1月16日PTH已升至2003pg/ml，经过与其充分的沟通，开始规律服用“盐酸西那卡塞25mg qd，碳酸司维拉姆 800mg tid”治疗。

影像学检查

颈部彩超

2015-12-4：紧邻甲状腺左侧叶下极深方可见一低回声结节，大小2.3×0.8cm，边界清，可见较丰富血流信号；紧邻甲状腺右侧叶中下部深方可见两个低回声结节，大小1.0×0.5cm、1.1×0.6cm，边界清，可见较丰富血流信号。考虑甲状旁腺增生。

心脏彩超

2015-12-11：

1.主动脉增宽，左房扩大。

2.室间隔、右室后壁增宽。

3.左室舒张功能降低，左室收缩功能轻度降低。

4.瓣膜未见明显钙化。

X线检查

腹部侧位片：

腰椎生理曲度存在，椎体骨质结构椎间隙未见异常。肠管内可见少量散在积气。膈面光滑锐利。未见腹主动脉钙化阴影。

实验室检查

治疗方案及用药

2016-1-16  盐酸西那卡塞 25mg 1次/日；碳酸司维拉姆 0.83次/日。

2016-3-24  盐酸西那卡塞 25mg 1次/日；碳酸司维拉姆 0.83次/日；骨化三醇注射液 2ug 3次/周。

2016-5-20  盐酸西那卡塞 25mg 1次/2日；碳酸司维拉姆 0.83次/日；骨化三醇注射液 1ug 3次/周。

2018-10-25  盐酸西那卡塞 25mg 1次/日；碳酸司维拉姆 0.83次/日；骨化三醇注射液 2ug 3次/周。

2018-12-6  盐酸西那卡塞 25mg 1次/2日；碳酸司维拉姆 0.83次/日；骨化三醇注射液 1ug 3次/周。

2019-2-28  盐酸西那卡塞 25mg 1次/日；碳酸司维拉姆 0.83次/日；骨化三醇注射液 1ug 3次/周。

预  后

截至2019年5月9日，彩超显示甲状旁腺增生未明显增大，未出现转移性钙化，患者无明显骨痛等症状。PTH值为212pg/ml，血磷降到1.95mmol/L，血钙处于较为正常的范围内。让任先生饱受折磨的皮肤瘙痒、乏力等症状也大为好转。

纵观整个病例，可以证明对于CKD-MBD患者来说，西那卡塞可以长期有效控制患者的PTH，钙、磷，同时可以改善患者瘙痒，乏力等症状，以显著的疗效降服了“任性先生”的任性不依从。

需要引起注意的是在使用西那卡塞治疗中PTH下降不应立即减量，甚至停药；而是需要巩固半年甚至更长时间再尝试减量，在此期间也要定期检测PTH和血钙的指标。

作者：山西和济肾脏病医院 潘振新主治医师