严重的缓慢性心律失常
严重的缓慢性心律失常
严重缓慢性心律失常多发生于器质性心脏病，会引发血流动力学改变，可表现出气短、疲劳、头晕、胸闷、心绞痛等症状，严重时可出现黑矇、晕厥。为避免进一步威胁患者生命的情况发生，常常安装心脏起搏器。
心电图记录到下列改变需要进行危急值报警。
一、严重的心动过缓
心动过缓是指心室率低于60 bpm，严重的心动过缓一般是指心室率低于45 bpm，需要危急报警的界值是心室率低至35 bpm及以下。
窦性心律出现窦性心动过缓很常见，迷走神经张力增高所致者，心率多在45～60 bpm，由于血流动力学改变不大，一般无症状。
严重的心动过缓心电图表现为显著窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、房室阻滞、三分支阻滞、过缓的房颤等，多伴随过缓的交界性逸搏心律或者室性逸搏心律。
门诊或者新入院时患者常规心电图记录下严重心动过缓≤35 bpm或者三度房室阻滞伴平均心室率≤35 bpm很少见，更多见于抢救过程中患者记录的心电图。
二、长RR间期
常规心电图长RR间期≥3.0s比较少见，而长RR间期≥5.0s罕见。
大于3s的长RR间期心电图表现为窦性停搏、高度窦房阻滞、室上速终止后、二度以上房室传导阻滞及心室停搏，以及过缓的窦性心律、过缓的房颤。
小于3s的长RR间期血流动力学改变不大，可无症状大于3s的长RR间期患者，一旦出现晕眩、黑矇或短暂意识障碍，提示有血液动力学障碍，即是危急值报警界值。
即使患者没有明显症状，夜间长RR间期大于5s，发生不良预后风险极大增加。
临床病因及机理
严重缓慢性心律失常一般发生在有器质性心脏病患者中，临床多见于50岁以上人群男性多于女性（图1～图5）。
图1 显著窦性心动过缓（男，27岁，运动健将，心率31 bpm）
图2 显著心动过缓伴二度房室传导阻滞2:1下传（女，56岁，心肌病）
图3 三度房室传导阻滞伴过缓的交界性逸搏心律（女，11岁，先心病 窦性心律 心室率30 bpm）
图4 三度房室传导阻滞伴室性逸搏心律（女，86岁，冠心病，糖尿病，窦性心律，心率75 bpm，心室率30 bpm）
图5 窦性停搏伴双源室性逸搏心律（男，77岁，重症肺炎，长RR间期3.0s）
病因包括多见的慢性病导致广泛心肌瘢痕形成，如冠状动脉硬化、扩张型心肌病和高血压病等；少见的特发性心脏纤维支架硬化症（Lev病）和传导系统的纤维性变（Lenegre病）导致慢性进行性加重的束支及分支阻滞；罕见的与房室结、希氏束及束支发育不全或存在缺陷有关的先天性心脏病并存先天性三度房室传导阻滞。
临床出现急性心肌梗死、药物、心脏外科手术、心导管检查和导管消融等损伤，可致急性获得性三度房室传导阻滞，常是暂时性的。此外，也见于窦房结变时功能不良的患者，发生运动性晕厥。
症状出现与血流动力学变化有关，这取决于心室率减慢的程度、心肌的病变状况及功能状态。生理情况下，窦性心动过缓一般不低于40 bpm。
极少的情况，如训练有素的运动员窦性心动过缓可以低至35 bpm。当运动、激动等生理情况下血供需求增加时，机体反馈调节增加心率和心室肌收缩力，以增加每搏输出量，提高每分钟心排血量，满足机体需要。
如果严重心动过缓，心率增加不了，心肌的病变致心室肌收缩力不升反降，心脏每搏输出量不能再增加，使得每分钟心排血量增加不足，冠状动脉、脑动脉及肾动脉的血流量相对或绝对供应不足，则临床出现气短、疲劳、头晕、胸闷、心绞痛等症状，严重时可出现黑矇晕厥，阿-斯综合征，并发于急性广泛前壁心肌梗死或急性重症心肌炎者，可出现心力衰竭或休克。
临床处理
心电图发现显著心动过缓、三度房室传导阻滞致心室率≤35 bpm或者长RR间期要密切结合临床，查明病因。
➤ 如果是青年人由于强烈的迷走神经反射所致一过性的，如咽部受刺激、按压颈动脉窦或眼球等，预后良好；
➤ 如果是应用洋地黄、硫酸奎尼丁等药物者发生急性或可逆性的房室传导阻滞，需要提醒停药；
➤ 如果是风湿热、急性感染、电解质紊乱等所致暂时性的心电改变，当病因消退，传导阻滞可自行恢复；
➤ 持续的显著心动过缓、频发的三度房室传导阻滞、频发长RR间期是一种严重的、可能进一步威胁生命的情况，必须给予治疗；
➤ 突发的获得性三度房室传导阻滞者，伴有过缓的房室交界区逸搏心律或过缓的室性逸搏心律，提示逸搏心律的自律性低，心率不能维持在适当水平，有发展为心室停搏的可能，可导致死亡，需要安置人工心脏起搏器。
依据我国《心律失常紧急处理专家共识》，心电图记录到长RR间期≥3.0s者是植入起搏器的指证；《植入性心脏起搏器治疗：目前认识和建议》提出：长RR间期≥5.0s清醒状态无症状的房颤患者，如果有1次或者更多至少5s的长RR间期，是植入起搏器的I类指证。
要积极改善炎症、缺血、损伤、坏死、退行性变等各种损伤因素，防范易患因素，心电图检查发现危急值要及早报警，严格控制风险。
作者：王红宇 山西医科大学第二医院
来源：临床心电学杂志